章志剛

妊娠合并心臟病是常見的產(chǎn)科合并癥，當(dāng)妊娠合并心臟病時(shí)，隨著孕周的增加，心臟負(fù)荷增加，可能導(dǎo)致既往存在基礎(chǔ)疾病的心血管系統(tǒng)進(jìn)入失代償狀態(tài)，心臟功能持續(xù)減退，最終發(fā)展為心力衰竭，威脅患者及胎兒的生命安全[1]。因?yàn)榛颊咝呐K基礎(chǔ)疾病，增加順產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)科處理這一類患者時(shí)往往選擇剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，剖宮產(chǎn)時(shí)麻醉方式的選擇與患者及胎兒的安全有較為直接的關(guān)系[2]。本研究以妊娠合并心臟病患者48例為研究對象，觀察妊娠合并心臟病患者剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉方式及麻醉效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年6月-2019年6月于紅河哈尼族彝族自治州第一人民醫(yī)院進(jìn)行治療的妊娠合并心臟病患者48例，采用抓鬮法隨機(jī)分為研究組和對照組，每組24例。研究組患者年齡25～36(30.58±4.21)歲；孕周37～40(38.7±1.3)周；初產(chǎn)婦20例，經(jīng)產(chǎn)婦4例；合并風(fēng)濕性心臟病12例，先天性心臟病5例，其他類型心臟病7例；術(shù)前心功能分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級2例，Ⅲ級2例，Ⅳ級1例。對照組患者年齡27～38(31.49±4.63)歲；孕周38～41(38.8±1.6)周；初產(chǎn)婦21例，經(jīng)產(chǎn)婦3例；合并風(fēng)濕性心臟病13例，先天性心臟病8例，其他類型心臟病3例；術(shù)前心功能分級：Ⅰ級21例，Ⅱ級1例，Ⅲ級1例，Ⅳ級1例。2組患者的年齡、孕周、心功能分級水平等基線資料比較無明顯差異(P>0.05)，可進(jìn)行組間對比。所有患者入組時(shí)，均仔細(xì)閱讀入組知情同意書，并自愿簽字入組研究，本研究得到我院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為妊娠合并心臟病的患者；簽署知情同意書的患者；無其他妊娠合并癥的患者；無手術(shù)禁忌證患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血障礙的患者；對治療藥物過敏的患者；合并精神疾病的患者；既往有心臟病史的患者。

1.3 方法 2組患者均行剖宮產(chǎn)術(shù)，均進(jìn)行面罩吸氧及雙靜脈通道建立等常規(guī)措施,經(jīng)橈動脈穿刺，測量患者血壓。研究組行連續(xù)硬膜外麻醉：患者保持左側(cè)臥位，穿刺點(diǎn)選擇在L1～2之間，在頭側(cè)1～2 cm進(jìn)行置管，置管成功后給予試驗(yàn)劑量1.5%鹽酸利多卡因(生產(chǎn)廠家：黑龍江哈爾濱醫(yī)大藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20013390)3 ml，觀察4～6 min后，根據(jù)患者情況追加劑量。對照組行全身麻醉：經(jīng)靜脈快速誘導(dǎo)氣管插管，靜脈誘導(dǎo)方案為：丙泊酚(生產(chǎn)廠家：四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030115)2 mg/kg+瑞芬太尼(生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143315)2 μg/kg(瑞芬太尼總量不超過100μg)+司可林(生產(chǎn)廠家：上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020599)2 mg/kg；氣管插管后吸入七氟烷(生產(chǎn)廠家：魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080681)維持，新生兒取出后，停止七氟烷吸入，丙泊酚+瑞芬太尼全憑靜脈麻醉維持，根據(jù)需要追加肌松藥。所有患者在手術(shù)期間均監(jiān)測心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、血氧飽和度(SpO2)等相關(guān)指標(biāo)。結(jié)合患者實(shí)際情況給予相應(yīng)的藥物治療，如果術(shù)中HR過快時(shí)，則需要給予適量的西地蘭，如果血壓降低過快則需要給予適量麻黃素和去氧腎上腺素。同時(shí)由專職人員觀察和記錄麻醉前、手術(shù)前以及胎兒取出時(shí)的相關(guān)指標(biāo)水平。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 比較2組患者的生命體征(HR、SBP、DBP、SpO2)及新生兒窒息發(fā)生率，新生兒Apgar評分分值0～10分，<4分為重度窒息，4～7分為輕度窒息，>7分為正常新生兒。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前、術(shù)后生命體征比較 2組患者均順利完成手術(shù)。術(shù)前，2組患者HR、SBP、DBP、SpO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組術(shù)前、術(shù)后HR、SBP、DBP、SpO2無顯著變化(P>0.05)，基本保持在平穩(wěn)狀態(tài)。對照組患者術(shù)后HR、SBP、DBP均高于術(shù)前及研究組(P<0.05)。2組術(shù)前、術(shù)后SpO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)前、術(shù)后生命體征比較

