孫曉桐，郎 穎

(寧夏醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，寧夏 銀川 750004)

我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、村衛(wèi)生室、醫(yī)務(wù)室、門診部(所)和軍隊(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等。其主要職責(zé)是提供預(yù)防、保健、健康教育、計(jì)劃生育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)和常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)以及部分疾病的康復(fù)、護(hù)理服務(wù)，向醫(yī)院轉(zhuǎn)診超出自身服務(wù)能力的常見病、多發(fā)病及危急和疑難重癥病癥[1]。醫(yī)防融合是以維護(hù)居民健康為中心，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為切入點(diǎn)，切實(shí)履行基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)職能，為居民提供健康管理服務(wù)的醫(yī)療與預(yù)防相融合的一種模式[2]。由此可見，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)防融合的重要支撐也是其職能中的應(yīng)有之義。

1 基層醫(yī)防融合的背景

2015年世界衛(wèi)生組織發(fā)布了《以人為本的整合型衛(wèi)生服務(wù)全球戰(zhàn)略》，提出衛(wèi)生服務(wù)基本模式向疾病預(yù)防為主、社區(qū)為基礎(chǔ)、滿足人的需求為核心的衛(wèi)生服務(wù)體系轉(zhuǎn)變[3]。明確提出，初級(jí)衛(wèi)生保健是整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)，只有重視和發(fā)揮初級(jí)衛(wèi)生保健的關(guān)鍵作用，才能以較低的成本實(shí)現(xiàn)較好的健康結(jié)果。

國(guó)外初級(jí)衛(wèi)生保健的制度和政策基本兼顧了醫(yī)防的融合，主要的形式有英國(guó)的家庭醫(yī)生制度，家庭醫(yī)生承擔(dān)著醫(yī)療及預(yù)防保健的雙重職能。古巴則由綜合診所負(fù)責(zé)在社區(qū)內(nèi)開展各種基本醫(yī)療和預(yù)防保健活動(dòng)；美國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為聯(lián)邦政府、州、地方三級(jí)，基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多是私營(yíng)非營(yíng)利性醫(yī)院，社區(qū)內(nèi)的家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)本社區(qū)居民的常見病的治療、健康管理、疾病的首診及住院后的康復(fù)護(hù)理等。大部分的外科手術(shù)都可以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中完成，二三級(jí)醫(yī)院主要接收疑難雜癥的病人和專科病人[4]。日本防治結(jié)合的突出優(yōu)勢(shì)是在每個(gè)市町村設(shè)立的健康保健中心，主要負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)預(yù)防保健與健康管理，注重預(yù)防的重要性，防治結(jié)合，將危害生命或健康的影響降低到最低點(diǎn)。此外，所有關(guān)系到健康的問題都有立法支持[5]。

醫(yī)防融合的理念首先要讓老百姓少生病，得病了可以得到合理的診治。加強(qiáng)醫(yī)防合作，推進(jìn)慢性病防、治、管整體融合發(fā)展，是《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃(2017-2025年)》提出的重要措施，也是以健康為中心的具體體現(xiàn)。2018年國(guó)家下發(fā)的《關(guān)于做好2018年國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知》也要求推動(dòng)“醫(yī)防融合”[6]。

此外，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳《關(guān)于做好 2019 年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》[7]以及國(guó)家衛(wèi)生健康委、財(cái)政部、國(guó)家中醫(yī)藥局下發(fā)的《關(guān)于做好2019年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知》[8]中也提出穩(wěn)妥推進(jìn)基層高血壓、糖尿病醫(yī)防融合試點(diǎn)，要求各地重點(diǎn)在醫(yī)防融合服務(wù)模式、激勵(lì)機(jī)制、健康教育方式、信息化應(yīng)用等方面積極探索，發(fā)揮家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢(shì)，明確團(tuán)隊(duì)中醫(yī)生在開展醫(yī)防融合管理中的主導(dǎo)作用；加強(qiáng)基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療“兩手抓”，探索促進(jìn)醫(yī)防融合的服務(wù)模式和激勵(lì)機(jī)制[9]。

2 目前我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)防融合的模式

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要職能是提供預(yù)防、保健、健康教育、疾病管理，為居民建立健康檔案，常見病、多發(fā)病的診療以及部分疾病的康復(fù)、護(hù)理，接收醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者，向醫(yī)院轉(zhuǎn)診超出自身服務(wù)能力的患者等基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[10]。由過去的預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育及計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)等“六位一體”過渡到以維護(hù)人民健康為中心，向居民提供連續(xù)的健康管理服務(wù)模式。各地在積極地探索醫(yī)防融合的服務(wù)模式，值得借鑒。

