王 限，張愛靜，盧佳月，趙春琰，王俊華

（蘇州大學政治與公共管理學院，江蘇 蘇州 215123）

人口老齡化已成為各地區(qū)不容忽視的問題，尤其是經濟發(fā)達地區(qū)，老年人口呈急劇上升趨勢。目前蘇州市60周歲以上老年人口已經超過183萬，占總人口的26%，蘇州市顯然成為了老齡化程度嚴重的城市。老年人口的增多意味著養(yǎng)老服務等工作需要加快推進，及時滿足新時代老年人多元化的養(yǎng)老服務需求。

基于公共價值理論，政府不僅要提供面向所有老年人的公共產品，關注老年人的身體狀況，滿足他們各類健康需求，還要重視整個社會環(huán)境，給予老年人更多的生活照料、社會支持，尊重老年人個人選擇。醫(yī)養(yǎng)融合就是在這樣的情況下應運而生，作為一種新型的養(yǎng)老方式積極應對人口老齡化，促進健康老齡化的實現。本文基于公共價值視角，探討蘇州市醫(yī)養(yǎng)融合的發(fā)展狀況，并根據存在的問題展開進一步思考，推動蘇州市繼續(xù)深入探索與創(chuàng)新醫(yī)養(yǎng)融合模式。

1 公共價值與醫(yī)養(yǎng)融合

1.1 公共價值的概念

公共價值這一概念最初由美國哈佛大學教授穆爾在《創(chuàng)造公共價值：公共部門的戰(zhàn)略管理》中提出，是指同一客體或同類客體同時能滿足不同主體甚至是公共民眾需要所產生的效用和意義，一般由政府或社會團體設計、開發(fā)、制造、組織、治理、提供、分配給公眾進行消費和享受的公共產品和服務[1]。明確政府的首要任務不是確保政府組織的延續(xù)，而是作為創(chuàng)造者，根據環(huán)境的變化和對公共價值的理解，改變組織職能和行為，創(chuàng)造新的價值[2]。實際上，公共價值要求政府以滿足公眾需求為工作重點，尊重他們的基本需求甚至是更高需求，保證提供產品的公共性，要為社會所有成員使用，不以利益為追求目標，真正體現公益性。同時，積極尋求與鼓勵其他主體的幫助與支持，尤其是公民要依靠自身力量來表達訴求，以此實現需求，促進公共價值的實現。

1.2 醫(yī)養(yǎng)融合的概念

醫(yī)養(yǎng)融合、醫(yī)養(yǎng)結合是兩個獨立的概念，醫(yī)養(yǎng)結合是在醫(yī)養(yǎng)融合之前提出，這個概念是在2005年首次被學者提出，國務院在2013年對醫(yī)養(yǎng)結合作出正式規(guī)范的解釋[3]。

醫(yī)養(yǎng)融合是醫(yī)療衛(wèi)生與照顧養(yǎng)護的融合，根據老人不同的養(yǎng)老服務需求，由醫(yī)療、養(yǎng)老、康復等不同的專業(yè)人士共同協(xié)作，為老人提供一體化的相關服務。而醫(yī)養(yǎng)結合則是各個相關主體機構之間的通力合作，形成協(xié)同互助機制，共同為老人提供無縫隙、一體化的養(yǎng)老服務[4]。事實上，醫(yī)養(yǎng)融合是醫(yī)養(yǎng)結合的進一步發(fā)展，通過各個機構之間的相互合作，實現醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務的深度融合。

1.3 公共價值視角下的醫(yī)養(yǎng)融合

公共價值的目的是促使政府與公眾形成統(tǒng)一，政府滿足公眾需求，公眾信任政府，最終使得政府和公眾能夠共同生產所需要的產品和服務[5]。由此對于政府來說，所承擔的角色既不是劃槳者也不是掌舵者，而是服務者，工作重心是提供優(yōu)質的服務[6]。隨著老齡化程度的加深，老年人對于養(yǎng)老服務有了更多的需求，而醫(yī)養(yǎng)融合的推出就是為了積極應對人口老齡化，提高養(yǎng)老服務質量，滿足新時代老年人多元化的醫(yī)療養(yǎng)老需求。在這一點上，醫(yī)養(yǎng)融合各項措施的實行很好地體現了公共價值，政府不以盈利為目的，以老年人需求為出發(fā)點，致力于提供高質量的養(yǎng)老服務，關注他們的服務感受和滿意度，及時調整和改善相關服務，同時，政府聯合護理院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等主體共同解決養(yǎng)老服務問題，確保養(yǎng)老資源分配的公平公正，推動醫(yī)養(yǎng)融合更好更快發(fā)展。

