楊立文

在臨床腎病綜合征常見病理類型中，特發(fā)性膜性腎病所占比例較大，該疾病臨床發(fā)病率和病死率均較高，若治療不當，易威脅患者生命健康，對其預(yù)后造成嚴重影響。目前臨床對于該疾病的治療以糖皮質(zhì)激素為主，但多數(shù)患者預(yù)后較差[1-2]。特發(fā)性膜性腎病于原發(fā)性膜性腎病后發(fā)現(xiàn)，一般需進行抗磷脂酶A2受體(PLA2R)抗體檢測，并通過腎穿刺活檢確診。特發(fā)性膜性腎病常繼發(fā)于其他免疫性疾病，一般以中老年人常見，男性發(fā)病率高于女性?；颊呋疾『笠壮霈F(xiàn)各項臨床表現(xiàn)如低蛋白血癥、水腫、大量蛋白尿、脂代謝紊亂等，經(jīng)化驗指標顯示白蛋白水平<30 g/L，且三酰甘油、膽固醇和血脂水平均出現(xiàn)升高，尿蛋白定量>3.5 g/L，且部分患者通常合并血尿，呈現(xiàn)鏡下血尿，因此對于該疾病的治療一般以免疫制劑或激素藥物治療為主?，F(xiàn)觀察環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療特發(fā)性膜性腎病患者的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年2月-2019年2月惠州市中心人民醫(yī)院收治的特發(fā)性膜性腎病患者50例，根據(jù)其入院先后順序隨機分為觀察組和對照組，每組25例。觀察組男14例，女11例，年齡35～66(50.51±1.32)歲；對照組男15例，女10例，年齡36～66(51.22±1.64)歲。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署研究知情同意書。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)經(jīng)腎活檢確診為特發(fā)性膜性腎病患者；(2)血清白蛋白<30 g/L、尿蛋白定量>3.5 g/d；(3)血肌酐水平<175.4 μmol/L。

排除標準：(1)伴有明確繼發(fā)因素所致的膜性病變患者；(2)伴有銀屑病、肝炎病毒感染、系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者；(3)近期使用苯妥英鈉、卡托普利治療者。

1.3 治療方法 對照組實施單一糖皮質(zhì)激素治療即給予醋酸潑尼松片(佛山手心制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H44021207)30～70 mg晨起口服，每天1次，連續(xù)治療12周后逐漸減量，直至劑量為15 mg/d，連續(xù)治療9個月為1個療程。對于存在糖耐量異常、糖尿病和結(jié)核病患者應(yīng)將藥物劑量減半。

觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用環(huán)磷酰胺注射液(上海復(fù)旦復(fù)華藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20031265)1.0 g，每月1次，連續(xù)使用6～9個月。

1.4 觀察指標 比較2組治療效果，治療前后生化指標(包括血肌酐、血清白蛋白、24 h尿蛋白定量)水平變化，不良反應(yīng)[嘔吐、血肌酐升高、血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高]發(fā)生情況。

1.5 療效判定標準[3]完全緩解：治療后，患者臨床癥狀體征完全消失，且24 h尿蛋白定量減少>40%、血清白蛋白水平>35 g/L、尿蛋白定量<0.4 g/d；部分緩解：治療后，患者24 h尿蛋白定量減少≤40%，且腎功能恢復(fù)穩(wěn)定狀態(tài)；無效：未達到上述標準?？傆行?(完全緩解+部分緩解)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較 觀察組治療總有效率為96.00%，高于對照組的72.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.357，P=0.020)。見表1。

表1 2組患者治療效果比較 [例(%)]

2.2 生化指標比較 治療前，2組血肌酐、血清白蛋白、24 h尿蛋白定量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組血肌酐、血清白蛋白均較治療前升高，24 h尿蛋白定量較治療前降低，且觀察組升高或降低幅度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2患者治療前后生化指標比較

2.3 不良反應(yīng)比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.00%，低于對照組的32.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.640，P=0.001)。見表3。

表3 2組患者不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討 論

特發(fā)性膜性腎病近年來發(fā)病率不斷增加，是由于多種因素而導(dǎo)致的膜性腎病，嚴重影響人體腎小球基底膜濾過功能，從而使人體大分子物質(zhì)濾過作用也受到影響，導(dǎo)致白蛋白大量滲出，且隨著人體疾病不斷發(fā)展，導(dǎo)致人體對蛋白濾過作用顯著降低，引起非選擇性蛋白尿，使血清白蛋白水平呈顯著降低趨勢，其臨床表現(xiàn)主要為腎病綜合征，而在人體病變晚期，常累及腎小管和人體腎間質(zhì)，最終導(dǎo)致人體發(fā)生腎功能衰竭情況[3-5]?；颊咭坏┏霈F(xiàn)腎功能衰竭、大量蛋白尿時，若給予其常規(guī)降蛋白尿藥物，無法達到顯著療效，因此尋求一種毒性低、效果好的治療方案是臨床研究重點[6-7]。

