陳建彤，盧露，金之怡，南燕，應(yīng)磊，汪洋

1.溫州醫(yī)科大學(xué) 病理生理學(xué)教研室，浙江 溫州 325035；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 兒童急危重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 溫州 325027；3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 新生兒科， 浙江 溫州 325027

對(duì)乙酰氨基酚（acetaminophen，APAP）作為一種解熱鎮(zhèn)痛藥物自1955年使用以來(lái)一直占據(jù)主導(dǎo)地位[1]。治療劑量下的APAP具有很好的療效，但一旦攝入過(guò)量就會(huì)造成肝毒性。成人APAP的推薦劑量為650～1 000 mg/4～6 h，不超過(guò)4 g/d。兒童劑量為15 mg/（kg·6 h），最高60 mg/（kg·d）。毒性產(chǎn)生劑量為7.5～10 g/d（成人）、140 mg/kg（兒童）[2]。APAP是引起藥物性急性肝損傷最常見(jiàn)的藥物之一，并成為歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家引起急性肝衰竭的最主要因素[3]。研究表明，線粒體氧化應(yīng)激是APAP所致肝損傷（APAP-induced liver injury，AILI）的主要細(xì)胞事件。據(jù)此，N-乙酰半胱氨酸（N-acetyl cysteine，NAC）被用作治療AILI早期的一種有效解毒劑。然而，狹窄的治療窗口以及不良反應(yīng)限制了它的使用。目前，除了線粒體氧化應(yīng)激外，還有許多其他的細(xì)胞過(guò)程參與了AILI的發(fā)病，包括I相/II相代謝、無(wú)菌性炎癥、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、自噬、微循環(huán)功能障礙等。這些過(guò)程為更有效地治療AILI提供了新的靶點(diǎn)。筆者綜述了APAP肝毒性涉及的各種細(xì)胞事件以及針對(duì)這些事件可能的治療措施，有望為AILI或者相關(guān)急性肝損傷的治療提供新的思路。

1 以APAP肝臟代謝機(jī)制為靶點(diǎn)的治療

藥物在肝臟中代謝一般分為兩個(gè)階段。第一階段稱為I相反應(yīng)，主要通過(guò)氧化、還原及水解反應(yīng)，產(chǎn)生一系列包括氧自由基在內(nèi)的肝細(xì)胞毒性產(chǎn)物；第二階段稱為II相反應(yīng)，主要通過(guò)結(jié)合反應(yīng)來(lái)解毒。APAP的代謝主要發(fā)生在肝微粒體內(nèi)。大部分（約90%）APAP都進(jìn)入了II相代謝途徑，在II相代謝過(guò)程中，UDP-葡萄糖醛基轉(zhuǎn)移酶和磺基轉(zhuǎn)移酶催化APAP生成無(wú)毒性的葡萄糖醛基化和硫酸化的代謝物，這些代謝物通過(guò)尿液被排出體外[4]。極少量的APAP（約2%）在沒(méi)有任何代謝的情況下隨尿液排出。APAP的另一部分（約10%）被肝細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)的 CYP2E1轉(zhuǎn)移到I相氧化，在此過(guò)程中形成了一種高度活性的毒性代謝物N-乙酰-對(duì)苯醌亞胺（N-acetylp-benzoquinoneimine，NAPQI）。APAP肝毒性從生成毒性代謝產(chǎn)物NAPQI開(kāi)始，治療劑量下的NAPQI通過(guò)與肝臟中大量的谷胱甘肽（glutathione，GSH）結(jié)合喪失活性[5]。除此之外，NAPQI還可以直接修飾胞漿的腫瘤抑制因子kelch樣ECH相關(guān)蛋白1（kelchlike ECH associated protein 1，Keap1）的半胱氨酸巰基，使Nrf2脫泛素化與Keap1分離，激活Keap1-Nrf2通路，調(diào)控抗氧化酶來(lái)促進(jìn)APAP的代謝失活[6]。一旦過(guò)量使用APAP，NAPQI大量蓄積，導(dǎo)致肝臟內(nèi)的GSH迅速消耗。此外，Keap1-Nrf2的生理性調(diào)控也將喪失，游離的活性NAPQI與蛋白質(zhì)巰基發(fā)生反應(yīng)，形成蛋白加合物。NAPQI蛋白加合物形成的主要靶點(diǎn)是線粒體，這將導(dǎo)致線粒體發(fā)生DNA損傷[7]。

