焦之銘，王芊予，馮占春

(1.華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，湖北 武漢 430030；2.浙江圖書館，浙江 杭州 310007)

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，我國醫(yī)療技術(shù)水平與社會保障水平顯著提升，自上世紀50年代至今，我國已經(jīng)建立了全球覆蓋人數(shù)最多(13.54億)、覆蓋率最高(95%)的醫(yī)療保險體系。但隨著人民群眾對醫(yī)療需求的不斷增加，醫(yī)療保險支出的規(guī)?？焖偕仙?，醫(yī)?；鸾Y(jié)余率不斷下降。因此，控制醫(yī)保費用支出是現(xiàn)階段我國醫(yī)保改革的重點。2017年國務院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》，明確醫(yī)保支付的多元復合化，提出按病種付費?；诖髷?shù)據(jù)按病種分值付費(Diagnosis-Intervention Packet，DIP)是利用我國醫(yī)療數(shù)據(jù)較充分集聚的優(yōu)勢，將區(qū)域內(nèi)各病種治療的資源消耗均值與全樣本資源消耗均值進行比對，形成的病種組合分值付費方式。本文基于SWOT模型，全面分析我國DIP付費方式的實施流程與現(xiàn)狀，結(jié)合DIP付費方式的優(yōu)勢、劣勢、機遇和挑戰(zhàn)，繼而提出相應的發(fā)展策略，為進一步完善DIP付費方式提供思路。

1 DIP付費方式實施現(xiàn)狀

1.1 DIP付費實施流程

在國家醫(yī)保局所印發(fā)的《國家醫(yī)療保障按病種分值付費(DIP)技術(shù)規(guī)范》中，明確了分值的具體計算方法以及醫(yī)保基金的結(jié)算方法，提出了醫(yī)保監(jiān)管、監(jiān)測評價的具體要求，見表1。

表1 我國DIP實施流程

1.2 DIP付費實施現(xiàn)狀

2003年10月，江蘇淮安市政府辦公室發(fā)布了《關(guān)于實行市區(qū)基本醫(yī)療保險按病種分值結(jié)算的意見(試行)》，是我國首個采取按病種分值付費方式的城市[1]。隨后淮安市在2007年5月、2013年6月逐步調(diào)整病種對應分值，對于住院醫(yī)療費用的結(jié)算控制進行適度優(yōu)化，從而形成了運行良好的醫(yī)保綜合結(jié)算模式，并將其模式推廣至其他地區(qū)。隨后，中山市[2]、南昌市[3]、銀川市[4]、長沙市[5]、金華市[6]、廈門市[7]等地也先后開展了試點工作。2018年初，廣東省人社廳決定在全省全面開展按病種分值付費。2020年11月4日，國家醫(yī)保局印發(fā)了《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點城市名單的通知》，將27個省71個城市納入試點，形成經(jīng)驗后，將在更大的范圍內(nèi)推廣。

2 SWOT模型的建立

SWOT模型建立見表2?！癝”表示在DIP的實施和發(fā)展中自身的內(nèi)部優(yōu)勢；“W”表示DIP存在的不利因素；“O”表示在實施的過程中有利于DIP發(fā)展的客觀環(huán)境；“T”表示可能會威脅到DIP實施和發(fā)展的外部不利因素。

