李 娟，王 強

（1.山東省立醫(yī)院，山東 濟南 250021；2.吉林大學公共衛(wèi)生學院，吉林 長春 130021）

十九大提出我國社會的主要矛盾已經(jīng)轉為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。從供需理論出發(fā)，發(fā)現(xiàn)居民醫(yī)療服務有效需求不斷釋放，供給側改革相對滯后難以滿足突然釋放的醫(yī)療需求[1]。我國于2009年4月向社會公布新醫(yī)改方案，明確提出逐步改變公立醫(yī)院補償途徑由政府、醫(yī)療收入和藥品加成改為政府投入和醫(yī)療收入兩方面，取消藥品加成，理順醫(yī)療服務的價格，改善醫(yī)療服務的效率和質量，降低衛(wèi)生總費用，保障公立醫(yī)院公益性。隨著《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號)公布，北京5家醫(yī)院開始試點取消藥品加成，并收取藥事服務費；《國務院辦公廳關于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》(國辦發(fā)〔2015〕33號)，標志著縣級醫(yī)院開始取消藥品加成；《國務院辦公廳關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕38號）、《關于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》(國衛(wèi)體改發(fā)〔2017〕22號)等文件出臺，開始推進各地城市公立醫(yī)院改革中取消藥品加成。在2017 年 12 月召開的“全國醫(yī)改傳播高峰論壇”上，國務院醫(yī)改發(fā)言人明確表示“我國所有的公立醫(yī)院已全部取消了藥品加成”。

1 我國取消藥品加成改革方案的現(xiàn)狀

1.1 綜合改革的框架

方案的制定主要考慮的因素就是醫(yī)院補償由三方改為兩方，藥品加成取消帶來的資金缺口如何補償。方案采取的模式為政府+醫(yī)療服務價格調整+醫(yī)院共同承擔的模式[2]；不同地區(qū)在政府補償比例方面具有差別，主要表現(xiàn)為東部經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，政府補償比例較低，通常為10%；西部欠發(fā)達地區(qū)，政府通常采取較高的補償比例，用以彌補資金缺口，最高可達30%。多數(shù)地區(qū)執(zhí)行的方案是“8+1+1”的模式，即由醫(yī)療服務價格調整補償資金缺口的80%，政府財政補償10%，單位內部解決10%，如：山東、廣東、重慶等。寧夏某地市屬公立醫(yī)院按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”原則，地區(qū)采取的是“6+3+1”，其中政府財政補償30%的比例[3]。

在補償方案確定的大框架下，出臺相應的配套政策，保障改革的平穩(wěn)落地有序推進。北京探索“兩個分開，三個機制”，即管辦分開、醫(yī)藥分開、財政價格補償調控機制、醫(yī)療保險調節(jié)機制和醫(yī)院法人治理運行機制[4]。深圳執(zhí)行醫(yī)藥分開改革“1+6”綜合方案，以取消公立醫(yī)院藥品加成政策為突破口，同步推進醫(yī)療服務支付制度改革、完善公立醫(yī)院補償機制、建立藥品流通企業(yè)與醫(yī)院藥房競爭機制、改進藥品采購方式、查處醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂行為和健全公立醫(yī)院監(jiān)管機制等6項措施[5]。

1.2 醫(yī)療服務價格調整模式

北京模式：設立新項目—藥事服務費；山東模式：對現(xiàn)有幾個項目進行價格調整，提高手術費、護理費、掛號費等；三明模式：現(xiàn)有價格體系重新定價，突破定價制度的壟斷，自行調整了392 項醫(yī)療收費價格，提高了醫(yī)療收入的含金量，為實施藥品零差率和醫(yī)生年薪制奠定了基礎[6]。

2 取消藥品加成改革中存在的問題

2.1 資金缺口補償不到位

在各省的改革方案中，取消藥品加成產生的資金缺口是基于改革前3年藥品加成收入及業(yè)務量，模擬測算補償加成缺口的80%或90%的資金量，資金量與業(yè)務量的比值確定診療項目定價。藥品使用及門診出入院人次屬于可變變量，影響因素較多，在測算過程中不能有效預測未來可能發(fā)生的變化，因此資金缺口的補償不到位。整體的補償率為60%～70%，只有西藥占比不高的中醫(yī)院等?？漆t(yī)院虧損較輕。湖南省城市醫(yī)院的改革方案，價格調整應補償資金缺口的 80%，但實際補償率僅為 60%左右[7]，醫(yī)療服務項目費用調整對藥品零差率的補償力度有限[8]，缺口補償不足導致的醫(yī)院自付對醫(yī)院財務結余產生重大不利影響，出現(xiàn)虧損風險，不利于醫(yī)院的長期發(fā)展[9]。