APAP的藥物代謝研究發(fā)現(xiàn)，增加APAP的II相代謝酶活性可以減少由細(xì)胞色素P450代謝產(chǎn)生的NAPQI，這有利于減輕APAP的肝毒性。有研究表明，通過(guò)激活肝X受體（liver X receptors，LXR）可以顯著改善AILI，而這種改善作用主要是通過(guò)增強(qiáng)II相代謝酶活性來(lái)實(shí)現(xiàn)的[8]。除了增加II相代謝酶活性之外，還可以通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞色素P450酶的表達(dá)和活性來(lái)減輕APAP肝毒性。植物珠子草提取物能通過(guò)抑制CYP2E1的表達(dá)和活性來(lái)治療小鼠的APAP肝毒性[9]， 綠茶提取物也已被證明能抑制CYP1A2和CYP2E1的活性來(lái)保護(hù)小鼠免受APAP肝毒性[10]。相關(guān)研究還表明，一些核受體和轉(zhuǎn)錄因子能調(diào)控這些酶的表達(dá)，如孕烷X受體（pregnane X receptor，PXR）[11]。對(duì)PXR基因敲除小鼠的研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)APAP肝毒性的敏感性降低，這說(shuō)明PXR主要是對(duì)CYP酶系統(tǒng)起到正向 調(diào)節(jié)作用[12]。此外，5-脂氧合酶（5-Lipoxygenase，5-LO）遺傳缺失的小鼠APAP肝毒性也明顯減輕，這主要與抑制其代謝酶CYP3A有關(guān)[13]。

雖然這些藥物具有一定的治療效果，但由于AILI患者往往在病程中已處于肝損傷階段，來(lái)不及進(jìn)行早期醫(yī)學(xué)干預(yù)。因此，更有針對(duì)性的治療方法，相較代謝階段的預(yù)防性干預(yù)將更具臨床意義。

2 以線粒體氧化應(yīng)激和功能障礙為靶點(diǎn)的治療

在APAP肝毒性的過(guò)程中，線粒體蛋白例如ATP合酶和谷胱甘肽過(guò)氧化物酶等都是毒性產(chǎn)物NAPQI結(jié)合的靶點(diǎn)。此外，NAPQI還能通過(guò)干擾線粒體電子傳遞鏈上的復(fù)合體I和II，導(dǎo)致電子泄露形成超氧自由基[14]。超氧化物歧化酶2（superoxide dismutase，SOD2）通常會(huì)清除線粒體內(nèi)的超氧化物，研究表明在部分缺乏SOD2的小鼠中，其肝臟損傷顯著加重[15]。線粒體內(nèi)過(guò)高的超氧化物除了可以分解為H2O2之外，也可以與線粒體內(nèi)的NO反應(yīng)產(chǎn)生高反應(yīng)性過(guò)氧亞硝酸鹽[16]。雖然GSH可以有效清除這些過(guò)氧亞硝酸鹽，但當(dāng)暴露于過(guò)量APAP環(huán)境中使GSH耗竭，就會(huì)導(dǎo)致線粒體酪氨酸硝基化。這些硝基化的線粒體蛋白造成了線粒體的DNA損傷以及線粒體通透性孔的開(kāi)放，最終引起細(xì)胞壞死[17]。