目前臨床研究認為，針對特發(fā)性膜性腎病應(yīng)實施針對性處理，若患者尿蛋白定量未達到相關(guān)標準，應(yīng)對患者實施對癥治療；患者尿蛋白定量在相關(guān)標準內(nèi)，且有腎功能受損情況，應(yīng)實施免疫治療[8]。潑尼松是糖皮質(zhì)激素藥物，臨床應(yīng)用十分常見，其抗過敏、抗炎作用顯著，且可有效抑制人體結(jié)締組織增生，使毛細血管和細胞膜通透性降低，可抑制組胺產(chǎn)生，同時該藥物還可促進人體蛋白質(zhì)分解，降低機體對葡萄糖的利用率，使胃液分泌不斷增加，提高患者食欲[9-10]。臨床治療過程中，多數(shù)患者對糖皮質(zhì)激素敏感度低，雖然患者采用大劑量潑尼松進行治療，但其尿蛋白情況仍無法控制，部分患者還存在腎功能損傷，從而導(dǎo)致腎功能不全發(fā)生。醫(yī)學(xué)研究顯示，環(huán)磷酰胺是雙功能烷化劑與細胞周期非特異性藥物，其可對RNA和DNA產(chǎn)生干擾作用，特別是對于DNA作用更為明顯；加之環(huán)磷酰胺存在明顯免疫抑制作用，故多用于腎病治療。2種藥物聯(lián)合治療在多個方面具有優(yōu)勢，且可改善患者生化指標，提高治療有效性及安全性[11-12]。環(huán)磷酰胺屬于免疫抑制劑，可通過多種途徑如抑制細胞DNA合成、干擾細胞增殖等抑制抗體形成。上述途徑均具有強免疫抑制作用。腎臟疾病患者使用該藥物一般總劑量在6～8 g，若不斷增加使用劑量，易產(chǎn)生骨髓抑制不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)血小板減少、白細胞降低等，同時還可引起較多新的不良反應(yīng)如肝臟損害所致胃腸道反應(yīng)，引起性腺抑制，尤其是男性還可引起出血性膀胱炎等[13]?；颊哂盟庍^程中，應(yīng)注意監(jiān)測肝腎功能、血常規(guī)等，如大劑量沖擊治療，還應(yīng)多飲水或多輸液，減少出血性膀胱炎發(fā)生。糖皮質(zhì)激素又稱為腎上腺皮質(zhì)激素，是由腎上腺皮質(zhì)分泌的一類甾體激素，也可由化學(xué)方法人工合成，可用于一般抗生素或消炎藥物所不及的病癥如重癥急性呼吸綜合征(SARS)、敗血癥等，具有調(diào)節(jié)糖、脂肪、蛋白質(zhì)生物合成和代謝的作用，還具有抗炎作用[14]。上述2種藥物聯(lián)合應(yīng)用可顯著改善患者生化指標，提高治療有效性和安全性。

孫秀玲等[15]關(guān)于“環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療特發(fā)性膜性腎病的療效及其預(yù)后評估”的研究中觀察組總有效率高于對照組，與本研究中觀察組治療總有效率96.00%，高于對照組的72.00%的結(jié)果相一致，提示環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療特發(fā)性膜性腎病的臨床療效顯著。時祥音學(xué)者[16]關(guān)于“環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療特發(fā)性膜性腎病的療效及其預(yù)后評估”的研究中，觀察組治療后特發(fā)性膜性腎病患者血肌酐、24 h尿蛋白定量均低于對照組；血清白蛋白高于對照組的結(jié)果與本研究結(jié)果中觀察組治療后特發(fā)性膜性腎病患者血肌酐為(71.22±1.02)μmol/L、24 h尿蛋白定量為(2.01±0.03)g/24 h，亦低于對照組，而血清白蛋白為(36.65±1.98)g/L高于對照組(P<0.05)的結(jié)果相一致，提示環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療在改善患者生化指標水平方面作用明顯。

綜上所述，環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療特發(fā)性膜性腎病療效顯著，且安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。