2.2 醫(yī)院費用結構優(yōu)化程度有限

取消藥品加成改革政策的目標是將醫(yī)院藥品收入的占比降至30%以下，檢查類收入降至20%以下，隨著改革的不斷深入，醫(yī)院層面也加大了管理力度，安徽實行改革后，“大處方”現(xiàn)象得到一定程度改善、緩解了“看病貴”現(xiàn)象[10]。在費用結構方面，呈現(xiàn)優(yōu)化趨勢，藥品收入在醫(yī)院的費用結構中有下降，但是下降程度有限。李顯文、馬桂峰、荊麗梅等人對多家公立縣級醫(yī)院取消藥品加成前后的費用結構分析均呈現(xiàn)上述變化，但在減輕就醫(yī)負擔方面的表現(xiàn)不盡如人意，門急診的次均費用和住院每床日平均費用漲幅高于全國水平[11-13]。

2.3 醫(yī)療服務缺乏科學系統(tǒng)的定價機制

醫(yī)院收入補償?shù)囊粋€重要途徑來自醫(yī)療服務價格調增，醫(yī)療服務價格調整是衛(wèi)生體制改革的重點和難點，同時也是取消藥品加成改革的初衷，關系到改革是否成功。我國自90年代末開始在文件中提出醫(yī)療服務價格制定的相關規(guī)定，2001年8月和10月分別頒布了《醫(yī)療服務項目成本分攤測算辦法（試行）》和《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范（試行版）》2個基礎性規(guī)范文件，執(zhí)行統(tǒng)一政策，分級管理，即國家發(fā)改委會同衛(wèi)生相關部門制定全國統(tǒng)一的政策，具體的項目和水平由發(fā)改委和物價部門根據(jù)各地實際情況確定。本次取消藥品加成后價格的調整從實際來看是對原有政策的修修補補，價格調整、價格公示和價格監(jiān)測缺乏科學系統(tǒng)的機制，在“如何降低大型設備檢查的費用”“如何提高技術勞務費費用”“如何從政策上杜絕以藥養(yǎng)醫(yī)”等方面沒有突破性進展。

2.4 藥品回扣普遍存在

取消藥品加成只取消了藥品購銷鏈條的最后一環(huán)，藥品成本及出廠價之間還有極大的空間，這是“藥品回扣”存在的前提和基礎?！八幤坊乜邸笔钱斍搬t(yī)療衛(wèi)生領域“看病難、看病貴”問題的主要根源，嚴重影響醫(yī)患關系的和諧，是阻礙醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展最大的毒瘤。只有解決了“藥品回扣”問題，我國醫(yī)改才能走上正軌[6]。有研究者測算藥價虛高的水分平均在60%（保守估計）以上。據(jù)此測算，如果全國推行三明市的政策，每年至少可以釋放6936億元的衛(wèi)生費用（2012 年全國衛(wèi)生總費用為2.89萬億元），這將是一個巨大的改革紅利，這些經(jīng)費足以使醫(yī)療服務價格恢復到與其價值相符的水平[6,14]。

3 討論和建議

3.1 資金缺口按醫(yī)院類別或項目進行財政補償

醫(yī)療衛(wèi)生是基本民生，健康是每個公民的基本權利，公立醫(yī)院需要保持公益性，尤其在2020年初爆發(fā)的新冠疫情救治中，更是體現(xiàn)了公立醫(yī)院的責任和擔當，政府應當給予公立醫(yī)院財政補助，以保障公立醫(yī)院的發(fā)展，為實現(xiàn)“健康中國”目標奠定堅實的基礎。取消藥品加成產生資金缺口部分應由財政補償[15]。財政補償需按照保障性補償（基建、設備、人員經(jīng)費）、技術性補償（藥事費和調整醫(yī)療服務價格）、競爭性補償（學科建設和技術創(chuàng)新）、公益性支出補償4個不同項目進行[16]。對醫(yī)院級別（省屬、市屬和縣屬）、醫(yī)院類型（西醫(yī)綜合、中醫(yī)、專科）等因素制定差異化的補償政策[17]。另外醫(yī)院的職能定位也是財政補償?shù)目紤]因素，財政補償應該制度化、常態(tài)化，從而保障醫(yī)院公益性及其發(fā)展。