目前，臨床上有關(guān)APAP肝毒性的治療措施主要是針對(duì)其線粒體氧化應(yīng)激機(jī)制的。NAC作為一種抗氧化還原劑，是臨床上使用的唯一解毒劑。其治療原理是通過(guò)補(bǔ)充體內(nèi)的GSH來(lái)改善氧化應(yīng)激，以達(dá)到緩解急性肝損傷的目的。但NAC治療窗口期狹窄，需要在APAP中毒后8 h內(nèi)使用才具有較好的治療效果，且還有惡心、嘔吐、過(guò)敏等不良反應(yīng)[18]。因此，除NAC以外保護(hù)線粒體的其他化合物可能是更好的選擇。有報(bào)道稱線粒體靶向抗氧化劑在APAP治療后3 h也能預(yù)防AILI，這表明它是APAP中毒晚期患者的一種潛在的治療選擇[19]。另一種在APAP模型中被證明具有肝保護(hù)特性的現(xiàn)有藥物是亞甲基藍(lán)，這是一種臨床使用的解毒劑，可以通過(guò)線粒體膜滲透。該藥物可作為受損復(fù)合物II的電子載體，有效恢復(fù)ETC功能，維持線粒體生物能穩(wěn)態(tài)，從而保護(hù)小鼠免受AILI的侵害[20]。

3 以信號(hào)通路為靶點(diǎn)的治療

3.1 JNK通路 APAP誘導(dǎo)的線粒體氧化/硝基化應(yīng)激的一個(gè)早期結(jié)果是胞漿中JNK的激活。大量的NAPQI積累耗竭了肝內(nèi)的GSH，導(dǎo)致線粒體向細(xì)胞質(zhì)釋放更多的超氧化物，氧化線粒體內(nèi)的硫氧還蛋白，使凋亡信號(hào)調(diào)節(jié)激酶1（apoptosis signal regulating kinase 1，ASK1）與其脫離[21]，從而觸發(fā)ASK-1的自我激活[22-23]。除了氧化硫氧還蛋白，線粒體氧化應(yīng)激還能激活糖原合酶激酶3β（glycogen synthase kinase-3β，GSK-3β）。磷酸化的GSK-3β又進(jìn)一步激活了混合譜系酶3（mixed lineage kinase 3，MLK3）。激活的ASK1和MLK3活化了蛋白激酶4/7[24]，然后激活JNK繼而啟動(dòng)了級(jí)聯(lián)效應(yīng)[21]。通過(guò)轉(zhuǎn)位到線粒體，與線粒體膜上Sab蛋白結(jié)合[25]，繼而引起線粒體內(nèi)Src的失活，最終導(dǎo)致電子傳遞鏈功能障礙，ROS釋放增加。ROS繼續(xù)激活上游絲裂原活化蛋白激酶，然后磷酸化JNK，JNK的持續(xù)激活又可以擴(kuò)增線粒體ROS，形成了一個(gè)自我維持的激活回路[26]。在活化的JNK向線粒體轉(zhuǎn)移的同時(shí)，也引起胞漿內(nèi)Bax的激活并轉(zhuǎn)位到線粒體，觸發(fā)了線粒體通透性轉(zhuǎn)變孔（mitochondrial permeability transition pore，MPTP）的開(kāi)啟，導(dǎo)致膜電位的缺失和ATP的耗竭[27]。MPTP的誘導(dǎo)最終會(huì)導(dǎo)致大量重要的線粒體蛋白釋放到胞漿中，例如凋亡誘導(dǎo)因子（apoptosis-inducing factor，AIF）和核酸內(nèi)切酶G。這兩種蛋白都移位到細(xì)胞核中，導(dǎo)致DNA斷裂，最終引起細(xì)胞壞死[28]。

