許 立 ，向燦燦 ，陳建鋼 *

（1.武漢大學(xué)中南醫(yī)院，湖北 武漢 430071；2.協(xié)和東西湖醫(yī)院/武漢市東西湖區(qū)人民醫(yī)院，湖北 武漢 430040）

近年來全球重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件頻繁出現(xiàn)，不僅給廣大群眾身心健康帶來極大危害，也嚴(yán)重沖擊了現(xiàn)有醫(yī)療秩序，甚至直接威脅到醫(yī)務(wù)人員的生命安全。在重大疫情面前，口腔醫(yī)師也難獨(dú)善其身，尤其是新冠肺炎疫情的突發(fā)，更是對(duì)口腔常規(guī)治療工作帶來嚴(yán)重影響，如何在防控傳染病重大疫情的同時(shí)，安全有序地開展口腔診療服務(wù)，是廣大口腔醫(yī)務(wù)工作者面臨的一項(xiàng)新挑戰(zhàn)。我國(guó)著名傳染病專家桂希恩教授指出，人類的發(fā)展史就是與傳染病共生共存的歷史。幾千年來真正被人類消滅的傳染病只有一種——天花，艾滋病、SARS等新發(fā)傳染病不斷出現(xiàn)，新冠肺炎也屬其中一種。即使我們成功地將它控制，將來肯定還會(huì)有新的甚至更嚴(yán)重的傳染病發(fā)生，所以人類與傳染病的斗爭(zhēng)永遠(yuǎn)不會(huì)停止。因此，醫(yī)務(wù)工作者不應(yīng)該害怕疾病，而應(yīng)該抱有與疾病終身斗爭(zhēng)的思想準(zhǔn)備，同時(shí)也要做到必要的消毒隔離專業(yè)防護(hù)措施[1]。

1 重大傳染病疫情對(duì)口腔醫(yī)師的挑戰(zhàn)及危害

重大傳染病疫情的發(fā)生不僅嚴(yán)重危害人民群眾的生命安全，也會(huì)嚴(yán)重影響國(guó)家社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。眾所周知，艾滋病被稱為危害人類健康的“世界瘟疫”，近20年來，我國(guó)艾滋病一直處于快速增長(zhǎng)期，早年間我國(guó)中原地區(qū)由于非法獻(xiàn)血活動(dòng)，造成個(gè)別村莊艾滋病感染率高達(dá)61.9%。目前艾滋病早期診斷仍較困難，尤其是有長(zhǎng)達(dá)8～10年的潛伏期，許多感染者早期并無全身癥狀，但作為隱性傳染源，會(huì)源源不斷地向外傳播病毒。臨床研究發(fā)現(xiàn)，90%以上的艾滋病感染者在病程的不同時(shí)期，雖無發(fā)熱、腹瀉、消瘦等感染癥狀，但都會(huì)出現(xiàn)不同類型的口腔病變。最為常見的就是口腔白色念珠菌感染，它多發(fā)于艾滋病確診之前，也先見于咽部和消化道的念珠菌病，且病程輕重與T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)無關(guān)。個(gè)別艾滋病感染者因?yàn)榭谇话Y狀而首診于口腔科，如果接診醫(yī)師沒有相關(guān)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，可能會(huì)造成臨床漏診，從而引起疫情擴(kuò)散。同時(shí)，口腔醫(yī)師、技師由于消毒無菌觀念不強(qiáng)而造成職業(yè)暴露的情況也時(shí)有發(fā)生。尤其是20年前口腔器械消毒主要為藥物浸泡法，難以達(dá)到徹底消毒滅菌，從而使拔牙器械、牙鉆、潔牙器成為醫(yī)源性感染的工具，患者和口腔醫(yī)務(wù)人員深受其害。除此之外，乙肝、丙肝等病毒性傳染病通過口腔治療途徑引起的醫(yī)患感染高發(fā)，已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道，可見口腔醫(yī)師面臨著極大的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。

新冠肺炎疫情對(duì)口腔醫(yī)師的沖擊主要表現(xiàn)在氣溶膠危害，它不僅直接威脅口腔醫(yī)師身體健康，還對(duì)院感防控也提出了更高的要求。因此，在疫情之初，由于缺少專業(yè)防護(hù)準(zhǔn)備，武漢市所有口腔?？漆t(yī)院和口腔科停止了日常業(yè)務(wù)?？谇辉\療具有其特殊性：醫(yī)護(hù)人員與患者需要面對(duì)面近距離接觸，患者咳嗽、打噴嚏可引起呼吸道飛沫傳播；口腔操作如開髓、磨牙、超聲潔牙時(shí)，患者的唾液、血液向四周飛濺，若無有效防護(hù)，這些物質(zhì)可直接噴濺污染醫(yī)務(wù)人員眼結(jié)膜而造成感染；更為危險(xiǎn)的是霧化的分泌物、唾液、血液形成直徑較小的氣溶膠懸浮于空氣中，吸入后造成醫(yī)護(hù)人員與患者交叉感染。在武漢抗疫后期，雖然確診病例極少，但大量的無癥狀感染者出現(xiàn)，使口腔診療服務(wù)工作仍然處于高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)[4]。