2.1 羅湖模式—醫(yī)療集團(tuán)

通過整合資源實(shí)現(xiàn)醫(yī)院集團(tuán)的一體化，整合醫(yī)院資源，精簡(jiǎn)工作人員，引進(jìn)高素質(zhì)?？迫瞬牛粚?duì)醫(yī)?；鸸芾矸绞竭M(jìn)行突破性改革，實(shí)行醫(yī)?；稹翱傤~管理，結(jié)余留用”發(fā)揮醫(yī)保支付經(jīng)濟(jì)杠桿的倒逼作用；做實(shí)做強(qiáng)社區(qū)預(yù)防保健和健康管理工作，引進(jìn)高素質(zhì)全科醫(yī)生，提高基層首診率；注重基層公共衛(wèi)生的建設(shè)，通過基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的聯(lián)合，預(yù)防保健和慢病管理工作落到了實(shí)處。

羅湖模式通過取消個(gè)人醫(yī)保賬戶，實(shí)行全額共濟(jì)[11]，大大提高了社區(qū)首診率，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源得到有效的分配使用，推動(dòng)醫(yī)保從“保疾病”向“保健康”轉(zhuǎn)變，促進(jìn)醫(yī)院集團(tuán)從“治病掙錢”向“防病省錢”轉(zhuǎn)變。推動(dòng)社區(qū)健康服務(wù)中心疾病預(yù)防、慢性病防控、婦幼保健、健康促進(jìn)等公共衛(wèi)生服務(wù)工作，是解決群眾“看病難，看病貴”問題的強(qiáng)有力措施[11]。

2.2 醫(yī)共體、醫(yī)聯(lián)體模式

醫(yī)共體、醫(yī)聯(lián)體模式的主要代表是安徽省的界首模式和重慶榮昌區(qū)的“13114”服務(wù)模式。

界首模式的突出特點(diǎn)是“醫(yī)共體管理-信息化支撐”[12]。在“醫(yī)共體”建設(shè)的框架下，將按人頭預(yù)付的醫(yī)保資金切出部分前移為防病資金，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為抓手，以高血壓、糖尿病等慢性病管理為切入點(diǎn)，以信息化建設(shè)為支撐，依托縣、鄉(xiāng)、村一體化信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)所有病人的醫(yī)療信息、健康信息互通。該模式為破解醫(yī)防融合中家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的“痛點(diǎn)”，提升了家庭醫(yī)生履約能力，完善了“1+1+1”簽約服務(wù)，即在醫(yī)共體內(nèi)由1名村醫(yī)、1名鄉(xiāng)醫(yī)和1名縣級(jí)醫(yī)生共同簽約、共同履約，且簽約群眾享受門診、住院、轉(zhuǎn)診等多項(xiàng)政策優(yōu)惠，老百姓可以享受一站式服務(wù)，就診費(fèi)用也大大降低。在該模式的作用下，界首市基層首診率和縣內(nèi)就診率大大提高，門診輸液率明顯下降，縣內(nèi)就診率接近90%；在績(jī)效分配為導(dǎo)向的模式下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生待遇得到提升，有效緩解了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源不足的問題。

重慶市榮昌區(qū)的“13114”服務(wù)模式具體是指，1個(gè)體系：“1+2+X”的縣域健康服務(wù)共同體新格局，1個(gè)疾病預(yù)防控制中心、2個(gè)醫(yī)共體總院系統(tǒng)、X個(gè)醫(yī)共體成員單位的公共衛(wèi)生服務(wù)新格局；選派3員：由區(qū)衛(wèi)生健康委委派區(qū)疾控中心主任、業(yè)務(wù)副主任和公共衛(wèi)生骨干到醫(yī)共體總院系統(tǒng)，分別擔(dān)任公共衛(wèi)生總專員、公共衛(wèi)生專員和聯(lián)絡(luò)員；組建一個(gè)團(tuán)隊(duì)：以疾病預(yù)防控制、婦幼保健等專業(yè)指導(dǎo)機(jī)構(gòu)為主體，抽選組建醫(yī)共體公共衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)；成立1個(gè)中心：由醫(yī)共體總院統(tǒng)籌醫(yī)共體系統(tǒng)資源組建“公共衛(wèi)生管理中心”；推進(jìn)4個(gè)融合：推進(jìn)公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)療“體系融”、推進(jìn)公共衛(wèi)生和基本臨床醫(yī)療“業(yè)務(wù)融”、推進(jìn)公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)療“信息融”、推進(jìn)公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)療“利益融”[13]。通過構(gòu)建醫(yī)共體醫(yī)防融合新機(jī)制，促進(jìn)分級(jí)診療實(shí)施，推動(dòng)醫(yī)療健康服務(wù)從以治療為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變，為居民提供全方位、全生命周期的健康服務(wù)，“13114”服務(wù)模式通過構(gòu)建醫(yī)共體醫(yī)防融合新機(jī)制，促進(jìn)分級(jí)診療實(shí)施，推動(dòng)醫(yī)療健康服務(wù)從以治療為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變，為居民提供了全方位、全生命周期的健康服務(wù)。