SP600125是JNK一種經(jīng)典的ATP競(jìng)爭(zhēng)抑制劑，已被報(bào)道在體內(nèi)和體外對(duì)AILI具有保護(hù)作用。此外，在AILI患者中延遲給藥5 h比NAC更有效[29]。另一種已被證明可以預(yù)防APAP肝毒性的JNK抑制劑是DJNKI1，它是一種抑制JNK與基質(zhì)相互作用的肽?？紤]到JNK在肝再生中的功能和其他可能的保護(hù)作用，直接或間接抑制JNK的策略也可能抑制JNK的潛在益處，這可能限制JNK抑制劑的治療應(yīng)用[30]。最近，從樟腦草中分離到的萜烯化合物也被證明能通過(guò)抑制磷酸化JNK與線粒體蛋白Sab的相互作用來(lái)保護(hù)免受APAP肝毒性[31]。該藥在未來(lái)的臨床應(yīng)用中可能非常有前景，因?yàn)樗歉蓴_了JNK的自維持激活回路，而不是直接抑制JNK，因此不會(huì)抑制AILI中瞬態(tài)JNK激活可能產(chǎn)生的有益作用[32]。二甲雙胍也被證明能通過(guò)上調(diào)Gadd45基因表達(dá)抑制磷酸化JNK來(lái)保護(hù)和治療AILI[33]。但后續(xù)研究又發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍治療APAP肝毒性并不是抑制JNK激活或線粒體轉(zhuǎn)位，這說(shuō)明可能存在別的信號(hào)通路或細(xì)胞事件參與了保護(hù)作用[34]。

3.2 Nrf2通路 在APAP肝毒性的過(guò)程中，毒性代謝產(chǎn)物NAPQI的直接修飾作用以及線粒體氧化應(yīng)激共同激活Keap1-Nrf2信號(hào)通路。Nrf2的激活導(dǎo)致血紅素氧酶-1（heme oxygense-1，HO-1）等抗氧化酶的轉(zhuǎn)錄激活，催化GSH合成來(lái)促進(jìn)APAP的代謝失活，從而抵御NAPQI所導(dǎo)致的肝臟毒性。

有研究表明，除了直接被NAPQI激活外，蛋白酪氨酸磷酸酶1B（protein tyrosine phosphatase 1B，PTP1B）也參與了Keap1-Nrf2通路的激活[35]。在缺乏PTP1B或M1毒蕈堿受體（M1 muscarinic receptors，M1R）的小鼠中，成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子21（fibroblast growth factor 21，F(xiàn)GF21）和M1R 能保護(hù)其免受APAP肝毒性。這種保護(hù)作用主要是通過(guò)增強(qiáng)肝臟中的Nrf2信號(hào)通路來(lái)實(shí)現(xiàn)的[36]，提示PTP1B和M1R可能是對(duì)抗AILI的新的治療靶點(diǎn)。除了FGF21和M1R，許多生物活性成分也可以通過(guò)進(jìn)一步激活Keap1-Nrf2通路來(lái)保護(hù)APAP誘導(dǎo)的肝毒性，例如丹參酮IIA、香椿槲皮素、咖啡酸、鼠尾草酸 等[16]。雖然這些天然產(chǎn)物對(duì)APAP肝毒性的影響通過(guò)預(yù)處理法進(jìn)行了檢測(cè)，但是由于APAP肝毒性的不可預(yù)測(cè)性，需要進(jìn)一步研究來(lái)確定其臨床療效。

4 以無(wú)菌性炎癥為靶點(diǎn)的治療

APAP肝毒性導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)容物的大量釋放，包括核DNA片段、線粒體DNA和ATP等。這些細(xì)胞損傷相關(guān)分子（cell injury related molecules，CIRM）可以激活枯否細(xì)胞（Kupffer cell，KC），誘導(dǎo)其釋放促炎性細(xì)胞因子[37]，隨后將中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞招募到肝臟的損傷區(qū)域[38]。持續(xù)和放大的炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致氧化應(yīng)激和過(guò)氧化亞硝酸鹽形成，促進(jìn)肝損傷[37]。同時(shí)，激活的KC也能釋放細(xì)胞因子IL-4和抗炎因子IL-10通過(guò)清除細(xì)胞碎片和促進(jìn)細(xì)胞再生來(lái)發(fā)揮保護(hù)作用。在APAP的肝毒性期間，通常會(huì)引起廣泛的無(wú)菌性炎癥。然而，它究竟是促進(jìn)肝損傷的進(jìn)展，還是作為細(xì)胞對(duì)毒性的防御仍然有很大爭(zhēng)議[39]。盡管如此，無(wú)菌性炎癥仍可能作為一種治療靶點(diǎn)來(lái)保護(hù)APAP的肝毒性。

