孫曉桐，郎 穎

(寧夏醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院，寧夏 銀川 750004)

我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主要包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)、村衛(wèi)生室、醫(yī)務室、門診部(所)和軍隊基層衛(wèi)生機構(gòu)等。其主要職責是提供預防、保健、健康教育、計劃生育等基本公共衛(wèi)生服務和常見病、多發(fā)病的診療服務以及部分疾病的康復、護理服務，向醫(yī)院轉(zhuǎn)診超出自身服務能力的常見病、多發(fā)病及危急和疑難重癥病癥[1]。醫(yī)防融合是以維護居民健康為中心，以家庭醫(yī)生簽約服務為切入點，切實履行基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務職能，為居民提供健康管理服務的醫(yī)療與預防相融合的一種模式[2]。由此可見，基層醫(yī)療機構(gòu)是實現(xiàn)醫(yī)防融合的重要支撐也是其職能中的應有之義。

1 基層醫(yī)防融合的背景

2015年世界衛(wèi)生組織發(fā)布了《以人為本的整合型衛(wèi)生服務全球戰(zhàn)略》，提出衛(wèi)生服務基本模式向疾病預防為主、社區(qū)為基礎、滿足人的需求為核心的衛(wèi)生服務體系轉(zhuǎn)變[3]。明確提出，初級衛(wèi)生保健是整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的基礎，只有重視和發(fā)揮初級衛(wèi)生保健的關(guān)鍵作用，才能以較低的成本實現(xiàn)較好的健康結(jié)果。

國外初級衛(wèi)生保健的制度和政策基本兼顧了醫(yī)防的融合，主要的形式有英國的家庭醫(yī)生制度，家庭醫(yī)生承擔著醫(yī)療及預防保健的雙重職能。古巴則由綜合診所負責在社區(qū)內(nèi)開展各種基本醫(yī)療和預防保健活動；美國的醫(yī)療機構(gòu)分為聯(lián)邦政府、州、地方三級，基層社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)大多是私營非營利性醫(yī)院，社區(qū)內(nèi)的家庭醫(yī)生負責本社區(qū)居民的常見病的治療、健康管理、疾病的首診及住院后的康復護理等。大部分的外科手術(shù)都可以在基層醫(yī)療機構(gòu)中完成，二三級醫(yī)院主要接收疑難雜癥的病人和專科病人[4]。日本防治結(jié)合的突出優(yōu)勢是在每個市町村設立的健康保健中心，主要負責轄區(qū)內(nèi)預防保健與健康管理，注重預防的重要性，防治結(jié)合，將危害生命或健康的影響降低到最低點。此外，所有關(guān)系到健康的問題都有立法支持[5]。

醫(yī)防融合的理念首先要讓老百姓少生病，得病了可以得到合理的診治。加強醫(yī)防合作，推進慢性病防、治、管整體融合發(fā)展，是《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017-2025年)》提出的重要措施，也是以健康為中心的具體體現(xiàn)。2018年國家下發(fā)的《關(guān)于做好2018年國家基本公共衛(wèi)生服務項目工作的通知》也要求推動“醫(yī)防融合”[6]。

此外，國家衛(wèi)生健康委辦公廳《關(guān)于做好 2019 年家庭醫(yī)生簽約服務工作的通知》[7]以及國家衛(wèi)生健康委、財政部、國家中醫(yī)藥局下發(fā)的《關(guān)于做好2019年基本公共衛(wèi)生服務項目工作的通知》[8]中也提出穩(wěn)妥推進基層高血壓、糖尿病醫(yī)防融合試點，要求各地重點在醫(yī)防融合服務模式、激勵機制、健康教育方式、信息化應用等方面積極探索，發(fā)揮家庭醫(yī)生團隊優(yōu)勢，明確團隊中醫(yī)生在開展醫(yī)防融合管理中的主導作用；加強基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療“兩手抓”，探索促進醫(yī)防融合的服務模式和激勵機制[9]。