2 蘇州市醫(yī)養(yǎng)融合模式的發(fā)展

2.1 政策層面

國家始終高度重視醫(yī)養(yǎng)融合工作，關注“老有所養(yǎng)，老有所依”，相繼在全國90個城市開展醫(yī)養(yǎng)結合試點工作，關心老年人健康與養(yǎng)老問題，出臺一系列政策意見以保障健康老齡化的順利實現。在2019年10月國家衛(wèi)健委、民政部等聯合下發(fā)的《關于深入推進醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的若干意見》（國衛(wèi)老齡發(fā)〔2019〕60號），要求進一步完善醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務之間的銜接，提高醫(yī)養(yǎng)結合服務質量，高質量地滿足老年人多元化的健康養(yǎng)老服務需求。

蘇州市自2016年成為第一批醫(yī)養(yǎng)結合試點城市，就一直致力于推進養(yǎng)老服務與醫(yī)療衛(wèi)生服務的發(fā)展，以公共價值為導向，形成具有一定蘇州特色的醫(yī)養(yǎng)融合模式。2015年蘇州市政府發(fā)布《關于加快發(fā)展醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老服務的實施意見》（蘇府〔2015〕133號），對養(yǎng)老機構、醫(yī)療機構提出進一步要求，努力實現兩者之前的融合發(fā)展。為了進一步擴大養(yǎng)老服務供給，2018年蘇州市政府又出臺《關于全面放開養(yǎng)老服務市場提升養(yǎng)老服務質量的實施意見》（蘇府〔2018〕68號）。蘇州市在實現醫(yī)養(yǎng)融合的目標上一直走在前列，政府部門、社會組織、個人等共同為老年人的晚年生活謀福利、造幸福。

2.2 公共價值視角下的實踐層面

2.2.1 以人為本，提供優(yōu)質公共產品

2.2.1.1 具體做法

家庭醫(yī)生簽約服務的實施推動了基層衛(wèi)生服務和全科醫(yī)學的發(fā)展，以居民健康為核心，做好居民健康的第一步把關工作，早發(fā)現、早治療。蘇州市某養(yǎng)老機構聯合社區(qū)衛(wèi)生服務中心為老人開展家庭醫(yī)生簽約服務，每周定期體檢，關心老人的身體狀況，做好相關慢性病管理和健康檔案管理。家庭醫(yī)生簽約服務隨著互聯網技術的發(fā)展，也在嘗試著不同的發(fā)展模式。蘇州某社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為蘇州市姑蘇區(qū)唯一一家家庭醫(yī)生創(chuàng)新試點單位，推出了家庭醫(yī)生特惠服務包。只要居民支付一定的費用，簽約家庭醫(yī)生，就可以享受除一般家庭醫(yī)生所提供的服務之外的一系列檢查，隨著家庭醫(yī)生簽約率的提高和醫(yī)療衛(wèi)生水平的提升，居民的就診模式已從被動化主動，省去大醫(yī)院繁瑣的就醫(yī)程序，極大地提高了自身的健康水平[7]。同時，該社區(qū)衛(wèi)生服務中心使用微信群完成問診、資訊等服務，各種檢查可實現預約上門，真正做到了讓居民便利化，實現了健康信息化。