表2 我國DIP實施的SWOT的模型

3 SWOT模型分析

3.1 優(yōu)勢分析——成果及經(jīng)驗

3.1.1 控費效果良好，醫(yī)保支出增速放緩

DIP付費方式通過將海量的病案進行組合關(guān)聯(lián)，再考慮患者的并發(fā)癥、年齡等因素，并與全區(qū)域內(nèi)均次住院費用進行比對，從而形成DIP分值。DIP付費方式建立了醫(yī)療服務的標準體系，推動醫(yī)療服務從定性到定量的評估，促使醫(yī)院更加注重成本控制，具體表現(xiàn)在各地實施DIP付費方式后，醫(yī)保支出與人均醫(yī)療費用增速放緩，有效促進了醫(yī)?；鹗杖肱c支出的平衡。江蘇省淮安市作為我國首個推行DIP付費方式的城市，自2003年實施至2020年的17年時間里，將醫(yī)療費用年均增長率控制在2.94%的水平，小于全國同期均值；醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余率處于2%～3%的合理水平[8]。2010年，廣東省中山市開始進行DIP付費改革試點工作，改革當年中山市的住院人均醫(yī)療費用同比增速為6%，相比2009年的26.8%下降了20個百分點；在之后，中山市的人均醫(yī)療費用增長率也遠低于廣東省的平均水平[9]。江西省南昌市自推行DIP付費方式之后，該市的統(tǒng)籌基金支出呈現(xiàn)明顯的下降態(tài)勢，自2012年的37.53%降至2017年的5.84%，人均統(tǒng)籌基金自2012年的12.91%降至2017年的-1.30%，在短短5年的時間內(nèi)，無論是統(tǒng)籌基金支出還是人均支出都大幅降低[10]。浙江省金華市自落實DIP付費方式改革之后，2016年-2018年，醫(yī)療保障基金支出的增長率分別為7.1%、6.5%和7.0%，與改革之前2013年至2015年所達到的14.0%的增長率相比，也具有下降幅度大的特點[11]。2018年初，廣東省在全省開展按病種分值付費，2019年全省醫(yī)療保障次均住院費用的增長率為7%，雖然這一數(shù)值在2020年上半年小幅增長至7.8%，但整體遠低于我國醫(yī)保改革以來的多年平均水平。

3.1.2 信息化要求不高，利于地區(qū)推廣

在《國家醫(yī)療保障按病種分值付費(DIP)技術(shù)規(guī)范》中，明確指出DIP付費方式需要多項基礎信息數(shù)據(jù)，涵蓋醫(yī)院病案數(shù)據(jù)、疾病診斷數(shù)據(jù)、手術(shù)操作編碼庫數(shù)據(jù)、醫(yī)療費用結(jié)算與付費數(shù)據(jù)、病人診斷疾病數(shù)據(jù)等。在定點醫(yī)療機構(gòu)具備基于ICD-10疾病分類診斷病案系統(tǒng)的情況下，不需要技術(shù)研發(fā)升級，在少量改造信息系統(tǒng)的情況下即可實現(xiàn)與DIP系統(tǒng)的兼容[12]。根據(jù)我國醫(yī)保局所公開發(fā)布的DIP初步試點城市名單來看，在個別城市之外，多數(shù)城市的醫(yī)院信息化水平并非國內(nèi)一流，這也表明了DIP對醫(yī)院信息化的要求相對較低，更加利于日后的推廣[13]。

3.2 劣勢分析——問題和不足

3.2.1 分值設置尚未完善

DIP的分值設置意味著醫(yī)療機構(gòu)為了獲得更多的醫(yī)保支付，就必須獲得更多的分值，這本是為了創(chuàng)造一個醫(yī)療機構(gòu)間提升服務質(zhì)量，降低醫(yī)療費用的競爭環(huán)境，但在這種“分值至上”的理念下，通常會出現(xiàn)部分醫(yī)療機構(gòu)以各種違規(guī)行為參與惡性競爭的局面，比如降低入院標準、分解住院以及高值分套等一系列不規(guī)范的診療問題。雖然基于總額預算的大背景下，并不會造成醫(yī)?；鹬С鲈黾樱翘摳叩姆种禃谝欢ǔ潭壬显斐蓡蝺r的貶值，容易引發(fā)醫(yī)療機構(gòu)之間的惡意競爭。比如在2015年至2017年，山東省東營市的醫(yī)療保障基金維持在7.5%的年均增速，但是分值單價的平均值在3年的時間內(nèi)從70.02元下降至38.27元，出現(xiàn)了不合理貶值[14]。