2 加強(qiáng)口腔院感防控的對(duì)策

與疾病作斗爭(zhēng)是每一個(gè)醫(yī)務(wù)工作者的天職，當(dāng)然，醫(yī)生是人不是神，對(duì)待傳染病疫情也有一個(gè)從恐慌、彷徨、無助到適應(yīng)、勇敢和自信的過程。在口腔診療過程中，難免存在對(duì)傳染病患者的歧視和拒收現(xiàn)象。新冠肺炎疫情是一次百年難遇的重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，給人們的心理、生活、工作、健康帶來了前所未有的沖擊。在這種嚴(yán)峻的形勢(shì)下，口腔醫(yī)師如何做到在做好自身防護(hù)的情況下，開展必要的臨床治療工作，既往無現(xiàn)成經(jīng)驗(yàn)可供借鑒，經(jīng)歷了這次新冠肺炎疫情，結(jié)合早年艾滋病口腔診療體會(huì)，筆者本著預(yù)防為主的原則，提出以下措施。

（1）密切關(guān)注疫情變化，及時(shí)了解各項(xiàng)政府防疫措施、法規(guī)條例，結(jié)合自身專業(yè)特點(diǎn)，快速出臺(tái)本專業(yè)疫情期間工作指南、手冊(cè)、方案等指導(dǎo)性文件。在口腔醫(yī)學(xué)會(huì)和口腔疾控中心指導(dǎo)下，統(tǒng)一行業(yè)規(guī)范，制訂專門防疫措施，既保證患者的口腔治療權(quán)益，又保障醫(yī)護(hù)人員安全。如在疫情初期，口腔醫(yī)學(xué)會(huì)即出臺(tái)了《新型冠狀病毒肺炎疫情防控階段口腔急診診療的專家建議》，對(duì)接診醫(yī)師的防護(hù)級(jí)別提升至二級(jí)，以后根據(jù)具體口腔疾病特點(diǎn)，陸續(xù)出臺(tái)了《口腔診療中新型冠狀病毒感染的防控（專家筆談）》《新型冠狀病毒肺炎疫情期間口腔潰瘍等黏膜病的防治及護(hù)理專家建議》等臨床指南。武漢市各大醫(yī)院口腔科也相應(yīng)出臺(tái)了各自口腔科患者就診須知及流程，且防護(hù)措施根據(jù)疫情變化隨時(shí)調(diào)整。在復(fù)工階段，湖北省口腔質(zhì)控中心又印發(fā)了《湖北省口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)有序恢復(fù)醫(yī)療服務(wù)工作指引的通知》，將口腔醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)級(jí)別降為一級(jí)，做到防護(hù)治療兩不誤。

（2）提升口腔醫(yī)師職業(yè)素質(zhì)，加強(qiáng)多學(xué)科知識(shí)學(xué)習(xí)，提升對(duì)重大傳染病疫情的防控意識(shí)和處置能力。武漢市新冠肺炎疫情爆發(fā)初期，新冠病毒感染確診及疑似患者大量涌入醫(yī)院，造成部分醫(yī)院人滿為患，患者“一床難求”，甚至不少醫(yī)護(hù)人員不幸“中招”，造成大量“非戰(zhàn)斗”減員。在此次疫情中，我院以3家方艙醫(yī)院、一家定點(diǎn)醫(yī)院（雷神山醫(yī)院）模式開放床位5 400張，收治大量新冠確診病例。我科多名口腔醫(yī)師也臨危受命，沖上抗疫一線，他們支援發(fā)熱門診，參加隔離病房值班，開始了一項(xiàng)新的“多點(diǎn)”執(zhí)業(yè)工作。面對(duì)這一全新的診療環(huán)境和危急場(chǎng)面，不僅要求口腔醫(yī)師有大無畏的革命精神，更需要扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)和技能。此次新冠肺炎疫情復(fù)雜，其治療方案已更新至第七版，涉及多學(xué)科、多領(lǐng)域的聯(lián)合“作戰(zhàn)”，它既有重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸科、感染科、急診科的臨床經(jīng)驗(yàn)，也涉及流行病學(xué)、病理生理學(xué)、護(hù)理、院感及心理學(xué)方面的知識(shí)，其相關(guān)工作亦有賴于法律、公安等部門協(xié)助。因此，對(duì)參與新冠肺炎定點(diǎn)醫(yī)院、方艙醫(yī)院、隔離點(diǎn)醫(yī)務(wù)室一線工作的口腔工作人員無疑是一項(xiàng)新挑戰(zhàn)。由此提示，在未來口腔醫(yī)師和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，應(yīng)加強(qiáng)全科醫(yī)師技能培訓(xùn)，強(qiáng)化重大傳染病疫情防控意識(shí)和能力[5]。