2.3 三位一體管理模式

“三位一體”的管理模式是指“行政-疾控-專病醫(yī)院”間分工明確，協(xié)作有效的一種管理構(gòu)架。

云南省以“醫(yī)院-疾控-基層”間的信息轉(zhuǎn)介、分工協(xié)作機(jī)制為支撐的針對(duì)慢性病的管理新機(jī)制。在該模式下，建立起了基層臨床醫(yī)生與公共衛(wèi)生醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士等以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)形式開展基層疾病防治管理新模式；利用國(guó)家高血壓管理系統(tǒng)進(jìn)入大數(shù)據(jù)精準(zhǔn)管理新階段[14]。

寧波市象山縣的三位一體則是指“疾病預(yù)防+精準(zhǔn)治療+健康促進(jìn)”三位一體“醫(yī)防融合”改革模式[15]。在該模式下將“醫(yī)防融合”深植于“少吃藥、不病、少病、晚病、主動(dòng)健康”健康服務(wù)中，全縣高血壓及2型糖尿病規(guī)范管理率達(dá)到近70%，成功創(chuàng)建國(guó)家級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)。

2.4 “三個(gè)一”模式

山西省陽(yáng)城縣醫(yī)防融合的三個(gè)一模式是以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為抓手，以國(guó)家腫瘤篩查項(xiàng)目為載體，通過組建腫瘤慢性病患者的全程健康管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行卓有成效的腫瘤綜合防治工作的一種模式[14]。通過對(duì)高危人群進(jìn)行免費(fèi)篩查，全人群進(jìn)行健康教育等措施進(jìn)行了卓有成效的腫瘤綜合防治工作，開展“1+1+1”(居民可自愿選擇1名社區(qū)家庭醫(yī)生簽約，并可同時(shí)在全市范圍內(nèi)選擇一家區(qū)級(jí)醫(yī)院、一家市級(jí)醫(yī)院進(jìn)行簽約)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，從以前的以疾病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐越】倒芾頌橹行?，將“醫(yī)”與“防”有效銜接，形成“未病早預(yù)防、小病就近看、大病能會(huì)診、癌癥有管理、轉(zhuǎn)診幫對(duì)接”的防治體系。走出了一條“以醫(yī)促防，醫(yī)防融合”的農(nóng)村腫瘤高發(fā)地區(qū)防治工作新模式。當(dāng)?shù)鼐用竦哪[瘤患病率明顯下降，享受到了更加優(yōu)質(zhì)的公共衛(wèi)生服務(wù)。

3 我國(guó)各地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)防融合模式成功經(jīng)驗(yàn)

從各地的醫(yī)防融合服務(wù)模式來看，均在宏觀或者微觀層面上進(jìn)行了有益的探索，可以總結(jié)出一些共有的成功的經(jīng)驗(yàn)。

3.1 精準(zhǔn)發(fā)力

在推進(jìn)醫(yī)防融合的過程中各地根據(jù)自己的實(shí)際情況和存在的問題采取了有針對(duì)性的措施。例如江蘇省泗洪縣就以慢病患者健康教育全覆蓋為突破口，傾情打造“社醫(yī)聯(lián)手，醫(yī)防融合”的健康教育品牌，推動(dòng)生命全周期健康教育走深走實(shí)。山西省陽(yáng)城縣是食管癌、胃癌的高發(fā)地區(qū)，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門積極推進(jìn)醫(yī)防融合工作，以家庭簽約服務(wù)為抓手，以國(guó)家腫瘤篩查項(xiàng)目為載體，通過對(duì)高危人群進(jìn)行免費(fèi)篩查，全人群進(jìn)行健康教育等措施進(jìn)行了卓有成效的腫瘤綜合防治工作。各地以問題為導(dǎo)向，創(chuàng)新管理體制探索治理方式，提出有針對(duì)性地措施，促進(jìn)了各地醫(yī)防融合的發(fā)展。