2 目前我國基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)防融合的模式

基層醫(yī)療機構(gòu)的主要職能是提供預防、保健、健康教育、疾病管理，為居民建立健康檔案，常見病、多發(fā)病的診療以及部分疾病的康復、護理，接收醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者，向醫(yī)院轉(zhuǎn)診超出自身服務能力的患者等基本醫(yī)療衛(wèi)生服務[10]。由過去的預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育及計劃生育技術(shù)指導等“六位一體”過渡到以維護人民健康為中心，向居民提供連續(xù)的健康管理服務模式。各地在積極地探索醫(yī)防融合的服務模式，值得借鑒。

2.1 羅湖模式—醫(yī)療集團

通過整合資源實現(xiàn)醫(yī)院集團的一體化，整合醫(yī)院資源，精簡工作人員，引進高素質(zhì)?？迫瞬?；對醫(yī)?；鸸芾矸绞竭M行突破性改革，實行醫(yī)?；稹翱傤~管理，結(jié)余留用”發(fā)揮醫(yī)保支付經(jīng)濟杠桿的倒逼作用；做實做強社區(qū)預防保健和健康管理工作，引進高素質(zhì)全科醫(yī)生，提高基層首診率；注重基層公共衛(wèi)生的建設，通過基層醫(yī)療機構(gòu)與疾病預防控制機構(gòu)的聯(lián)合，預防保健和慢病管理工作落到了實處。

羅湖模式通過取消個人醫(yī)保賬戶，實行全額共濟[11]，大大提高了社區(qū)首診率，各級醫(yī)療機構(gòu)的資源得到有效的分配使用，推動醫(yī)保從“保疾病”向“保健康”轉(zhuǎn)變，促進醫(yī)院集團從“治病掙錢”向“防病省錢”轉(zhuǎn)變。推動社區(qū)健康服務中心疾病預防、慢性病防控、婦幼保健、健康促進等公共衛(wèi)生服務工作，是解決群眾“看病難，看病貴”問題的強有力措施[11]。

2.2 醫(yī)共體、醫(yī)聯(lián)體模式

醫(yī)共體、醫(yī)聯(lián)體模式的主要代表是安徽省的界首模式和重慶榮昌區(qū)的“13114”服務模式。

界首模式的突出特點是“醫(yī)共體管理-信息化支撐”[12]。在“醫(yī)共體”建設的框架下，將按人頭預付的醫(yī)保資金切出部分前移為防病資金，以家庭醫(yī)生簽約服務為抓手，以高血壓、糖尿病等慢性病管理為切入點，以信息化建設為支撐，依托縣、鄉(xiāng)、村一體化信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)所有病人的醫(yī)療信息、健康信息互通。該模式為破解醫(yī)防融合中家庭醫(yī)生簽約服務的“痛點”，提升了家庭醫(yī)生履約能力，完善了“1+1+1”簽約服務，即在醫(yī)共體內(nèi)由1名村醫(yī)、1名鄉(xiāng)醫(yī)和1名縣級醫(yī)生共同簽約、共同履約，且簽約群眾享受門診、住院、轉(zhuǎn)診等多項政策優(yōu)惠，老百姓可以享受一站式服務，就診費用也大大降低。在該模式的作用下，界首市基層首診率和縣內(nèi)就診率大大提高，門診輸液率明顯下降，縣內(nèi)就診率接近90%；在績效分配為導向的模式下，基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生待遇得到提升，有效緩解了基層醫(yī)療機構(gòu)人力資源不足的問題。

重慶市榮昌區(qū)的“13114”服務模式具體是指，1個體系：“1+2+X”的縣域健康服務共同體新格局，1個疾病預防控制中心、2個醫(yī)共體總院系統(tǒng)、X個醫(yī)共體成員單位的公共衛(wèi)生服務新格局；選派3員：由區(qū)衛(wèi)生健康委委派區(qū)疾控中心主任、業(yè)務副主任和公共衛(wèi)生骨干到醫(yī)共體總院系統(tǒng)，分別擔任公共衛(wèi)生總專員、公共衛(wèi)生專員和聯(lián)絡員；組建一個團隊：以疾病預防控制、婦幼保健等專業(yè)指導機構(gòu)為主體，抽選組建醫(yī)共體公共衛(wèi)生服務指導團隊；成立1個中心：由醫(yī)共體總院統(tǒng)籌醫(yī)共體系統(tǒng)資源組建“公共衛(wèi)生管理中心”；推進4個融合：推進公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)療“體系融”、推進公共衛(wèi)生和基本臨床醫(yī)療“業(yè)務融”、推進公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)療“信息融”、推進公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)療“利益融”[13]。通過構(gòu)建醫(yī)共體醫(yī)防融合新機制，促進分級診療實施，推動醫(yī)療健康服務從以治療為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變，為居民提供全方位、全生命周期的健康服務，“13114”服務模式通過構(gòu)建醫(yī)共體醫(yī)防融合新機制，促進分級診療實施，推動醫(yī)療健康服務從以治療為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變，為居民提供了全方位、全生命周期的健康服務。