（3）加強(qiáng)心理建設(shè)，消除負(fù)面情緒，以積極飽滿的工作熱情投身抗疫戰(zhàn)斗。2020年1月23日武漢封城、交通停運(yùn)、小區(qū)封閉、超市停業(yè)，無疑對(duì)民眾及醫(yī)務(wù)人員帶來了極大的心理恐慌和壓力。為緩解醫(yī)務(wù)人員緊張情緒和工作壓力，國(guó)家衛(wèi)健委有關(guān)專家及時(shí)編寫了《心理健康手冊(cè)》，這一舉措無疑為臨床醫(yī)護(hù)人員打贏這場(chǎng)疫情阻擊戰(zhàn)提供了強(qiáng)有力的心理支持。前線醫(yī)護(hù)人員在拯救危重癥患者時(shí)，既有較強(qiáng)的工作壓力，又面臨被感染的風(fēng)險(xiǎn)，這種雙重煎熬可使醫(yī)務(wù)人員精神崩潰，從而影響工作質(zhì)量和效率。因此，各級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)一線醫(yī)務(wù)人員的心理疏導(dǎo)，切實(shí)解決他們?cè)诜酪?、生活等方面的困難，表揚(yáng)抗疫英雄、先進(jìn)事跡，落實(shí)輪休制，避免長(zhǎng)時(shí)間疲勞工作。

（4）發(fā)揮遠(yuǎn)程醫(yī)療和互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)作用，解決隔離期間群眾“就醫(yī)難”問題。武漢封城期間，為避免人員聚集及防止醫(yī)源性感染，醫(yī)院停止日常診療服務(wù)，其后不少醫(yī)院按防疫指揮部要求，被征用為專門收治新冠肺炎患者的定點(diǎn)醫(yī)院，使群眾就醫(yī)更加困難。就口腔患者而言，除口腔頜面部急性炎癥、急性牙髓炎等急診外，所有口腔治療全部處于停止?fàn)顟B(tài)。如同這個(gè)城市的生活物質(zhì)供應(yīng)由線下轉(zhuǎn)為線上一樣，口腔醫(yī)療網(wǎng)上咨詢系統(tǒng)、遠(yuǎn)程會(huì)診、在線咨詢導(dǎo)醫(yī)等線上業(yè)務(wù)應(yīng)運(yùn)而生，且快速發(fā)展，為緩解患者情緒、指導(dǎo)患者在家正確用藥起到了良好作用。許多口腔醫(yī)師積極充當(dāng)志愿者，一改既往“坐堂行醫(yī)”方式，轉(zhuǎn)而面向電腦開啟“空中”治療模式。這種遠(yuǎn)距離、非接觸式新型醫(yī)療服務(wù)手段不失為疫情期間的一大口腔門診治療特色，值得進(jìn)一步推廣完善。

（5）做好口腔院感防控，尤其重視氣溶膠危害，保障醫(yī)患治療安全。我國(guó)艾滋病疫情發(fā)生以來，口腔院感工作一直受到各級(jí)衛(wèi)生行政及管理部門高度重視?，F(xiàn)在所有口腔器械均采用高壓滅菌消毒，極大地減少了艾滋病病毒、乙肝病毒、丙肝病毒等血液性病毒引發(fā)的傳染病疫情的發(fā)生。新型冠狀病毒通過呼吸道飛沫傳播，在口腔治療中，高速渦輪機(jī)、超聲潔牙機(jī)等可產(chǎn)生大量飛沫及氣溶膠，它可通過眼、鼻黏膜造成醫(yī)患及患者之間感染。如何在疫情流行情況下，開展必要的口腔急診救治工作？除隔離衣、防護(hù)服、手套外，筆者認(rèn)為在牙體牙髓治療中橡皮障可起到重要的保護(hù)作用，橡皮障可有效隔離患者唾液、血性分泌物產(chǎn)生的氣溶膠，使醫(yī)師和助手能夠在安全的環(huán)境下完成急性牙髓炎開髓引流等一系列處理，加之配合佩戴護(hù)目鏡、面罩，則能更好地防止細(xì)菌、病毒對(duì)眼結(jié)膜的直接侵入。此次新冠肺炎疫情進(jìn)一步強(qiáng)化了口腔醫(yī)師院感防控意識(shí)，減少職業(yè)暴露、避免交叉感染已經(jīng)成為口腔醫(yī)師的高度共識(shí)。

