孫文娟，李 妍，段毅飛，閆潤潤，楊玉鳳，王雨輝，王艷君，李艷紅

(河北中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

腦卒中已成為我國一種多發(fā)的、嚴重的腦血管疾病，具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高的特點[1]。其可能后果包括存在運動和認知障礙，腦卒中的上肢感覺運動損傷在卒中后非常常見，約80%以上的卒中后患者會遺留上肢功能障礙[2]，約50%以上的處于后遺癥期的腦卒中患者仍然存在上肢功能障礙[2-3]。上肢在大腦皮質(zhì)的投射區(qū)域比較大，受損后功能恢復(fù)十分困難，是目前腦卒中康復(fù)治療中的難題，因此上肢運動功能的康復(fù)受到越來越多人的關(guān)注[4]。筆者通過文獻整理后發(fā)現(xiàn)常用的現(xiàn)代物理因子治療方法包括電刺激、經(jīng)顱磁、肌電生物反饋、超聲波等，利用電、光、聲等各種物理學(xué)因素治療疾病，是一項無創(chuàng)無痛、經(jīng)濟易用、安全有效的物理療法，對腦卒中患者的上肢功能恢復(fù)均有一定的治療效果。現(xiàn)對腦卒中后上肢功能康復(fù)的現(xiàn)代物理因子療法作一綜述。

1 電刺激療法

電刺激(electrical stimulation，ES)是將電極貼片放置于皮膚表面或者肌肉內(nèi)，通過1 000 Hz以下的低頻脈沖電流刺激肌肉或神經(jīng)的治療方法。其作用機制是通過增強肌肉力量，增大運動范圍，加快血液循環(huán)，減輕水腫，緩解痙攣，促進組織修復(fù)，減輕疼痛[5]。Yang等[6]對電刺激療法改善中風(fēng)后手臂功能的功效進行隨機對照試驗的系統(tǒng)評價和薈萃分析，研究納入48項隨機對照試驗，共1 712例患者，通過對其身體功能評估(上肢Fugl-Meyer評估)顯示，電刺激組的結(jié)果優(yōu)于安慰劑組，說明了電刺激療法改善中風(fēng)患者的手臂功能的有效性。目前臨床上常用的低頻電刺激療法主要包括四個方面：①經(jīng)皮神經(jīng)電刺激；②功能性電刺激；③神經(jīng)肌肉電刺激；④一種新型非侵入性腦刺激治療技術(shù)經(jīng)顱直流電刺激(tDCS)。

1.1經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法(transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS) TENS是一種安全、非侵入的通過皮膚在周圍神經(jīng)末梢進行感覺輸入的低頻電刺激療法。頻率小于10 Hz的為低頻TENS，頻率大于50 Hz的為高頻TENS。張婷等[5]總結(jié)認為TENS鎮(zhèn)痛機制包括激活內(nèi)源性鎮(zhèn)痛效應(yīng)，加快血液循環(huán)，清除致痛物質(zhì)，提高鎮(zhèn)痛效果?，F(xiàn)代大量臨床研究在TENS的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的經(jīng)絡(luò)腧穴理論，使之與針灸治療相融合形成新型技術(shù)，又稱為經(jīng)皮穴位電剌激(transcutaneous acupoint nerve stimulation，TANS)，其綜合了中醫(yī)循經(jīng)取穴和西醫(yī)電刺激的優(yōu)勢，通過周圍傳入神經(jīng)向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)沖動，使相應(yīng)的神經(jīng)中樞產(chǎn)生興奮，還可通過刺激外周神經(jīng)，誘發(fā)中樞神經(jīng)進行功能重建，促進感覺運動功能的改善[7-8]。TENS具有無創(chuàng)無痛、經(jīng)濟簡便、安全的特征，在腦卒中患者偏側(cè)肢體功能康復(fù)中被廣泛應(yīng)用[9]。唐朝正等[7]選取32例腦卒中后軟癱期手和上肢功能患者，治療組給予常規(guī)康復(fù)結(jié)合經(jīng)皮穴位電刺激治療，選用針灸模式，正負電極分別貼于患側(cè)上肢手三里穴和外關(guān)穴，頻率2 Hz，脈寬200 μs，連續(xù)刺激，電流強度以引起肌肉抽動和患者能耐受為度。結(jié)果顯示治療組FMA-UE、MSS和MBI評分較治療前均提高 (P<0.05)；且各指標均優(yōu)于對照組(P<0.05)。其認為經(jīng)皮穴位電刺激治療能夠提高上肢功能，可能與TEAS促進中樞腦功能重塑有關(guān)。賈俊等[8]選取108例腦卒中后手功能障礙患者探討經(jīng)皮穴位電刺激配合基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中后手功能障礙的康復(fù)效果，研究組54例在基礎(chǔ)康復(fù)治療的同時進行經(jīng)皮穴位電刺激治療，結(jié)果顯示經(jīng)皮穴位電刺激配合基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練可有效增加腕關(guān)節(jié)背伸、掌曲角度，改善手指運動功能、生活活動能力和患側(cè)手Brunnstrom分級。謝晶軍等[10]納入82例腦卒中后上肢功能障礙患者，觀察經(jīng)皮穴位電刺激治療腦卒中后上肢功能障礙的臨床療效，結(jié)果顯示經(jīng)皮穴位電刺激有助于腦卒中偏癱患者上肢功能的恢復(fù)。