2.3 三位一體管理模式

“三位一體”的管理模式是指“行政-疾控-專病醫(yī)院”間分工明確，協(xié)作有效的一種管理構(gòu)架。

云南省以“醫(yī)院-疾控-基層”間的信息轉(zhuǎn)介、分工協(xié)作機制為支撐的針對慢性病的管理新機制。在該模式下，建立起了基層臨床醫(yī)生與公共衛(wèi)生醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生、社區(qū)護士等以家庭醫(yī)生團隊形式開展基層疾病防治管理新模式；利用國家高血壓管理系統(tǒng)進入大數(shù)據(jù)精準管理新階段[14]。

寧波市象山縣的三位一體則是指“疾病預防+精準治療+健康促進”三位一體“醫(yī)防融合”改革模式[15]。在該模式下將“醫(yī)防融合”深植于“少吃藥、不病、少病、晚病、主動健康”健康服務中，全縣高血壓及2型糖尿病規(guī)范管理率達到近70%，成功創(chuàng)建國家級慢性病綜合防控示范區(qū)。

2.4 “三個一”模式

山西省陽城縣醫(yī)防融合的三個一模式是以家庭醫(yī)生簽約服務為抓手，以國家腫瘤篩查項目為載體，通過組建腫瘤慢性病患者的全程健康管理團隊進行卓有成效的腫瘤綜合防治工作的一種模式[14]。通過對高危人群進行免費篩查，全人群進行健康教育等措施進行了卓有成效的腫瘤綜合防治工作，開展“1+1+1”(居民可自愿選擇1名社區(qū)家庭醫(yī)生簽約，并可同時在全市范圍內(nèi)選擇一家區(qū)級醫(yī)院、一家市級醫(yī)院進行簽約)家庭醫(yī)生簽約服務，從以前的以疾病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐越】倒芾頌橹行?，將“醫(yī)”與“防”有效銜接，形成“未病早預防、小病就近看、大病能會診、癌癥有管理、轉(zhuǎn)診幫對接”的防治體系。走出了一條“以醫(yī)促防，醫(yī)防融合”的農(nóng)村腫瘤高發(fā)地區(qū)防治工作新模式。當?shù)鼐用竦哪[瘤患病率明顯下降，享受到了更加優(yōu)質(zhì)的公共衛(wèi)生服務。

3 我國各地基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)防融合模式成功經(jīng)驗

從各地的醫(yī)防融合服務模式來看，均在宏觀或者微觀層面上進行了有益的探索，可以總結(jié)出一些共有的成功的經(jīng)驗。

3.1 精準發(fā)力

在推進醫(yī)防融合的過程中各地根據(jù)自己的實際情況和存在的問題采取了有針對性的措施。例如江蘇省泗洪縣就以慢病患者健康教育全覆蓋為突破口，傾情打造“社醫(yī)聯(lián)手，醫(yī)防融合”的健康教育品牌，推動生命全周期健康教育走深走實。山西省陽城縣是食管癌、胃癌的高發(fā)地區(qū)，當?shù)匦l(wèi)生行政部門積極推進醫(yī)防融合工作，以家庭簽約服務為抓手，以國家腫瘤篩查項目為載體，通過對高危人群進行免費篩查，全人群進行健康教育等措施進行了卓有成效的腫瘤綜合防治工作。各地以問題為導向，創(chuàng)新管理體制探索治理方式，提出有針對性地措施，促進了各地醫(yī)防融合的發(fā)展。

