劉俊松，毛恒益，陳曉敏，韋國芳，李倩，鄧波

我國急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）發(fā)病率呈快速上升之勢(shì)，病死率仍未得到有效控制[1]。溶栓和直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是早期再灌注的主要策略，可以降低STEMI患者病死率[2-3]。貴州省晴隆縣作為西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)，因山高路遠(yuǎn)，地域分散，交通運(yùn)輸不便，基層醫(yī)院服務(wù)能力差，急診PCI推廣難度大。本研究總結(jié)貴州省晴隆縣人民醫(yī)院胸痛中心建設(shè)后經(jīng)冠脈造影證實(shí)的STEMI患者相關(guān)資料，旨在探討晴隆地區(qū)STEMI 患者的臨床和冠脈病變特點(diǎn)及急診PCI對(duì)預(yù)后的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年8 月至2020 年12 月首診貴州省晴隆縣人民醫(yī)院急診科或首診本縣基層醫(yī)院后轉(zhuǎn)至本院的STEMI 患者33 例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合STEMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)，并在有急診PCI 指征或靜脈溶栓指征后2 ～24 h 行冠脈造影檢查；（2）持續(xù)胸痛＞30 min，含服硝酸甘油片不緩解；（3）胸痛發(fā)病在12 h 內(nèi)或12 ～24 h仍有胸痛到醫(yī)院就診；（4）心電圖顯示至少兩個(gè)或以上相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高超過0.2 mV或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過0.1 mV；（5）冠狀動(dòng)脈造影顯示梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）呈完全閉塞或次全閉塞。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性非ST 段抬高型心肌梗死者；（2）由于患者及家屬拒絕治療或簽字，導(dǎo)致再灌注延遲者；（3）發(fā)病超過24h且無胸痛或血液動(dòng)力學(xué)紊亂者；（4）由于病情不穩(wěn)定，導(dǎo)致再灌注延遲者；（5）關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)無法追溯或記錄不全，無法確定準(zhǔn)確的再灌注時(shí)間者；（6）嚴(yán)重肝腎功能不全，合并惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、感染疾病及傳染性疾病者。

1.2 觀察指標(biāo)（1）發(fā)病癥狀：包括入院時(shí)血壓、心率、經(jīng)皮氧分壓及心功能Killip 分級(jí)等。（2）危險(xiǎn)因素：包括高血壓、糖尿病、肥胖（體質(zhì)量指數(shù)≥28 kg/m2）或超重（25kg/m2≤體質(zhì)量指數(shù)＜28kg/m2）、血脂異常[4]、吸煙和冠心病家族史等。既往無糖尿病患者在行糖耐量試驗(yàn)時(shí)已明確是否存在糖尿病或糖耐量異常。（3）血脂水平：包括總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）等。（4）心電圖檢查：采用18 導(dǎo)聯(lián)心電圖以明確心肌梗死部位。（5）心臟超聲檢查：住院期間內(nèi)使用GE Vivid Ⅶ（美國）超聲心動(dòng)圖進(jìn)行檢查，記錄左心舒張未期內(nèi)徑（LVEDd）和左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF），以上參數(shù)的測(cè)量方法依據(jù)美同超聲協(xié)會(huì)制定指南。LVEF＜35%為重度左心收縮功能不全。

1.3 冠狀動(dòng)脈病變程度判定 于發(fā)病12 h 內(nèi)或雖發(fā)病12 ～24 h 但仍有持續(xù)性胸痛的患者行急診冠狀動(dòng)脈造影（CAG）檢查。冠脈造影由心內(nèi)科經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師按Judkins 法行進(jìn)行，冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)主要?jiǎng)用}為左主干、左冠狀動(dòng)脈前降支、回旋支和右冠狀動(dòng)脈。主要分支如對(duì)角支、頓緣支、銳緣支等病變歸屬于所屬的主支統(tǒng)計(jì)。以正常的冠狀動(dòng)脈管腔直徑為100%計(jì)算，若狹窄≥50%為陽性。按病變累及主要冠狀動(dòng)脈的支數(shù)分為單支病變組、雙支病變組和多支病變組（3支或以上病變），左主干病變按雙支計(jì)數(shù)。IRA 的判斷需滿足以下條件中的至少一條：（1）見血栓影；（2）見斑塊脫落后形成的潰瘍影；（3）如不符合以上條件，則完全閉塞為IRA，若血管再通，則IRA 為狹窄最重血管。冠脈介入手術(shù)由高年資的心血管介入醫(yī)師完成，罪犯血管置入的支架均為藥物涂層支架，一枚藥物球囊計(jì)為一枚藥物涂層支架。