1.2功能性電刺激(functional electrical stimulation，F(xiàn)ES) FES是給予失去神經(jīng)控制的肌肉群以低頻、精確的刺激，以改善被刺激肌群功能的治療方法[11]。向云等[12]通過動物試驗研究功能性電刺激促進肢體功能恢復(fù)的神經(jīng)再生機制，發(fā)現(xiàn)FES可通過增強關(guān)節(jié)和肌肉信息傳入，促進大腦的可塑性；上調(diào)梗死側(cè)表皮生長因子、成纖維生長因子、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子等水平，促進梗死神經(jīng)干細胞及側(cè)室管膜下前體細胞增值，參與神經(jīng)重塑。鄭芳芳等[13]納入5例皮質(zhì)下腦卒中患者觀察FES對其腦功能的影響，利用fMRI對受試者進行FES即時性掃描，其認為FES改善卒中患側(cè)肢體運動功能的機制可能是通過感覺輸入和被動運動兩種方式激活相關(guān)腦區(qū)，通過有目的FES訓(xùn)練有利于實現(xiàn)腦卒中患者腦功能的重組。大量研究表明，F(xiàn)ES是安全、簡單、有效的可以恢復(fù)或重建癱瘓肢體神經(jīng)肌肉功能的一種治療方法，作為改善上肢運動功能的有效治療手段已在臨床應(yīng)用中得到證實[14-15]。林子玲等[15]探討FES對腦卒中偏癱患者上肢功能的遠期影響，F(xiàn)ES組給予功能性電刺激治療，治療后第1個月、3個月2組在MMT、FMA、MBI差異均有顯著性意義(P<0.05)。甄玉青[16]收治腦卒中后肩痛患者100例，治療組給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合功能性電刺激療法，結(jié)果顯示治療組總有效率為94%，對照組總有效率為78%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明FES治療腦卒中后肩痛具有良好的療效。

1.3神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation，NMES) NMES是一種電極可以置于皮膚表面和肌肉內(nèi)，臨床應(yīng)用頻率一般保持在15～50 Hz，脈寬為200～400 μs的低頻電刺激，通過刺激特定肌肉使其收縮，以維持肌肉活性，促進局部血液循環(huán)及肌肉運動再學(xué)習(xí)能力和易化作用，防止肌肉萎縮，減少痙攣的發(fā)生[17-18]。此外，王維等[19]認為NMES誘發(fā)的感覺沖動還可以激活相應(yīng)皮質(zhì)環(huán)路并促進中樞損傷后神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)，進而達到改善患者上肢功能障礙的效果。Monte-Silva等[20]為確定肌電圖觸發(fā)/控制的神經(jīng)肌肉電刺激(EMG-NMES)對卒中上肢恢復(fù)的影響，對符合納入標準的二十六項臨床研究782例患者進行系統(tǒng)的回顧和薈萃分析，結(jié)果表明，EMG-NMES在改善人體結(jié)構(gòu)和功能領(lǐng)域的上肢運動障礙方面具有強大的短期作用。與急性/亞急性期相比，EMG-NMES在慢性(≥3個月)內(nèi)對每個健康分類域的作用更強。EMG-NMES在短期內(nèi)可有效改善慢性中風(fēng)患者的上肢損傷。王紅[21]納入164例腦卒中偏癱患者探討神經(jīng)肌肉電刺激在腦卒中偏癱康復(fù)治療中的應(yīng)用，結(jié)果顯示在常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上介入神經(jīng)肌肉電刺激有利于腦卒中偏癱患者的功能恢復(fù)。趙鳳[22]納入60例腦卒中后肩手綜合征患者，治療組給予神經(jīng)肌肉刺激聯(lián)合康復(fù)護理治療，對照組給予常規(guī)康復(fù)治療。治療組與對照組總有效率分別為96.66%和76.66%，治療組患者生活質(zhì)量有效改善率為80.0%，對照組為30.0%。說明聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)肌肉刺激治療腦卒中后肩手綜合征患者療效顯著。

