陳三根，文小靜

（進(jìn)賢縣人民醫(yī)院感染科，江西南昌 331700）

肺結(jié)核是一種因結(jié)核分歧桿菌感染而導(dǎo)致的肺部慢性傳染病，其具有較高的發(fā)病率和死亡率，咯血是肺結(jié)核的常見癥狀，也是致死的常見病因，患者反復(fù)大量咯血可導(dǎo)致大量血液成分丟失，最終發(fā)生低血容量休克乃至窒息，導(dǎo)致全身衰竭而死。肺結(jié)核患者一旦確診，需及時(shí)采取有效措施開展治療，防止患者病情惡化。垂體后葉素是臨床上常見的一種止血藥物，不僅能夠收縮血管，還能夠刺激患者迷走神經(jīng)，降低患者心率，減少患者心排出量與肺血流量，但其具有強(qiáng)大的縮血管作用，不良反應(yīng)較多[1]。酚妥拉明為α 腎上腺素受體阻滯劑，能夠擴(kuò)張患者肺部血管，緩解肺部血管壓力，使血流從肺轉(zhuǎn)向周圍血管，改善肺部血氧供應(yīng)情況與微循環(huán)狀況，減輕肺瘀血，促進(jìn)咯血停止；此外，該藥物還能夠減輕治療過(guò)程中心率、血壓的波動(dòng)帶來(lái)的一系列不良反應(yīng)[2]。基于此，本研究旨在對(duì)肺結(jié)核咯血患者應(yīng)用酚妥拉明聯(lián)合垂體后葉素治療對(duì)其臨床癥狀改善情況及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、基質(zhì)金屬蛋白酶 -9（MMP-9）水平的影響進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月至2020 年12 月進(jìn)賢縣人民醫(yī)院收治40 例肺結(jié)核咯血患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組（20 例）中男、女患者分別為12、8 例；年齡24～81 歲，平均（52.22±5.22）歲；病程2～15年，平均（5.29±1.29）年；研究組（20 例）中男、女患者分別為13、7 例；年齡22～83 歲，平均（52.23±5.23）歲；病程3～17 年，平均（5.22±1.22）年。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《內(nèi)科學(xué)》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；以細(xì)菌學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查為主，結(jié)合病史、胸部影像學(xué)、臨床表現(xiàn)等確診為肺結(jié)核患者，且表現(xiàn)為咯血癥狀者；無(wú)垂體后葉素與酚妥拉明用藥禁忌證者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有惡性腫瘤者；伴有支氣管擴(kuò)張者；伴有其他出血性疾病者；伴有心力衰竭、腎衰竭等疾病者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者入院后給予體位引流、吸氧、抗結(jié)核、抗感染等系列對(duì)癥治療。在基礎(chǔ)抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者給予垂體后葉注射液（上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31022259，規(guī)格：2 mL ∶6 U），將該藥物10 U 溶入葡萄糖氯化鈉注射液（500 mL，濃度為5%）中，混合均勻后，進(jìn)行靜脈滴注，輸液速度為20～30 滴/min，1 次/d；完成3 d 治療后，合理減半用藥劑量，用藥頻率仍為1 次/d。研究組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合甲磺酸酚妥拉明注射液（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020589，規(guī)格：1 mL ∶10 mg），將該藥物20 mg 溶入葡萄糖氯化鈉注射液（500 mL，濃度為5%）中，混合均勻后靜脈滴注，輸液速度與用藥頻率同垂體后葉素。兩組患者均治療1 周。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效。顯效為患者治療24 h 后氣胸癥狀明顯改善，24 h 內(nèi)咯血停止；有效為治療后3 d 患者氣胸癥狀有所改善，24 h 內(nèi)咳血減少，1 周內(nèi)咯血消失；無(wú)效為治療后1 周患者氣胸、咯血癥狀未見減輕甚至加重[3]。治療總有效率=顯效率+有效率。②臨床癥狀改善情況。對(duì)兩組患者呼吸困難緩解時(shí)間、咯血停止時(shí)間、四肢皮溫恢復(fù)時(shí)間等臨床癥狀改善情況進(jìn)行比較。③血清VEGF、MMP-9 水平。治療前后采集兩組患者肘靜脈血5 mL，以轉(zhuǎn)速3 000 r/min 離心10 min 后，取得血清樣本，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)。④不良反應(yīng)。對(duì)兩組患者治療期間的不良反應(yīng)（惡心嘔吐、胸悶心悸、頭痛等）發(fā)生情況進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（治療總有效率和不良反應(yīng)總發(fā)生率）與計(jì)量資料（臨床癥狀改善情況、血清VEGF、MMP-9 水平）分別以[ 例(%)]、（±s）表示，分別行χ2、t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療后研究組患者的治療總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 臨床癥狀改善情況 與對(duì)照組比，研究組患者呼吸困難緩解時(shí)間、咯血停止時(shí)間、四肢皮溫恢復(fù)時(shí)間均顯著縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床癥狀改善情況比較(±s, d)

表2 兩組患者臨床癥狀改善情況比較(±s, d)

四肢皮溫恢復(fù)時(shí)間對(duì)照組202.35±0.29 3.99±0.25 2.52±0.25研究組201.14±0.27 2.25±0.62 1.45±0.41 t 值13.65711.6409.965 P 值＜0.05＜0.05＜0.05組別例數(shù)呼吸困難緩解時(shí)間咯血停止時(shí)間