3.2 做好信息化支撐很關(guān)鍵

隨著互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的應用，智慧醫(yī)療平臺的建設和發(fā)展迅速，能夠有效的緩解資源分布不均及短缺的壓力。目前我國絕大部分三甲醫(yī)院已建設有完善的信息管理系統(tǒng)，運行良好且能有效地緩解就醫(yī)壓力。基層醫(yī)療機構(gòu)作為群眾健康的“守門人”在新冠肺炎疫情之后暴露出信息化的組織、管理及體系建設的一些短板與不足，例如流行病學調(diào)查、病例追蹤與隨訪管理、電子病歷和電子健康檔案建設等方面。

在此背景下，各地都在積極探索信息化管理的新模式。無論是安徽省界首市的縣、鄉(xiāng)、村一體化管理的信息化模式，還是云南省利用國家高血壓管理系統(tǒng)，進入大數(shù)據(jù)精準管理新階段，都體現(xiàn)出各地對信息化建設的重視。在各地的有力推動下，基層醫(yī)療機構(gòu)逐步的實現(xiàn)了醫(yī)療信息上下與醫(yī)療機構(gòu)互通，橫向上與疾控機構(gòu)互通，保證了醫(yī)療信息的完整性和連續(xù)性。

3.3 重視自上而下的人才隊伍建設

各地在推進醫(yī)防融合的過程中越來越重視公共衛(wèi)生人才隊伍的建設。我國的社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中從事公共衛(wèi)生工作的人員中有八成以上并不是公共衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才，基層醫(yī)療機構(gòu)全科醫(yī)學和公共衛(wèi)生人才較為缺乏。各地在認識到這一問題的基礎上，以醫(yī)療集團或醫(yī)共體、醫(yī)聯(lián)體為依托自上而下的有針對性的加強應急人才、公共衛(wèi)生人才、全科醫(yī)生的培養(yǎng)及儲備，提高公共衛(wèi)生及全科醫(yī)師的薪酬待遇，進行全方面，多層次的培訓。且將疾控機構(gòu)的公共衛(wèi)生專員整合到醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中，鼓勵公衛(wèi)醫(yī)師加入家庭醫(yī)生團隊，參與簽約服務。例如云南省建立基層臨床醫(yī)生與公共衛(wèi)生醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生、社區(qū)護士等以家庭醫(yī)生團隊形式開展基層疾病防治管理新模式，這些舉措有效實現(xiàn)醫(yī)防人員共享，加強了居民健康危險因素的監(jiān)測、分析、評估、干預和健康管理。

4 我國基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)防融合發(fā)展的對策與建議

4.1 傾斜資源，完善基層醫(yī)療機構(gòu)公共衛(wèi)生制度建設

推動基層醫(yī)療與公共衛(wèi)生以改善人口健康為共同目標，發(fā)揮基層醫(yī)療機構(gòu)群眾健康“守門人”的功能，加大投入并進一步推動分級診療服務。加大對基層醫(yī)療機構(gòu)公共衛(wèi)生設施和資金的投入，提高其使用效率；推進基層醫(yī)療機構(gòu)公共衛(wèi)生人才隊伍建設，健全考評與激勵機制；推進公共衛(wèi)生工作重心向基層下移[16]，讓更多的公共衛(wèi)生資源向基層傾斜。

4.2 提高待遇，做好做實人才隊伍建設

加強全科醫(yī)生服務能力的培養(yǎng)，明確其服務原則、服務要求、服務內(nèi)容，進一步提高團隊的服務能力[17]；通過制定個性化、專業(yè)化的健康管理的服務方案，提高居民簽約的意愿；在核算家庭醫(yī)生績效考核時，與工作內(nèi)容和時間掛鉤；拓寬其職業(yè)發(fā)展路徑，充分激發(fā)他們的工作積極性[18]。

4.3 做好環(huán)境條件支撐及信息化建設

基層醫(yī)療機構(gòu)要配齊相應的醫(yī)療設施設備，這是實現(xiàn)醫(yī)防融合的基礎；而信息化可迅速提升一個地方、一個機構(gòu)的預防保健和疾病治療能力，包括遠程指導、會診等，這次新冠肺炎疫情防控和救治就是例證。基層衛(wèi)生信息化建設十分迫切，要樹立“等不起、慢不得”的意識、強化“只爭朝夕”的精神，加快信息化建設發(fā)展，助力醫(yī)防融合及其他醫(yī)療衛(wèi)生工作。