3.2.2 醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)設置不合理

DIP付費方式中，按照醫(yī)療機構(gòu)的等級設定了相應的支付系數(shù)，級別越高系數(shù)越高，系數(shù)越高醫(yī)保支付結(jié)算率就高，醫(yī)療機構(gòu)獲得醫(yī)保醫(yī)保收入相應越多。由于現(xiàn)階段醫(yī)療機構(gòu)的等級系數(shù)設定方法并不細致，出現(xiàn)?？漆t(yī)院優(yōu)勢技術(shù)成本領先于三級醫(yī)院的現(xiàn)象，但同時醫(yī)療機構(gòu)的等級系數(shù)并無明顯不同，這嚴重降低了發(fā)展優(yōu)勢技術(shù)的積極性。不同級別的醫(yī)療機構(gòu)對于常見病的診療費用收取差別較小，但由于等級系數(shù)的設置，醫(yī)保支付比例卻產(chǎn)生了差別，如廣州市2019年三級、二級、一級醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)重系數(shù)分別為1、0.728和0.47。等級系數(shù)的差異往往難以準確體現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)之間的成本差異，一級、二級醫(yī)院陷入了患者減少，補償更少的惡性循環(huán)中，這對分級診療的實施產(chǎn)生不利影響。

3.2.3 歷史醫(yī)療行為不合理

由于DIP病種分值的計算是以近3年的往期數(shù)據(jù)按照1∶2∶7的比例進行測算，而因為我國的醫(yī)療服務收費普遍存在結(jié)構(gòu)不合理、價格不能反映醫(yī)療服務真實成本的事實，這種方式依賴歷史病案數(shù)據(jù)，意味著承認了歷史醫(yī)療行為的不合理性，導致往年平均住院費用越高的醫(yī)療機構(gòu)分值就越高，固化了舊有的醫(yī)療資源分配格局，導致資源容易向上集中。這種情況既違背了醫(yī)?；鸱峙涞墓叫?，也不利于規(guī)模較小的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展[15]。

3.3 機會分析——機遇和動力

3.3.1 政策推進為DIP的實行提供了土壤

近年來，國家醫(yī)療保障局先后出臺了多項政策，2020年11月20日國家醫(yī)療保障局辦公室發(fā)布《國家醫(yī)療保障按病種分值付費(DIP)技術(shù)規(guī)范》(醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕50號)，明確以地級市統(tǒng)籌區(qū)為單位開展試點工作，用1-2年的時間，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?？傤~預算與點數(shù)法相結(jié)合，實現(xiàn)住院以按病種分值付費為主的多元復合支付方式，到2021年底前，全部試點地區(qū)進入實際付費階段。兩年間各部門出臺了大量相關(guān)政策，為DIP的實施提供了機遇。2020年11月27日發(fā)布的《關(guān)于貫徹執(zhí)行15項醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕51號)，明確要貫徹實施包括醫(yī)保疾病診斷、醫(yī)療服務項目、醫(yī)用損耗材料等在內(nèi)的15業(yè)務編碼標準，為DIP在全國更大范圍內(nèi)推行提供了信息基礎支撐。而2020年12月9日國務院常務會議通過的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例(草案)》，作為我國醫(yī)療保障領域的第一部條例，不僅明確了定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員的各方權(quán)責，同時也使得醫(yī)保部門在開展基金監(jiān)管時有法可依，為DIP付費方式的推進提供了法律保障。

3.3.2 各試點地區(qū)的創(chuàng)新探索提供借鑒經(jīng)驗

2003年江蘇淮安市率先實施了按病種分值付費支付方式改革，此后國家選中多個地區(qū)作為試點推廣?；窗彩惺讋?chuàng)了針對病情復雜的患者實施的分值特例單議機制，并對長期住院的患者實施補償機制。而其他地區(qū)的支付方式改革中都有各自的創(chuàng)新和嘗試，中山市在延續(xù)淮安市做法的基礎上，在具體分組的過程中增添了疾病治療方式，并進一步細化診療分組。清遠市則在醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)上進行創(chuàng)新，按醫(yī)院級別劃分成三個集團，根據(jù)次均住院費用與所在集團次均住院費用的比例確定系數(shù)。這些積極探索都為推進DIP試點工作奠定了良好的基礎。

3.4 威脅分析——壓力和挑戰(zhàn)