2.3 血清VEGF、MMP-9 水平 治療后兩組患者血清VEGF、MMP-9 水平與治療前比均顯著降低，且研究組與對(duì)照組比降低顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者VEGF、MMP-9 水平比較（±s）

表3 兩組患者VEGF、MMP-9 水平比較（±s）

注：與治療前比，*P＜0.05。VEGF：血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子；MMP-9：基質(zhì)金屬蛋白酶 -9。

組別例數(shù)VEGF(pg/mL)MMP-9(ng/mL）治療前治療后治療前治療后對(duì)照組20485.06±17.11380.79±6.25*305.41±16.43225.39±8.52*研究組20485.07±17.22300.25±5.25*305.45±16.55 193.86±12.26*t 值0.00244.1270.0089.445 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 不良反應(yīng) 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

肺結(jié)核咯血與體循環(huán)胸主動(dòng)脈分支的支氣管動(dòng)脈壓力高有關(guān)，且肺組織因結(jié)核菌感染而發(fā)生炎癥反應(yīng)，致使血管活性物質(zhì)釋放，從而導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，血液外滲，最終出現(xiàn)咯血癥狀。針對(duì)此類患者在臨床治療期間，意在將肺血管血流量減少，緩解肺循環(huán)壓力，充分?jǐn)U張外周血管，從而促進(jìn)血管收縮[4]。血管收縮劑垂體后葉素能夠收縮患者肺部小血管、毛細(xì)血管，并興奮血管平滑肌，減少肺部血流量，且該藥物還能夠刺激迷走神經(jīng)興奮，使心率減慢，內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮，從而通過(guò)促使心排出量和肺循環(huán)血流量減少使肺循環(huán)血壓降低，體循環(huán)血壓升高，對(duì)血小板凝聚發(fā)揮促進(jìn)作用，最終促進(jìn)血栓形成，達(dá)到止血的治療效果，但此種藥物在降低肺部血流量的同時(shí)，還會(huì)影響附近臟器血流量，出現(xiàn)惡心嘔吐、胸悶心悸等不良反應(yīng)[5-6]。

酚妥拉明能夠?qū)Ψ窝芷交〉氖荏w進(jìn)行抑制，增強(qiáng)腎上腺素受體作用，從而擴(kuò)充肺血管，進(jìn)而降低肺循環(huán)阻力和肺動(dòng)脈壓力，以減少回心血量，通過(guò)促使肺血流量減少使血流速度減緩，促進(jìn)血小板凝聚，使肺結(jié)核咯血患者停止咯血；同時(shí)該藥物可通過(guò)降低體循環(huán)壓，從而反射性引起支氣管動(dòng)脈收縮，發(fā)揮止血的功效[7]。此外，酚妥拉明與垂體后葉素聯(lián)用可相互拮抗，具有降壓作用的酚妥拉明可被垂體后葉素的升壓作用抵消，且酚妥拉明具有擴(kuò)張小動(dòng)脈平滑肌的作用，可對(duì)垂體后葉素的收縮血管作用產(chǎn)生抵消，從而穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，提高療效[8]。本研究中，研究組患者的治療總有效率顯著高于對(duì)照組，呼吸困難緩解時(shí)間、咯血停止時(shí)間、四肢皮溫恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，表明酚妥拉明聯(lián)合垂體后葉素能夠緩解肺結(jié)核咯血患者臨床癥狀，提高治療效果。

結(jié)核桿菌細(xì)胞壁中的糖脂及其他多種成分能夠促使單核/巨噬細(xì)胞分泌VEGF、MMP-9，其中VEGF 是重要的促血管生長(zhǎng)因子，參與細(xì)胞遷移、增殖，調(diào)節(jié)血管滲透性，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂，并誘導(dǎo)MMP-9的表達(dá)；而MMP-9 可降解細(xì)胞外基質(zhì)成分，在慢性炎癥過(guò)程中能夠誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞通過(guò)基底膜，使炎癥反應(yīng)進(jìn)一步惡化[9]。血循環(huán)中VEGF、MMP-9 水平過(guò)高，表示病灶進(jìn)一步散播，病情發(fā)展。酚妥拉明在改善肺微循環(huán)時(shí)，還能夠?qū)Y(jié)核病灶進(jìn)行修復(fù)，從而增強(qiáng)患者心肺功能，提高患者抗病能力，促進(jìn)患者病情快速好轉(zhuǎn)[10]。本研究中，治療后，相較于對(duì)照組，研究組患者血清VEGF、MMP-9 水平顯著降低，兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明酚妥拉明聯(lián)合垂體后葉素能夠降低肺結(jié)核患者體內(nèi)血清VEGF、MMP-9 水平，促進(jìn)病情恢復(fù)，且用藥后不增加不良反應(yīng)的發(fā)生，具有較高的用藥安全性。

綜上，酚妥拉明聯(lián)合垂體后葉素治療肺結(jié)核咯血，能夠改善患者臨床癥狀，降低血清VEGF、MMP-9 水平，從而促進(jìn)病情恢復(fù)，且療效顯著，安全性較高，值得臨床研究與應(yīng)用。