3.2 調整醫(yī)保支付方式，建立科學的醫(yī)療服務價格調整機制

3.2.1 三醫(yī)聯(lián)動改革中，及時調整醫(yī)保支付政策

提高基層診治能力，統(tǒng)一基層及醫(yī)院的藥品目錄，提高在基層的報銷比例，從而引導診斷明確的慢性病患者就診流向基層，緩解城市三甲醫(yī)院壓力，防止輕癥患者對危重癥患者醫(yī)療資源的擠兌，改變患者大病小病都到大醫(yī)院扎堆掛專家號的就醫(yī)習慣[18]，更好地實現(xiàn)分級診療。參照我國臺灣地區(qū)的支付方式，給予醫(yī)院某種藥品的固定支付價格，由醫(yī)院確定以什么方式、什么價格采購藥品，讓醫(yī)院有動力去壓縮藥品的進價[7]。對于醫(yī)療技術的進步，及時調整醫(yī)保報銷制度以調動廣大醫(yī)務人員開展新技術的積極性[19]。規(guī)范并擴大按病種付費，同種疾病在相同療效下，基于確定結果的醫(yī)保支付價格應該相同[20]。

3.2.2 醫(yī)療服務價格調整具有重要的現(xiàn)實意義

首先可以規(guī)范醫(yī)務人員的醫(yī)療行為，參照我國臺灣地區(qū)的經(jīng)驗，逐步建立門診及住院電子病歷，所有醫(yī)院電子病歷信息接入醫(yī)保系統(tǒng)，建立診斷明確的疾病診療臨床路徑，對于異常的醫(yī)療行為運用大數(shù)據(jù)系統(tǒng)進行監(jiān)控，出現(xiàn)偏離即提出警告，直至吊銷執(zhí)業(yè)資格，從立法角度遏制不規(guī)范的醫(yī)療行為。醫(yī)療服務價格的調整可以激勵醫(yī)務人員，充分體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞動價值，從根本上解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“看病貴”的問題[12]。

醫(yī)療服務價格調整要與醫(yī)保支付緊密結合[21]，建立動態(tài)調整機制，取消藥品加成為醫(yī)療服務價格調整騰出空間，但醫(yī)療服務價格調整存在技術難關，因此在調整中充分考慮醫(yī)療技術因素，監(jiān)控檢查及材料收費，避免將醫(yī)院藥品加成收入的損失平移到檢查和材料收費，失去取消藥品加成改革的意義，在醫(yī)療服務價格調整中綜合考慮醫(yī)療服務項目成本和技術難度、風險程度等因素，提高體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值的項目價格，進一步優(yōu)化醫(yī)療服務價格結構，最終建立起全面、科學、合理的醫(yī)療服務價格體系[22-25]，逐步實現(xiàn)醫(yī)院參與醫(yī)療服務價格調整[26]。

強化媒體引導和宣傳作用，改變公眾寧可為藥物及檢查項目付費，不愿為知識付費的思維方式和習慣，在公眾中形成尊重知識，愿意為知識付費的共識[27]。

3.3 徹底解決“藥品回扣”問題

3.3.1 加強藥品定價管理

借鑒日本經(jīng)驗，政府監(jiān)管藥品最高零售價，將零售價在藥品包裝盒上標明[28]。設立藥品定價、核價、審批一體化的綜合評審委員會，國務院直接領導，實施垂直管理和監(jiān)督，形成“控制兩頭，監(jiān)督中間” 的格局，加強法制建設，構建藥品定價法規(guī)及責任人追究制度。改革現(xiàn)行的藥品、耗材集中招標采購方式，將藥品、耗材集中招標采購平臺改為省級或國家級藥品、耗材采購平臺[29,30]，實行陽光采購。此外藥房提高內部管理效率減少醫(yī)院的損失[31]。此外加大對藥品回扣的查處力度，從法律角度約束醫(yī)藥代表及醫(yī)生，為患者和國家節(jié)省醫(yī)療資源，從而降低整個醫(yī)療費用。

3.3.2 設立藥事服務費

藥事服務費自20世紀80年代開始在西方國家出現(xiàn)，多數(shù)學者認為收取藥事費是較好的解決藥品回扣的辦法[32,33]。日本、我國臺灣地區(qū)以及南非近年開始收取藥事服務費。加拿大藥事服務費收取范圍包括調劑、藥劑管理、藥品儲運和合理用藥指導等；南非衛(wèi)生部界定的藥事服務費包括人員、日常開支和相關設備等[34-37]。這些藥事服務費的實施經(jīng)驗都將為我國設立藥事服務費提供有益的經(jīng)驗。