有研究表明，TNF I型受體基因敲除小鼠能保護(hù)其免受APAP肝毒性，這可能與致炎細(xì)胞因子TNF-α和IL-1的產(chǎn)生減少有關(guān)[40]。苯乙醇也被證明能以toll樣受體4（toll-like receptor 4，TLR4）依賴方式減少IL-1和IL-18的釋放，由此來(lái)預(yù)防AILI[41]。然而，該藥物的線粒體毒性作用限制了其在臨床的使用[42]。脂氧素A4同樣也被證明能對(duì)APAP肝毒性起到一定的保護(hù)作用，其主要機(jī)制是通過(guò)抑制炎性調(diào)節(jié)因子核因子κB（nuclear factor-κB，NF-κB）的活化來(lái)減少促炎因子TNF的表達(dá)[43]。除了抑制促炎因子的釋放，阻止中性粒細(xì)胞的招募也是一種可行的治療手段。據(jù)報(bào)道，消退素能通過(guò)抑制中性粒細(xì)胞進(jìn)入肝臟而減輕APAP的肝毒性[44]。炎癥除了可能促進(jìn)AILI的進(jìn)展外，還有助于清除死細(xì)胞和碎片，刺激肝臟的后期修復(fù)和再生，因此，對(duì)再生后期治療效果的研究也必不可少。研究表明，IL-6可以通過(guò)激活磷酸肌醇3激酶和Akt來(lái)促進(jìn)再生和誘導(dǎo)保護(hù)性熱休克蛋白的表達(dá)[45]。據(jù)報(bào)道，野生型小鼠中IL-6及其家族成員IL-11、白血病抑制因子的肝臟mRNA表達(dá)呈時(shí)間依賴性增高，提示該細(xì)胞家族可能對(duì)肝臟具有保護(hù)作用。研究也證明IL-6在敲除小鼠中更容易加重AILI，而這種APAP肝毒性易感性的增加與APAP治療后肝熱休克蛋白25、32和40的表達(dá)缺乏有關(guān)。這些結(jié)果表明，IL-6和其他家族成員可能通過(guò)上調(diào)肝臟中幾種細(xì)胞保護(hù)熱休克蛋白的表達(dá)來(lái)保護(hù)肝臟免受損傷[46]。乳鐵蛋白是一種多功能蛋白，可以調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞功能。研究已證明乳鐵蛋白可以通過(guò)調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)APAP肝毒性的保護(hù)作用。與此同時(shí)，研究也發(fā)現(xiàn)乳鐵蛋白還可以通過(guò)激活KC抑制APAP誘導(dǎo)的肝竇內(nèi)皮細(xì)胞損傷，改善肝微循環(huán)功能障礙[47]?？偠灾?，由于炎癥在APAP肝毒性的確切作用尚不明晰，所以將其作為治療靶點(diǎn)也存在爭(zhēng)議。

5 以內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激為靶點(diǎn)的治療

內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激是另一種應(yīng)激通路，可誘導(dǎo)JNK通過(guò)細(xì)胞凋亡介導(dǎo)細(xì)胞死亡[48]。內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激可在各種肝損傷模型中觀察到，在APAP肝毒性中也發(fā)揮了一定的作用。在APAP肝毒性過(guò)程中，這種應(yīng)激反應(yīng)是由NAPQI與ER蛋白共價(jià)結(jié)合觸發(fā)[49]。大量積累的NAPQI耗竭內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中的GSH，也可能會(huì)引起氧化還原失衡，導(dǎo)致eIF2α側(cè)蛋白的磷酸化以及活化轉(zhuǎn)錄因子6（activating transcription factor，ATF6）和C/EBP同源蛋白（C/EBP homologous protein，CHOP）的激活[50]。研究發(fā)現(xiàn)，CHOP在一定程度上能促進(jìn)AILI的發(fā)生[51]。有報(bào)道稱，辛伐他汀能通過(guò)抑制CHOP的表達(dá)對(duì)小鼠AILI產(chǎn)生保護(hù)作用[52]。鹽酸奧扎格雷被證明能通過(guò)抑制CHOP的表達(dá)來(lái)減少肝細(xì)胞死亡[53]。