長期護理保險制度是針對因年老、疾病或傷殘喪失日常生活能力而需要長期照料照護的參保人員提供護理服務的社會保障制度設計，是積極應對人口老齡化進程、更好地保障老年人權益的創(chuàng)新舉措[8]。蘇州市作為長期護理保險制度的試點城市，一直在積極探索，給予失能半失能老人最大程度的幫助。目前蘇州市已經全面實施長期護理保險制度，實現所有區(qū)域全覆蓋、所有參保人員全覆蓋。長期護理保險制度的實施需要政府相關部門與護理院的通力合作，政府部門及時有效地進行失能等級評估，護理院按質按量地開展養(yǎng)老與醫(yī)療服務，保障每一位老人的合法權益。數量眾多的護理院已成為蘇州實施長期護理保險的一大亮點與有力支撐，為了讓更多的失能半失能老人得到及時有效的護理，蘇州市不僅給予護理院許多支持，將護理院逐漸納入醫(yī)保定點管理，也對護理院進行嚴格的監(jiān)管。

2.2.1.2 主要成效

政府積極踐行公共價值理論，推進家庭醫(yī)生簽約服務和長期護理保險制度，致力于提供優(yōu)質的公共產品來解決養(yǎng)老后顧之憂。家庭醫(yī)生簽約服務實現老人看病足不出戶，對其健康狀況進行定期追蹤，并給予日常醫(yī)療指導，做到疾病早發(fā)現早診斷早治療。

在我國現有的社會保障體系中，老年人因某些慢性疾病或其他原因造成部分失能或完全失能需要護理服務時, 產生的費用要占用到老年人的日常生活費用，當需求發(fā)展至長期, 便會產生沉重的經濟壓力[9]。長期護理保險制度不僅有效解決護理問題，也減輕了老人生活負擔，同時敦促護理院開展更優(yōu)質的服務。

2.2.2 多元主體共同參與

2.2.2.1 具體做法

為了滿足日益增多的老年人養(yǎng)老服務需求，蘇州市充分調動各類資源，積極探索多種途徑，以居家養(yǎng)老為基礎，社區(qū)養(yǎng)老為依托，以護理院、養(yǎng)老機構、日間照料中心、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等機構為支撐。

截至2019年底，蘇州市共有53家護理院，這些護理院既有養(yǎng)老服務功能又有醫(yī)療服務定位，每年都要接受衛(wèi)健委、民政局和社保中心的檢查與評估，以此提高護理服務質量，切實保障老年人的福祉。在養(yǎng)老機構逐漸開設護理站，與附近的社區(qū)衛(wèi)生服務中心或醫(yī)院合作，開設老年護理病區(qū)，定期選派醫(yī)務人員為老人提供醫(yī)療服務。日間照料中心的興起可以解決居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老的老人日常生活問題，尤其是針對不愿意離開自己的家，但又不具備照顧自己的能力的老人。此外，日間照料中心還會聯合附近的社區(qū)衛(wèi)生服務中心共同為老人提供一定醫(yī)療衛(wèi)生服務。像MX日間照料中心的運行基本能夠解決周邊幾個社區(qū)老人的養(yǎng)老需求，為老人提供晨檢、問診等，并動態(tài)監(jiān)測老人的身體狀況，同時，也會提供上門照顧服務，減輕行動不便老人的負擔，“送餐送醫(yī)送溫暖”已成為了眾多老人對于MX日間照料中心的評價[8]。

2.2.2.2 主要成效

多元主體共同參與在一定程度上緩解了政府的工作壓力，醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構的合作與融合，極大程度上滿足了老年人多元化服務需求，尤其是行動不便、子女不在身邊、身體狀況不太好的老人，可以解決他們日常生活與基本醫(yī)療的問題，減少他們就醫(yī)的麻煩。

此外，蘇州市對于護理院的監(jiān)管也出臺了一系列規(guī)章制度，如《關于印發(fā)〈蘇州市護理院優(yōu)質服務三年行動計劃(2018-2020)實施方案〉的通知》，對護理院進行等級評定，加強全市護理院行業(yè)監(jiān)督，整頓和規(guī)范護理院執(zhí)業(yè)行為，提升養(yǎng)老服務質量和老人生活品質。