3.4.1 監(jiān)管難度大、成本高

目前國家版DIP病種庫主目錄有核心病種11,553組，綜合病種2499組，并且DIP對試點地區(qū)內(nèi)所有醫(yī)療機構(gòu)全部覆蓋，這就對監(jiān)管提出了巨大挑戰(zhàn)。一方面，審核難度系數(shù)較大。目前，很多分組只是將疾病第一診斷結(jié)果作為區(qū)分的標準，而大量臨床病例會由于基礎性疾病、并發(fā)性癥狀或是治療手段與方式的不同產(chǎn)生較大的費用差異，因此能否準確識別是否存在高套分組違規(guī)行為，對于審核能力有著較高要求。并且由于DIP僅適用于住院醫(yī)療費用結(jié)算，醫(yī)療機構(gòu)為了追求收益會存在降低入院標準的現(xiàn)象，而這種情況往往是醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保病人的“合謀”行為，僅靠醫(yī)保部門進行監(jiān)管難度極大。另一方面，監(jiān)管成本費用較高。在我國推行DIP付費方式的試點地區(qū)，有些通過專家抽查與評議的方式，對因病施治但是診療費用遠偏離病組支付標準的病例，在病組點數(shù)法中制定了特病單議專家評審政策。但實際上，能夠?qū)徍说牟“笖?shù)量是有限的，同時需要支付較高的費用。

3.4.2 信息系統(tǒng)的智能化、統(tǒng)一化水平待提高

基于大數(shù)據(jù)的背景下，DIP付費方式的施行對醫(yī)療機構(gòu)和監(jiān)管方的信息化建設和數(shù)據(jù)處理能力帶來了新的挑戰(zhàn)。首先是醫(yī)療機構(gòu)，目前DIP試點地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)信息化程度普遍不高，特別是基層醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)尚處于初級階段，存在字段缺失、數(shù)據(jù)不規(guī)范等情況，在分值計算初期會產(chǎn)生偏差影響。在大型公立醫(yī)院中，盡管已有部分機構(gòu)具備智能化審核的能力，但由于DIP分組的復雜性，要求病案人員需要同時掌握計算機技術(shù)、疾病分類編碼并熟悉臨床手術(shù)操作代碼，目前仍存在相關(guān)專業(yè)人員匱乏，數(shù)據(jù)質(zhì)量不高等相關(guān)問題。其次是監(jiān)管方的智能監(jiān)控水平不足，存在審核規(guī)則不清晰、與臨床診療相沖突、審核項目準確率不高等問題[16]。且大多地區(qū)監(jiān)管機構(gòu)并未充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)的優(yōu)勢，將工作重點放在事后拒付而非事前、事中的風險管控上，對于開具大處方、過度檢查、掛床住院等醫(yī)療違規(guī)行為的監(jiān)管力度不到位。

4 討論與對策

DIP付費方式的實施為醫(yī)?；鸬陌踩\行提供了重要保障。通過運用SWOT方法分析，雖然劣勢、威脅明顯存在，但優(yōu)勢與機遇也很突出(見圖1)。各級醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保部門應根據(jù)自身發(fā)展現(xiàn)狀，充分利用內(nèi)部優(yōu)勢，抓住外部機遇，為DIP付費方式的實施提供有力支持。

圖1 實施DIP付費方式的SWOT分析矩陣

4.1 醫(yī)療機構(gòu)層面

4.1.1 加強內(nèi)部管理，發(fā)揮控費主動性

楊秀玲[17]在對稽核拒付現(xiàn)狀的研究中發(fā)現(xiàn)，廣西省某三甲醫(yī)院因為沒有嚴格執(zhí)行物價收費標準或者超出醫(yī)保限定支付范圍拒付，所產(chǎn)生費用在拒付總額中占比高達60.79%，幾乎覆蓋該三甲醫(yī)院的全部臨床科室。由此可見，醫(yī)院未正確執(zhí)行醫(yī)保政策，醫(yī)生醫(yī)保意識薄弱是造成醫(yī)保拒付的重要原因。因此，醫(yī)院首先應建立規(guī)范的醫(yī)保政策培訓機制，增強醫(yī)護人員對醫(yī)保政策學習的主動性和積極性，減少因不熟悉政策而導致的醫(yī)?？圪M行為。其次，醫(yī)院應該健全完善的獎懲機制，將醫(yī)療保障的質(zhì)控與績效相關(guān)聯(lián)，比如廣州市已經(jīng)建立對違規(guī)醫(yī)療行為的警示與處罰機制，對違規(guī)行為產(chǎn)生的費用及時核減，形成對醫(yī)療服務過程的正確約束與合理制衡，提升醫(yī)護人員對醫(yī)保政策落實的積極性。