1.4 隨訪 患者通過門診或電話隨訪3個(gè)月。內(nèi)容包括：（1）隨訪期間有心絞痛及心功能不全癥狀發(fā)作；（2）因心絞痛、心功能不全癥狀加重住院；（3）大出血（包括腦出血及嚴(yán)重的消化道出血）；（4）再發(fā)冠脈血栓事件；（5）心源性死亡。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 男20 例，發(fā)病年齡為（60.8±10.4）歲，13 例女性年齡為（72.6±7.1）歲。體質(zhì)量指數(shù)（22.31±2.42）kg/m2，入院時(shí)收縮壓（135.0±28.85）mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），舒張壓（84.39±23.33）mmHg，心率（71.15±18.49）次/min；急性前壁心肌梗死患者20 例，急性下壁心肌梗死13 例。所有患者均否認(rèn)既往吸毒史及口服避孕藥史。

2.2 危險(xiǎn)因素 存在血脂代謝異常13例，有吸煙史20 例（男19 例，女1 例），糖尿病4 例，肥胖1 例，超重2 例，高血壓18例，有冠心病家族史2 例。存在3 ～5 個(gè)危險(xiǎn)因素7 例，l ～2 個(gè)危險(xiǎn)因素21 例，無危險(xiǎn)因素5 例。TG（1.91±1.55）mmol/L，TC（4.63±1.08）mmol/L，LDL-C（2.44±0.91）mmol/L，HDL-C（2.44±0.33）mmol/L。心臟超聲檢查LVEF（55.85±11.68）%，LVEDd（44.70±5.73）mm，其中3 例為重度左心室收縮功能障礙（LVEF ＜35%）。

2.3 CAG結(jié)果 單支病變9 例，雙支病變13 例，多支病變11 例。前降支為罪犯血管的最多，為19 例，回旋支1 例，右冠脈12 例，左主干者1 例。平均置入支架數(shù)為（1.36±0.78）枚，其中男性平均置入（1.35±0.93）枚，女性平均置入（1.38±0.51）枚。非罪犯血管需再次冠脈介入手術(shù)患者19 例。

2.4 隨訪 2例患者住院期間死亡，其余患者出院后均成功隨訪3 個(gè)月。其中3例患者出院后仍有心絞痛癥狀，調(diào)整藥物后癥狀消失；4 例患者因心功能不全再次入院治療，好轉(zhuǎn)后出院；3 例患者出現(xiàn)上消化道出血，經(jīng)住院治療后好轉(zhuǎn)，均停用阿司匹林片，改為氯吡格雷片單聯(lián)抗血小板治療；2例患者出院后因病情惡化死亡。

3 討論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是多因素作用的結(jié)果。Liu 等[5]認(rèn)為女性患者的STEMI 發(fā)病年齡總體上要高于男性，且合并有更多的并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)晴隆地區(qū)STEMI 的發(fā)病男性患者年齡明顯低于女性患者。分析本地區(qū)患者的危險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn)男性的吸煙比例高于女性，且吸煙導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)與年齡相關(guān)。青年男性吸煙者患STEMI 的風(fēng)險(xiǎn)是不吸煙者的7 倍，在中年男性中為5 倍，老年男性中為4 倍，老年女性中為5 倍[6]。本地區(qū)STEMI 患者的犯罪血管前降支最多，右冠其次，回旋支最少，這與部分回旋支急性閉塞者表現(xiàn)為NSTEMI 有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)40%～50%的STEMI 患者合并雙支或多支病變，相對(duì)于單支病變，雙支或多支病變的患者預(yù)后更差[7]，而該地區(qū)STEMI患者雙支或多支冠脈病變的發(fā)病率高，約占72%，女性患者雙支或多支病變的比例高于男性，這與該地區(qū)女性患者的發(fā)病年齡高于男性患者有關(guān)。Atti等[8]觀察到同時(shí)對(duì)多支病變血管進(jìn)行再灌注治療的STEMI 患者心肌梗死再發(fā)生率低于僅處理罪犯血管治療者，但對(duì)全因死亡率無明顯影響。Patel 等[9]認(rèn)為非罪犯血管的再灌注治療有利于改善患者預(yù)后，但其治療時(shí)機(jī)的選擇仍有爭(zhēng)議。目前常規(guī)做法是在不影響生命體征的情況下急診僅處理罪犯血管，而在近期對(duì)非罪犯血管行再灌注治療。本研究1 例左主干閉塞患者院內(nèi)死亡，還有1 例患者院內(nèi)死亡，2 例患者隨訪期間死亡，死亡者均為70 歲以上老年人，且合并多支病變。Park 等[10]研究發(fā)現(xiàn)STEMI 早期病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素包括60 歲以上的老年患者、女性、心功能衰竭及腎功能衰竭等。另有研究認(rèn)為對(duì)于年輕的STEMI患者而言，女性病死率要高于男性，但這種趨勢(shì)在60 歲以后會(huì)逐漸縮小[11]。