2.2.3 以互聯網為抓手，注重公眾感受

2.2.3.1 具體做法

全國首家養(yǎng)老綜合服務平臺“拐棍網”在2019年6月正式進駐蘇州，該平臺可為老人提供多項“居家服務”?！跋喟獒t(yī)路”是一個專為老年人提供門診就醫(yī)全程陪伴服務的線上平臺，老年人可通過“相伴醫(yī)路”微信平臺、電話，購買或租賃一鍵通的方式預約陪診服務，除了需填寫就診對象、就診醫(yī)院、出發(fā)時間等具體信息，使用者可根據需求自由選擇出行方式和熟悉的陪診人員[10]。

2.2.3.2 主要成效

蘇州市積極探索“互聯網+護理”的醫(yī)養(yǎng)融合新模式，利用信息化手段將醫(yī)療資源整合化，提供高質量的醫(yī)療護理服務，打通便利程度“最后一公里”，真正實現老年人足不出戶，讓養(yǎng)老服務、醫(yī)療衛(wèi)生服務走進老人家中。不管是網上養(yǎng)老院還是“相伴醫(yī)路”微信平臺，或者各大醫(yī)院、護理院微信公眾號，真正實現了線上線下一體化，大大提高了就醫(yī)效率。

2.3 發(fā)展困境

2.3.1 相關部門職責存在交叉

醫(yī)養(yǎng)融合的實行離不開各部門的通力合作，尤其是衛(wèi)健委、民政和社保中心，在長期護理保險實施過程中，通過對護理院的走訪，可以發(fā)現護理院對于3個部門的監(jiān)管有著一定的困擾。衛(wèi)健委重醫(yī)療服務，民政重養(yǎng)老服務，社保中心重保險基金，側重及要求不盡相同，檢查時間不一，但又存在交叉部分，護理院因此每年需要準備不同的材料以滿足不同部門的檢查，有些項目只需一個部門審核通過即可，偏偏需要在3個部門的檢查材料中都得以體現，使得護理院需要耗費大量時間在材料的準備上，容易引發(fā)工作懈怠、材料作假現象，從而在一定程度上影響服務的質量。

2.3.2 專業(yè)服務人員缺口大

CCL5是一種趨化因子，主要激活和傳遞趨化信號到T細胞等周圍免疫系統(tǒng)[52]。在中樞神經系統(tǒng)中，CCL5表達于小膠質細胞及星形膠質細胞，但不表達于血腦屏障內皮細胞。在炎癥刺激下，促炎性細胞因子可上調CCL5的表達[53]。CCL5受體CCR5同樣表達于小膠質細胞及星形膠質細胞，但不表達于神經元[34,54]。目前對于CCL5在中樞神經系統(tǒng)中的特點還不清楚，但它可能參與調節(jié)神經內分泌軸，谷氨酸神經遞質，中樞神經系統(tǒng)趨化軸和促炎激活[53,55-56]。

目前護理院、養(yǎng)老院等機構缺乏專業(yè)的高層次人才，許多護理人員都是從經濟欠發(fā)達地區(qū)招聘而來，經過簡單的技能培訓就進入工作崗位，培訓缺乏系統(tǒng)性專業(yè)性，一定程度上會影響護理服務的質量。同時，護理工作待遇低的問題一直沒有得到妥善解決，由此產生的高離職率使得護理人員少之又少。

2.3.3 特殊群體養(yǎng)老問題逐漸突出

醫(yī)養(yǎng)融合的實施不僅是要滿足正常老人的養(yǎng)老服務需求，還需要關注特殊老人，他們比正常老人更需要得到社會的關愛，老年癡呆患者這一特殊群體目前就沒有得到妥善的照顧，沒有相應的政策傾斜與措施應對，由于病情特殊，養(yǎng)老機構不愿意接收，專業(yè)型醫(yī)院床位不足，待在家里又不太安全，根本無法滿足這類人群的養(yǎng)老需求。

2.3.4 公眾缺乏主動參與意識

公共價值最終的落腳點在于公眾，醫(yī)養(yǎng)融合的有效實施與公眾的積極參與密切相關。目前，公眾依舊缺乏主動參與意識，認為保障醫(yī)療與養(yǎng)老就是政府的事，不愿意為政策的實施建言獻策。同時，囿于傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念以及費用問題，不愿采取政府提供的公共養(yǎng)老方式，這些都阻礙著政府養(yǎng)老服務公共價值的實現[6]。