4.1.2 加強信息化建設，提升管理效率

相對于傳統(tǒng)的事后追責模式，醫(yī)院可通過建設院內(nèi)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，進行診療全程化監(jiān)控，從事前、事中對醫(yī)保違規(guī)行為進行預防和提醒，以有效減小醫(yī)護人員的工作壓力與負擔，進而提高管理效能。比如成都市于2014年啟動了醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設，通過審核引擎的應用對醫(yī)保費用清單進行實時的監(jiān)控與審核，至2019年底，成都市醫(yī)保費用清單的監(jiān)控審核明細達到27億條，所涉及到的申請撥付金額為392億元[18]。

4.2 醫(yī)保部門層面

4.2.1 完善病種分值設置，體現(xiàn)醫(yī)保公平性

醫(yī)療機構(gòu)過度追求分值的行為可能會出現(xiàn)誘導醫(yī)療、分值貶值等現(xiàn)象的發(fā)生，會出現(xiàn)醫(yī)療服務質(zhì)量下降和醫(yī)療資源濫用的情況。對于醫(yī)保部門而言，應當建立專業(yè)性的科學病種分值調(diào)整機制，發(fā)揮醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)以及第三方專業(yè)機構(gòu)的協(xié)同作用，以多方參與、相互協(xié)同的方式形成合理的可接受的標準[19]。而不同等級的醫(yī)療機構(gòu)之間，要進行支付系數(shù)的科學評估，在貫徹“同病同價”策略的同時，保障基層醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。此外，調(diào)整專科醫(yī)院、民營醫(yī)院等不同類型醫(yī)療機構(gòu)的系數(shù)，遏制三級醫(yī)院的“虹吸”效應，推進分級診療的發(fā)展。

4.2.2 加強智能化建設，發(fā)揮大數(shù)據(jù)優(yōu)勢

面對醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為越來越隱蔽化、集團化的問題，監(jiān)管部門要結(jié)合大數(shù)據(jù)技術(shù)，采取新手段與新方式致力于醫(yī)保監(jiān)管效能的提升[20]。DIP付費方式的興起與發(fā)展，對于監(jiān)管部門的數(shù)據(jù)處理能力與智能化建設能力提出了新要求，同時也是醫(yī)保監(jiān)管走向智能化信息化的新機遇。大數(shù)據(jù)監(jiān)測不僅能夠有效識別目前存在的騙保和違規(guī)行為——例如對醫(yī)保數(shù)據(jù)的清洗得到地區(qū)性的疾病譜，通過與反映并發(fā)癥、合并癥嚴重程度的CCI指數(shù)進行共同監(jiān)測，可對高套病組等違規(guī)行為進行精準識別——還能夠為智能化監(jiān)管提供新的方向，例如通過大數(shù)據(jù)對醫(yī)?；疬\行情況進行預測分析，為政策制定和醫(yī)保金額撥付調(diào)整提供數(shù)據(jù)支撐。下一步可通過加強部門間數(shù)據(jù)共享，采集衛(wèi)健、公安、藥監(jiān)等多方數(shù)據(jù)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)來源的多渠道化，充分發(fā)揮多維度數(shù)據(jù)的優(yōu)勢，服務于醫(yī)保智能化監(jiān)控，有效提升監(jiān)管效能。

綜上所述，我國DIP付費方式在多地施行以來成效顯著，但仍存在分值設置不合理、監(jiān)管難度大等問題。對此醫(yī)療機構(gòu)需要加強內(nèi)部管理、發(fā)揮控費主動性，加強信息化建設，提升管理效率；醫(yī)保部門需要完善病種分值設置、注重醫(yī)保公平，加強智能化建設、發(fā)揮大數(shù)據(jù)優(yōu)勢。在精準確定DIP等級系數(shù)，強化醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管的同時，保證我國基本醫(yī)療保險制度的可持續(xù)運行，推動醫(yī)保管理的長遠化發(fā)展。