S-烯丙基-L-半胱氨酸（SAC）也被證明可以通過(guò)減少eIF2α磷酸化，抑制CHOP上調(diào)及其核易位，取消caspase 3的活化，最終保護(hù)肝細(xì)胞免于凋亡[54]。因此，抑制CHOP可能是治療APAP中毒患者的一種潛在治療策略。此外，也有研究發(fā)現(xiàn)，功能性鞘氨醇-1-磷酸（S1P）受體拮抗劑FTY720和鞘氨醇激酶-1（SPHK1）抑制劑PF543均能通過(guò)減少eIF2α的磷酸化以及激活轉(zhuǎn)錄因子4（ATF4）的水平以減輕APAP誘導(dǎo)的ER應(yīng)激，并顯著改善AILI[55]。

6 以自噬為靶點(diǎn)的治療

自噬是細(xì)胞自身一種嚴(yán)格調(diào)控的過(guò)程，它通過(guò)去除不需要的胞質(zhì)內(nèi)容物和受損細(xì)胞器來(lái)更新細(xì) 胞[56]。自噬開(kāi)始于雙膜結(jié)構(gòu)的吞噬體，隨著吞噬體的膨脹和閉合，吞噬體成為一個(gè)完整的自噬體，然后自噬體與溶酶體融合形成自噬溶酶體[57]。受損線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激引起的ROS可誘導(dǎo)自噬。APAP肝毒性可以引起線粒體損傷、ATP消耗和肝細(xì)胞內(nèi)APAP蛋白加合物的積累，最終導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死[58]。自噬有助于清除損傷的線粒體，并為ATP的產(chǎn)生提供能量，因此可以推測(cè)自噬可能是對(duì)抗APAP肝毒性的重要保護(hù)機(jī)制。有研究表明：脂聯(lián)素可以通過(guò)激活A(yù)MPK和ULK1介導(dǎo)的自噬來(lái)預(yù)防AILI[59]。雷帕霉素也被證明能通過(guò)誘導(dǎo)自噬來(lái)減輕AILI[60-61]。此外，小豆蔻素也被報(bào)道通過(guò)激活NFE2L2信號(hào)通路促進(jìn)自噬，產(chǎn)生對(duì)AILI的保護(hù)作用[62]。最近的研究還發(fā)現(xiàn)，水果和蔬菜等天然產(chǎn)品中提取的非瑟酮通過(guò)增加ATG5的表達(dá)促進(jìn)自噬，從而抑制AILI[63]。這說(shuō)明誘導(dǎo)自噬可能可以作為一種潛在的治療方法來(lái)減輕APAP肝毒性。然而，自噬在機(jī)體調(diào)節(jié)中除了是細(xì)胞應(yīng)激下的一種生存機(jī)制外，在一定條件下還可以誘導(dǎo)自噬細(xì)胞死亡。高水平的自噬細(xì)胞可去除細(xì)胞內(nèi)過(guò)多的脂質(zhì)，并損害正常的細(xì)胞器，導(dǎo)致膜通透性增加和線粒體損傷，最終導(dǎo)致自噬細(xì)胞死亡[64]。 因此，由于自噬的雙重作用，通過(guò)誘導(dǎo)自噬來(lái)作為減輕APAP肝毒性的潛在治療策略仍有待進(jìn)一步確認(rèn)。