1.4經(jīng)顱直流電刺激(tDCS) tDCS作為一種新型非侵入性腦刺激治療技術(shù)，是由刺激輸入控制軟件、供電設(shè)備及陽極與陰極兩個電極片構(gòu)成；其中陽極可引起刺激部位神經(jīng)細胞去極化，增強大腦皮質(zhì)的興奮性，而陰極刺激則引起神經(jīng)細胞超極化，抑制大腦皮質(zhì)的興奮性，刺激部位皮質(zhì)神經(jīng)元興奮性的改變誘發(fā)腦功能的變化從而達到治療作用[23-24]，具有操作簡便、安全可靠等優(yōu)點[25]。陳創(chuàng)等[26]通過靜息態(tài)功能磁共振檢測證實tDCS治療有助于卒中患者大腦皮質(zhì)功能重組，有利于上肢運動功能的恢復(fù)。2015年更新的加拿大中風(fēng)康復(fù)實踐指南[27]也明確指出tDCS可被視為上肢治療的輔助手段(證據(jù)水平A)。王成秀等[28]隨機選取93例腦卒中患者探討經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合常規(guī)康復(fù)對腦卒中上肢運動功能康復(fù)的治療效果，給予經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療的觀察組總有效率為97.87%，對照組總有效率為78.26%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。葉闐芬等[23]觀察分析卒中患者應(yīng)用后效應(yīng)期tDCS對手功能進行康復(fù)治療的臨床療效，治療4周后，結(jié)果顯示在tDCS治療后即刻開始OT訓(xùn)練的治療組不管是手功能評測時間還是其改善程度上均優(yōu)于其他2組。說明tDCS后效應(yīng)期加強康復(fù)訓(xùn)練能有效改善卒中后患者手功能康復(fù)。王慶娟[29]為分析觀察經(jīng)顱直流電刺激在腦卒中偏癱認知和上肢功能恢復(fù)方面的治療效果，選取83例腦卒中偏癱患者，觀察組給予經(jīng)顱直流電刺激治療，結(jié)果觀察組 Fugl-Meyer 評分、MMSE 認知評分均高于對照組，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2 經(jīng)顱磁刺激

經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimu-lation，TMS)是Barker于1985年首次提出的一種神經(jīng)電生理技術(shù)，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitivetranscranial mag-netic stimulation，r TMS)作為一種簡便安全、無創(chuàng)無痛的非侵入性腦刺激技術(shù)，能夠引起皮質(zhì)環(huán)路可塑性的改變甚至持續(xù)到刺激結(jié)束后數(shù)分鐘至數(shù)小時。研究也證明了r TMS在卒中運動功能恢復(fù)方面的促進作用[30-31]。有研究表明r TMS能有效改善腦卒中后神經(jīng)功能損傷，促進上肢運動功能恢復(fù)[32-33]。其作用機制可能包括:調(diào)控大腦皮質(zhì)的興奮性；調(diào)整刺激局部和遠隔腦區(qū)的血流量；重組新的傳導(dǎo)通路；調(diào)節(jié)周圍神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)生長因子的代謝和分泌[34-35]。

rTMS根據(jù)臨床上常使用的刺激頻率可分為高頻率(>1 Hz)和低頻率(≤1 Hz)2種類型，高頻主要起興奮性作用，低頻則起抑制作用，誘發(fā)大腦活動變化，大腦半球通過交互性抑制，達到并維持大腦興奮與抑制的平衡[36]。另有rTMS的一種最新范式，具有刺激時間短、刺激脈沖數(shù)少、刺激強度低等優(yōu)勢的theta節(jié)律刺激(theta burst stimulation，TBS)也引起了研究者的廣泛關(guān)注。