3 醫(yī)養(yǎng)融合的再思考

3.1 理清部門職責，健全保障機制，科學規(guī)劃管理

政府在公共價值理論的指導下應發(fā)揮科學規(guī)劃管理、制定養(yǎng)老政策、監(jiān)督養(yǎng)老等作用，加大資金投入，通過協(xié)調多方力量共同創(chuàng)造醫(yī)養(yǎng)融合公共價值，不僅是政府的工作目標，也能夠有效促進醫(yī)養(yǎng)融合的發(fā)展。首先，衛(wèi)健委、民政和社保中心可以根據相關職能抽派人員組建一個長期護理保險的專門小組或專門機構，建立統(tǒng)一的領導架構，負責對護理院進行監(jiān)督檢查，設定統(tǒng)一的標準，涵蓋3個部門所需要的所有要求，不僅可以減輕護理院的工作壓力，還可以提高該項工作的效率，降低成本。其次，加強對養(yǎng)老、醫(yī)療各種政策、規(guī)章制度的系統(tǒng)梳理，盡快調整不符合實際的政策規(guī)定，確保醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構順利開展工作，健全醫(yī)養(yǎng)融合保障機制，避免政策“碎片化”[11]。再次，結合穆爾的公共價值理論對居家養(yǎng)老實行網格化管理，真正落實并細化各項因素，提高工作的精確度和效率[6]。最后，做好老人與多方主體間的溝通橋梁，營造良好政策環(huán)境、給予資金支持，鼓勵社會組織積極參與養(yǎng)老工作，不以盈利為目的，根據老年人不同需求提供多元化服務。

3.2 加快養(yǎng)老服務人員隊伍建設

政府提供服務滿足養(yǎng)老需求需通過專業(yè)養(yǎng)老服務人員來實現，而提供服務、購買服務正是公共價值的導向作用（公平公正、政府責任）的一種體現，所以政府應加大對養(yǎng)老服務人員的培訓力度，考核通過才可上崗。既然專業(yè)人員隊伍是政府實現醫(yī)養(yǎng)融合公共價值的中堅力量，那針對人員缺少問題，需要各高校充分利用資源，積極推進養(yǎng)老服務相關專業(yè)建設，為社會輸送大量優(yōu)質人才；政府給予這類人員一定的崗位補貼，減少離職現象的發(fā)生，鼓勵大學生投入養(yǎng)老服務事業(yè)；護理院、養(yǎng)老等機構要加大招聘力度，提高薪酬待遇，激發(fā)醫(yī)務人員的工作積極性；對于學歷較低的護工來說，鼓勵他們接受繼續(xù)教育和職業(yè)培訓，提高工作能力，為他們創(chuàng)造一定的升職空間，促進醫(yī)養(yǎng)融合深入發(fā)展。

3.3 注重以人為本，關注特殊群體，實現醫(yī)養(yǎng)服務全覆蓋

公共價值理論的核心之一就是以人為本，實現全民參與。從養(yǎng)老角度來說，就是實現醫(yī)養(yǎng)融合服務覆蓋所有老人，尤其是一些特殊群體，如失智、癡呆、傷殘等，這樣才能體現公共價值理論的民主與平等。蘇州市針對失智老人的醫(yī)養(yǎng)融合已經開展相關工作，護理院的定位就是為老人提供長期的養(yǎng)老、醫(yī)療衛(wèi)生服務，不應對老人區(qū)別對待，對受地理位置和服務價格等因素影響剩余許多床位的護理院，可以專門開設一個老年癡呆的專區(qū)，把空閑床位按照老年癡呆患者的標準進行改造，這樣不僅整合了眾多社會資源，減少護理院人力物力財力的浪費，還形成了一個多贏的局面，護理院的盈利增加，患者家庭的壓力減少，也不占用?？漆t(yī)院的床位。