7 以微循環(huán)功能障礙為靶點(diǎn)的治療

除了通過(guò)APAP的代謝激活直接導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷外，肝臟微循環(huán)障礙也參與了AILI。肝壞死前的微血管充血提示APAP不僅對(duì)肝細(xì)胞有毒性，而且對(duì)肝竇狀內(nèi)皮細(xì)胞（liver sinusoidal endothelial cells，LSECs）也有毒性，而LSECs是APAP對(duì)肝臟損傷的早期靶點(diǎn)。研究已經(jīng)表明：APAP通過(guò)顯著降低小鼠分離的LSECs的GSH水平而具有毒性。APAP對(duì)LSECs的損傷也反映在處理后的細(xì)胞質(zhì)中出現(xiàn)較大的縫隙[65]。這些結(jié)果充分證明了肝臟微循環(huán)障礙在APAP肝毒性中的重要作用。NO通過(guò)影響白細(xì)胞、血小板和內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子的表達(dá)，在維持肝臟微血管的充足血液供應(yīng)方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用。NOS抑制劑加劇了肝臟微血管炎癥反應(yīng)，包括白細(xì)胞-內(nèi)皮相互作用于內(nèi)毒素和缺血再灌注，提示NO對(duì)穩(wěn)定肝臟微循環(huán)具有保護(hù)作用。ITO等[66]的研究證明，NOS亞型衍生的NO能通過(guò)穩(wěn)定肝臟微循環(huán)發(fā)揮對(duì)APAP肝毒性的保護(hù)作用。GANEY等[67]研究發(fā)現(xiàn)，LSECs在APAP過(guò)量后比肝細(xì)胞更早出現(xiàn)損傷，而這些損傷的LSECs激活了凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)使得血小板數(shù)目減少，隨后通過(guò)激活蛋白酶激活受體-1（protease activated receptor-1，PAR-1）信號(hào)通路造成凝血系統(tǒng)的紊亂并最終形成了AILI。研究表明，使用肝素的抗凝作用能在早期（6 h）緩解其肝毒性[67]，同為抗凝劑的達(dá)比加群酯也能降低早期APAP的肝毒性，但由于肝細(xì)胞的增殖減弱，其在APAP后24 h又顯著加重了肝損傷[68]。因此，抗凝治療還存在著一定的不確定性，需要后續(xù)深入研究。

8 總結(jié)與展望

隨著APAP在臨床上的廣泛使用，其肝毒性問(wèn)題逐漸成為重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題。臨床上主要使用NAC來(lái)作為唯一解毒劑，通過(guò)緩解氧化應(yīng)激發(fā)揮作用。但由于NAC使用的局限性，使得尋找新的有效治療藥物成為當(dāng)務(wù)之急。AILI機(jī)制十分復(fù)雜，許多細(xì)胞內(nèi)外事件都參與了這一病理生理過(guò)程，包括代謝、線粒體氧化應(yīng)激和功能障礙、無(wú)菌性炎癥、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、自噬、微循環(huán)功能障礙等，這些事件調(diào)節(jié)AILI的各個(gè)方面，如啟動(dòng)損傷，直接介導(dǎo)肝細(xì)胞死亡，限制細(xì)胞應(yīng)激反應(yīng)，幫助肝臟修復(fù)和再生。因此，除了氧化應(yīng)激之外，其他過(guò)程也可能是AILI的潛在治療靶點(diǎn)。目前的研究發(fā)現(xiàn)，以代謝機(jī)制為靶點(diǎn)的治療能對(duì)APAP肝毒性起到早期的干預(yù)，但這些可能用作臨床解毒劑的化合物還需要在APAP后進(jìn)行測(cè)試，而不單單只作為預(yù)處理。未來(lái)的臨床研究可能還需要更進(jìn)一步探索這些藥物的后期治療效果和潛在的不良反應(yīng)。針對(duì)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激和微循環(huán)障礙的治療也能在一定程度上保護(hù)APAP肝毒性，但后續(xù)的臨床研究需要進(jìn)一步明確其保護(hù)機(jī)制。值得注意的是，無(wú)菌性炎癥和自噬在AILI的不同階段發(fā)揮不同的作用，使得它們?cè)谡{(diào)節(jié)APAP肝毒性方面具有矛盾性，針對(duì)這些事件的治療策略可能最終無(wú)效?？偠灾?，未來(lái)我們需要進(jìn)行更多的研究來(lái)進(jìn)一步闡明這些時(shí)間依賴性事件在AILI中的確切作用，從而使得后期治療在臨床中成為可能。