2.1高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 刺激頻率>1 Hz的rTMS稱為高頻r TMS，目前應(yīng)用于腦卒中的高頻rTMS刺激頻率大多選擇5Hz及以上，但一般不超過20 Hz[37-38]。根據(jù)半球間抑制學(xué)說，腦卒中后損傷側(cè)大腦半球興奮性下降，高頻r TMS一般應(yīng)用于損傷側(cè)大腦半球，通過提高損傷側(cè)大腦半球的興奮性，調(diào)節(jié)兩半球間的興奮性的不平衡性，達到改善偏癱上肢運動功能的目的[38]。應(yīng)用高頻rTMS的不足之處在于有誘發(fā)癲癇的可能，需要引起重視[37]。肖長林等[39]納入30例腦卒中患者探討高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對腦卒中患者手功能康復(fù)的療效，實驗組給予3 Hz的rTMS治療，對照組給予偽rTMS治療，結(jié)果治療后實驗組FMA評分、MAS評分、MBI評分均有提高，且提高差值高于對照組(Z=-2.296，P<0.05)，說明高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對腦卒中患者手功能的康復(fù)具有促進作用。鄧麗娟等[40]探討腦卒中患者手功能康復(fù)應(yīng)用高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練治療的治療效果，納入114 例腦卒中后手功能障礙的患者作為研究對象，結(jié)果顯示聯(lián)合組患者的 FMA 評分及 MAS評分均明顯優(yōu)于高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激組及單純?nèi)蝿?wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激及任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練治療腦卒中患者手功能障礙均有一定的療效，并且兩者聯(lián)合治療效果更佳。

2.2低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 刺激頻率≤1 Hz的rTMS稱為低頻 rTMS，其直接作用于腦卒中患者健側(cè)大腦半球，通過降低健側(cè)大腦皮質(zhì)興奮性，減少該側(cè)大腦半球胼胝體抑制，間接增加損傷側(cè)大腦皮質(zhì)興奮性[34]。研究認為低頻 rTMS的作用機制可能是通過抑制未受累半球的興奮性以維持大腦的興奮平衡，促進受損皮質(zhì)自我修復(fù)和再生，從而達到改善機體運動功能的作用[41-42]。Dos等[43]為確定與運動療法相關(guān)的rTMS是否能調(diào)節(jié)皮質(zhì)和脊髓的興奮性以及降低卒中后患者的上肢痙攣，對20例慢性卒中患者進行研究，結(jié)果顯示，與對照組(P=0.044)和基線(P=0.028)相比，實驗組治療結(jié)束時皮質(zhì)興奮性增強；實驗組在4周的隨訪中顯示出脊髓興奮性降低，上肢損傷降低。表明與運動療法相關(guān)的1 Hz的rTMS增加了未受影響的半球興奮性，降低了脊髓興奮性，并降低了卒中后上肢損傷。趙曉琳等[44]選取75例卒中后運動功能障礙患者，治療組在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上給予健側(cè)低頻 rTMS治療，結(jié)果治療組患者Fugl-Meyer評分、 Berg 評分均升高，且與對照組相比升高更明顯。從而得出健側(cè)低頻rTMS能明顯提高卒中后偏癱肢體的運動功能，對上肢運動功能恢復(fù)作用更顯著的結(jié)論。

2.3間歇性TBS(intermittent TBS，iTBS) θ短陣脈沖刺激(theta burst stimulation，TBS)是r TMS的一種特殊模式，于2005年由Huang等首次提出，其模擬了人腦海馬回的脈沖釋放頻率[45-46]。與常規(guī)rTMS的主要區(qū)別在于，TBS短時的刺激即能引起皮質(zhì)興奮性的改變，并且這種改變能持續(xù)到刺激結(jié)束后至少20～30 min，具有內(nèi)部頻率高、刺激強度低、刺激時間短的特點[47]。TBS的作用機制尚不明確，湯昕未等[45]認為TBS可能通過引起突觸前鈣離子內(nèi)流，產(chǎn)生易化或抑制作用，進而導(dǎo)致長時程增強或長時程抑制。間歇性TBS(intermittent TBS，iTBS)是常見的TBS范式之一，可誘發(fā)長時程增強效應(yīng)，提高皮質(zhì)興奮性[46]，有利于卒中患者偏癱肢體功能的恢復(fù)。一項隨機對照試驗[48]為驗證iTBS治療慢性卒中患者上肢運動功能的療效，招募了22例首次發(fā)生的慢性和單側(cè)腦卒中患者，iTBS組以80%的主動運動閾值(AMT)進行真實刺激，對照組在同一部位線圈以較低的強度(60%AMT)給予假刺激。結(jié)果顯示，與對照組相比，iTBS組在MAS和FMA方面以及ARAT和BBT方面改善明顯。說明iTBS引起的痙攣減少和上肢功能改善，尤其是精細運動功能的改善更大。其認為iTBS可能是神經(jīng)康復(fù)增強上肢功能的有益輔助療法，有必要進行進一步的大規(guī)模研究，以確認研究結(jié)果及其長期效果。姜暢等[49]觀察研究iTBS與1 Hz重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對腦卒中患者上肢運動功能恢復(fù)的療效，結(jié)果得出iTBS、1 Hz重復(fù)經(jīng)顱磁刺激組對患者日常生活活動能力的恢復(fù)均有益，其中iTBS更有助于患者手功能的恢復(fù)。