3.4 正確引導，促進公眾主動積極參與

公共價值希望公眾依靠自身力量表達訴求以此實現需求，公共產品或服務的好壞絕大部分是根據公眾滿意度進行判斷，養(yǎng)老服務也不例外。同時，公眾滿意度是將公共價值由抽象轉化為具體化的有效手段，可以直觀地看到公共價值是否實現[1]。因此要以公眾滿意度為抓手，積極引導和鼓勵公眾參與服務的利用，根據滿意度或對服務的相關看法不斷完善與優(yōu)化，提供令老年人或家屬滿意且貼合他們生活的高質量服務。

3.4.2 大力開展“時間銀行”，推動公眾主動參與

公共價值理論強調公眾的主動參與，因為任何一項政策都與公眾密切相關，并且其公共價值實現與否也是由公眾決定，所以公眾應主動參與醫(yī)養(yǎng)融合，推動政策更好發(fā)展，而“時間銀行”就是公眾參與養(yǎng)老服務的有效方式，真正發(fā)揮公共價值的公眾性，形成“參與—促進—實現公共價值”的良好途徑。所謂“時間銀行”，就是提供服務的人可以將已服務時間存入時間銀行，在自己需要服務的時候能夠獲取相同時間的服務，其實也是一種志愿服務的類型[12]。通過推進“時間銀行”，可以招募各類志愿者為老年人提供不同的服務，滿足老人日常照料、醫(yī)療護理及情感陪伴等需求，義工能照顧老人的基本生活起居，醫(yī)務人員可以利用專業(yè)知識在空閑之余為老年人提供醫(yī)療服務，學生和社會其他人士可以與老人聊聊天、讀讀報，使老人的情感得到慰藉。

4 醫(yī)養(yǎng)融合的最高目標——提升老年人的幸福感

公共價值理論要求以滿足公眾需求為目的，提供公益性產品，最終的落腳點是提高生活質量，增強生活幸福感，因此提升老年人的幸福感就成為醫(yī)養(yǎng)融合的最高目標。

蘇州市吳中區(qū)通過家庭醫(yī)生簽約服務、協(xié)作運營、醫(yī)養(yǎng)一體等模式，全方位提升老人的生活質量，讓老人擁有更多的幸福感。家庭醫(yī)生簽約服務實現送醫(yī)上門，為轄區(qū)范圍內老年人提供“八個一”社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務，將醫(yī)生“坐堂待診”轉變?yōu)椤吧祥T送醫(yī)”，將居民“有病治病”轉變?yōu)椤盁o病防病”；基層醫(yī)療機構在養(yǎng)老機構設立全科醫(yī)生工作室，定期派人為養(yǎng)老機構的老人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務[13]。不論是上門服務還是機構服務，本質都是為了滿足老年人的生活需求，在此基礎上，工作的細心、態(tài)度的友好都能大大提升老年人的幸福感。

醫(yī)養(yǎng)融合是應對人口老齡化的關鍵舉措，核心不僅僅是為老年人提供醫(yī)療服務，滿足他們各類養(yǎng)老服務需求，更應該是多方位提高老年人的生命質量，讓老年人活得長、活得好、活得幸福，不斷提升老年人的幸福感[14]。

5 結語

隨著人口老齡化程度的加深，養(yǎng)老問題已成為社會各界關注的話題。蘇州市作為醫(yī)養(yǎng)結合與長期護理保險制度的試點城市，在公共價值理論視角下，提供公共性產品，滿足需求，積極走出一條適合蘇州老人的醫(yī)養(yǎng)融合道路：政府堅持以人為本，提供優(yōu)質公共產品；多元主體共同參與，滿足多樣化需求；以互聯網為抓手，注重公眾服務感受。雖然目前取得了一定的成效，但依舊有不足的地方：部門職責有交叉，專業(yè)服務人員缺口大，特殊群體養(yǎng)老問題突出，公眾缺乏主動參與意識，需要我們厘清部門職責、科學管理，加快專業(yè)隊伍建設，注重以人為本，鼓勵公眾參與，共同實現公共價值。要繼續(xù)深入探索醫(yī)養(yǎng)融合，更好地回應老年人養(yǎng)老服務需求，推動健康老齡化，落實健康中國戰(zhàn)略，完善醫(yī)療養(yǎng)老等規(guī)劃布局，構建具有醫(yī)養(yǎng)特色的健康服務體系[15]。