2.2 新生兒窒息率比較 研究組新生兒窒息發(fā)生率為4.2%，低于對照組的25.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.181，P=0.041)。見表2。

表2 2組新生兒窒息率比較 [例(%)]

3 討 論

妊娠期心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)逐漸加重，分娩時(shí)最為明顯。分娩疼痛、恐懼及焦慮等可促使心臟每搏輸出量和心排出量較分娩前增加45%。宮縮時(shí)大量的血液進(jìn)入體循環(huán)，使回心血量增加從而加重心血管系統(tǒng)負(fù)擔(dān)。每次宮縮均會使中心血容量與心排血量增加10%～25%。分娩后，中心血容量仍然繼續(xù)增加，再加上腔靜脈和主動脈的阻力減小，從而導(dǎo)致心排血量顯著增加(達(dá)產(chǎn)前的80%)，全身血管阻力降低。盡管正常心臟可以耐受妊娠及分娩時(shí)血容量的變化，但妊娠合并心臟病的患者不能耐受這種生理性急劇增加的心臟前負(fù)荷，若加上產(chǎn)后心血管系統(tǒng)的變化及出血或應(yīng)用縮宮素等所引起的血流變化，則會發(fā)生快速失代償[3]。產(chǎn)科在處理妊娠合并心臟病患者時(shí)往往選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，但在剖宮產(chǎn)時(shí)應(yīng)選擇合適的麻醉方式，臨床常用的麻醉方式有連續(xù)硬膜外麻醉和全身麻醉，兩種不同的麻醉方式會呈現(xiàn)出不同的效果[4]。全身麻醉在保證氧供、維持呼吸系統(tǒng)穩(wěn)定、降低肺循環(huán)阻力方面有一定優(yōu)勢，然而患者在進(jìn)行全身麻醉時(shí)，氣管插管導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)可使HR增快、血壓升高而增加心肌耗氧量，加重患者原有的心臟基礎(chǔ)疾病；應(yīng)用阿片類藥物可能導(dǎo)致新生兒窒息，新生兒Apgar評分降低[5]。

連續(xù)硬膜外麻醉的特點(diǎn)是可連續(xù)給藥，對血流動力學(xué)干擾小，還可降低外周血管阻力，減少回心血量，心臟負(fù)荷隨之減輕，降低孕產(chǎn)婦的心肌耗氧量。研究發(fā)現(xiàn)，對麻醉平面進(jìn)行較好的控制，可避免影響母體的血流動力學(xué)，但若麻醉平面過低，會引起HR增加、疼痛等情況，故麻醉平面控制在剖宮產(chǎn)手術(shù)中是非常重要的[6-7]?；颊咴谶M(jìn)行連續(xù)硬膜外麻醉時(shí)不用進(jìn)行氣管插管，顯著減少麻醉過程對肺循環(huán)的刺激，從而降低肺部感染的發(fā)病率。此外，連續(xù)硬膜外麻醉還可提高分娩鎮(zhèn)痛及術(shù)后鎮(zhèn)痛的方便性，在較長時(shí)間的手術(shù)中，可持續(xù)注入麻醉藥物，避免患者遭受更大的痛苦[8-9]。相比較全身麻醉方式，連續(xù)硬膜外麻醉還具有一定的經(jīng)濟(jì)性，減輕孕產(chǎn)婦的經(jīng)濟(jì)壓力，呈現(xiàn)出較好的麻醉效果，但術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，避免感染[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)前、術(shù)后的各項(xiàng)指標(biāo)變化不明顯，基本保持在平穩(wěn)狀態(tài)；對照組患者術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)變化更為明顯；研究組新生兒窒息發(fā)生率低于對照組，可見連續(xù)硬膜外麻醉在妊娠合并心臟病患者的剖宮產(chǎn)手術(shù)中，可改善相關(guān)指標(biāo)，還可提高新生兒的Apgar評分，呈現(xiàn)出較為優(yōu)異的麻醉效果。

綜上所述，相比較全身麻醉，連續(xù)硬膜外麻醉可改善妊娠合并心臟病患者剖宮產(chǎn)術(shù)中的各項(xiàng)指標(biāo)，提高新生兒Apgar評分，具有一定的安全性和有效性，臨床推廣使用價(jià)值較高。