3 肌電生物反饋療法

肌電生物反饋(electromyographic biofeedback，EMG-BFB)是將生物反饋技術(shù)與電刺激療法相結(jié)合的綜合性治療方法，通過表面電極采集靶肌肉的肌電信號，進一步放大轉(zhuǎn)換為人體感官所接收的視覺、聽覺等信號，并將信號反饋給大腦皮質(zhì)，了解患者神經(jīng)系統(tǒng)情況的同時合理控制肌肉運動，促進中樞功能重組神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，達到人體神經(jīng)肌肉功能再建的目的[50]。與單純的肌肉電刺激和功能性電刺激治療的不同在于，EMG-BFB根據(jù)患者殘存的肌肉主動收縮參與成分進行反饋刺激，進行主動收縮的同時給予相應(yīng)強度的肌肉電刺激以增加中樞輸入，促使大腦皮質(zhì)條件反射的形成，避免大腦皮質(zhì)肢體運動區(qū)的萎縮，提高患者殘存腦神經(jīng)組織的反應(yīng)性、興奮性及靈活性，有效修正神經(jīng)缺損，促使癱瘓肢體運動功能的恢復(fù)[51]。目前已有較多研究表明EMG-BFB可有效改善腦卒中患者上肢運動功能。

謝羽婕等[52]選取80例腦卒中偏癱患者以研究肌電生物反饋治療對腦卒中患者偏癱側(cè)患手功能恢復(fù)的作用，通過與單純使用神經(jīng)發(fā)育療法進行對比，結(jié)果顯示在神經(jīng)發(fā)育療法的基礎(chǔ)上加以肌電生物反饋治療有助于改善患者偏癱手功能，且治療效果明顯優(yōu)于前者，分析其原因認為其可能與肌電生物反饋療法包含了認知訓(xùn)練、感覺與運動的成分以及對捏和松開次數(shù)等因素有關(guān)。吳運景等[53]選取60例腦卒中偏癱患者以探討操作性肌電生物反饋聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者上肢功能的影響，結(jié)果表明早期康復(fù)對腦卒中患者上肢運動功能的改善具有積極的意義。陸建霞等[54]將納入的腦卒中患者隨機分為2組，治療組輔以操作性肌電生物反饋治療，結(jié)果顯示治療組Fugl-Meyer運動功能評定量表(FMA)及改良Barthel指數(shù)(MBI)各部分評分與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，治療組優(yōu)于對照組。常規(guī)康復(fù)治療與操作性肌電生物反饋治療聯(lián)合應(yīng)用可以顯著提高卒中患者偏癱肢體的運動功能。

4 小 結(jié)

上肢功能障礙作為腦卒中患者最常見的癥狀之一，恢復(fù)時程長，是目前康復(fù)工作者在腦卒中康復(fù)治療中所面對的難題，亟待解決。通過對腦卒中后上肢功能康復(fù)的現(xiàn)代物理因子療法的綜述總結(jié)可知，腦卒中患者功能恢復(fù)主要通過大腦皮質(zhì)功能重組，即大腦的可塑性來實現(xiàn)的。物理因子療法大多都是通過刺激大腦皮質(zhì)，引起其興奮或抑制，促進中樞功能的重新組建神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，以代替損傷的部分神經(jīng)產(chǎn)生功能，從作用機制方面說明物理因子療法治療卒中后上肢功能障礙的有效性。具備無痛無創(chuàng)、操作簡便、安全可靠等優(yōu)點的物理因子療法，易于為患者所接受，為卒中患者的康復(fù)提供了更為廣泛的選擇。在康復(fù)工作中，應(yīng)總結(jié)研究不同的康復(fù)技術(shù)，發(fā)揮不同康復(fù)技術(shù)的治療優(yōu)勢，并將不同的康復(fù)技術(shù)進行有效結(jié)合，以促進患者更快更好的恢復(fù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。