3 掌握防控節(jié)奏，正確處理疫情防控和復(fù)工復(fù)產(chǎn)關(guān)系

新冠肺炎疫情的發(fā)生，武漢市從驟然封城到全面復(fù)工，歷時(shí)半年余。我院作為新冠肺炎患者治療定點(diǎn)醫(yī)院，診療服務(wù)工作從“停止”到“重啟”經(jīng)歷了3個(gè)重要的不同階段?；仡?個(gè)階段中口腔服務(wù)流程和要求的變化，對(duì)于后疫情時(shí)期防范疫情反彈及增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的防控意識(shí)和能力，有一定的啟發(fā)作用。

第一階段：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院階段。2020年1月至2月，湖北省啟動(dòng)重大衛(wèi)生事件一級(jí)響應(yīng)，我院被指定為專門收治新冠肺炎患者定點(diǎn)醫(yī)院。我科大多數(shù)醫(yī)生前往隔離病房、發(fā)熱門診和方艙醫(yī)院參加新冠肺炎患者救治工作，口腔平診停止，口腔急診轉(zhuǎn)為互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行。通過在線問診、云處方及郵寄藥品等方式，解決群眾“就醫(yī)難”問題，同時(shí)也緩解了醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品嚴(yán)重不足的問題，極大地減少了院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。

第二階段：恢復(fù)口腔急診服務(wù)。2020年3月至5月，隨著疫情緩解，按照湖北省口腔質(zhì)控中心要求，我科恢復(fù)口腔急診工作，醫(yī)護(hù)人員著二級(jí)防護(hù)設(shè)備接診，上崗前參加院感專門培訓(xùn)并進(jìn)行核酸、抗體以及CT檢查?；颊咝璺謺r(shí)段預(yù)約就診，控制就診人數(shù)，一人一診間，涉及氣溶膠的診療業(yè)務(wù)，如開髓引流術(shù)需檢查核酸、抗體和CT后方可開展。醫(yī)院門診大廳和口腔科導(dǎo)診臺(tái)實(shí)行雙重體溫預(yù)檢，超過37.3℃的患者需轉(zhuǎn)入發(fā)熱門診。

第三階段：全面復(fù)工復(fù)產(chǎn)。2020年6月后武漢市全民核酸檢測(cè)結(jié)果出爐，598萬人無一例感染病例，極大地增強(qiáng)了市民就醫(yī)的安全感。全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)分階段恢復(fù)臨床業(yè)務(wù)，口腔科、耳鼻喉科及呼吸科等作為第二批科室，全面復(fù)工復(fù)產(chǎn)。由于存在無癥狀感染者風(fēng)險(xiǎn)和氣溶膠危害，醫(yī)護(hù)人員仍著一級(jí)防護(hù)設(shè)備出診，患者就診的“準(zhǔn)入”要求逐步放松。長(zhǎng)時(shí)間產(chǎn)生氣溶膠操作，如潔牙和開髓患者，省去核酸和CT檢查環(huán)節(jié)，僅需檢測(cè)抗體即可。住院手術(shù)患者的核酸檢測(cè)有效期從1周放寬至3周，且二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以上醫(yī)院之間互認(rèn)檢查結(jié)果。但是就醫(yī)體溫必查，口罩必戴，做到防疫工作和復(fù)工復(fù)產(chǎn)雙不誤。我科各項(xiàng)門診業(yè)務(wù)也逐步恢復(fù)，至2020年7月，我科門診量及各亞專科業(yè)務(wù)診療人數(shù)已接近去年同期水平。回顧我科疫情期間3個(gè)不同階段的變化，我們深切體會(huì)到，院感防控不僅保障醫(yī)患雙方的生命安全，也是全面恢復(fù)正常醫(yī)療服務(wù)工作的基礎(chǔ)和前提。適時(shí)調(diào)整防疫節(jié)奏，正確處理防控和復(fù)工的平衡關(guān)系，是后疫情時(shí)期仍然需要研究的一項(xiàng)重要課題。

人類與病原微生物的斗爭(zhēng)是永無止境的。為能在與傳染病斗爭(zhēng)中處于不敗之地，口腔醫(yī)師必須在日常工作中保持危機(jī)意識(shí)，認(rèn)真學(xué)習(xí)國(guó)家相關(guān)公共衛(wèi)生管理法規(guī)、制度，增強(qiáng)院感控制自覺性，不斷提升醫(yī)學(xué)綜合素質(zhì)和技能，并定期演練，不斷完善各項(xiàng)防控措施，全方位提升傳染病疫情處置能力。