3.2 做好信息化支撐很關(guān)鍵

隨著互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用，智慧醫(yī)療平臺(tái)的建設(shè)和發(fā)展迅速，能夠有效的緩解資源分布不均及短缺的壓力。目前我國(guó)絕大部分三甲醫(yī)院已建設(shè)有完善的信息管理系統(tǒng)，運(yùn)行良好且能有效地緩解就醫(yī)壓力。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為群眾健康的“守門人”在新冠肺炎疫情之后暴露出信息化的組織、管理及體系建設(shè)的一些短板與不足，例如流行病學(xué)調(diào)查、病例追蹤與隨訪管理、電子病歷和電子健康檔案建設(shè)等方面。

在此背景下，各地都在積極探索信息化管理的新模式。無論是安徽省界首市的縣、鄉(xiāng)、村一體化管理的信息化模式，還是云南省利用國(guó)家高血壓管理系統(tǒng)，進(jìn)入大數(shù)據(jù)精準(zhǔn)管理新階段，都體現(xiàn)出各地對(duì)信息化建設(shè)的重視。在各地的有力推動(dòng)下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步的實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療信息上下與醫(yī)療機(jī)構(gòu)互通，橫向上與疾控機(jī)構(gòu)互通，保證了醫(yī)療信息的完整性和連續(xù)性。

3.3 重視自上而下的人才隊(duì)伍建設(shè)

各地在推進(jìn)醫(yī)防融合的過程中越來越重視公共衛(wèi)生人才隊(duì)伍的建設(shè)。我國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中從事公共衛(wèi)生工作的人員中有八成以上并不是公共衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生人才較為缺乏。各地在認(rèn)識(shí)到這一問題的基礎(chǔ)上，以醫(yī)療集團(tuán)或醫(yī)共體、醫(yī)聯(lián)體為依托自上而下的有針對(duì)性的加強(qiáng)應(yīng)急人才、公共衛(wèi)生人才、全科醫(yī)生的培養(yǎng)及儲(chǔ)備，提高公共衛(wèi)生及全科醫(yī)師的薪酬待遇，進(jìn)行全方面，多層次的培訓(xùn)。且將疾控機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生專員整合到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，鼓勵(lì)公衛(wèi)醫(yī)師加入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，參與簽約服務(wù)。例如云南省建立基層臨床醫(yī)生與公共衛(wèi)生醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士等以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)形式開展基層疾病防治管理新模式，這些舉措有效實(shí)現(xiàn)醫(yī)防人員共享，加強(qiáng)了居民健康危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、干預(yù)和健康管理。

4 我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)防融合發(fā)展的對(duì)策與建議

4.1 傾斜資源，完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生制度建設(shè)

推動(dòng)基層醫(yī)療與公共衛(wèi)生以改善人口健康為共同目標(biāo)，發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)群眾健康“守門人”的功能，加大投入并進(jìn)一步推動(dòng)分級(jí)診療服務(wù)。加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生設(shè)施和資金的投入，提高其使用效率；推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，健全考評(píng)與激勵(lì)機(jī)制；推進(jìn)公共衛(wèi)生工作重心向基層下移[16]，讓更多的公共衛(wèi)生資源向基層傾斜。

4.2 提高待遇，做好做實(shí)人才隊(duì)伍建設(shè)

加強(qiáng)全科醫(yī)生服務(wù)能力的培養(yǎng)，明確其服務(wù)原則、服務(wù)要求、服務(wù)內(nèi)容，進(jìn)一步提高團(tuán)隊(duì)的服務(wù)能力[17]；通過制定個(gè)性化、專業(yè)化的健康管理的服務(wù)方案，提高居民簽約的意愿；在核算家庭醫(yī)生績(jī)效考核時(shí)，與工作內(nèi)容和時(shí)間掛鉤；拓寬其職業(yè)發(fā)展路徑，充分激發(fā)他們的工作積極性[18]。

4.3 做好環(huán)境條件支撐及信息化建設(shè)

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要配齊相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)施設(shè)備，這是實(shí)現(xiàn)醫(yī)防融合的基礎(chǔ)；而信息化可迅速提升一個(gè)地方、一個(gè)機(jī)構(gòu)的預(yù)防保健和疾病治療能力，包括遠(yuǎn)程指導(dǎo)、會(huì)診等，這次新冠肺炎疫情防控和救治就是例證?；鶎有l(wèi)生信息化建設(shè)十分迫切，要樹立“等不起、慢不得”的意識(shí)、強(qiáng)化“只爭(zhēng)朝夕”的精神，加快信息化建設(shè)發(fā)展，助力醫(yī)防融合及其他醫(yī)療衛(wèi)生工作。