倪富律

（云南省文山壯族苗族自治州人民醫(yī)院骨二科，云南文山州 663099）

膝關(guān)節(jié)半月板損傷是臨床中常見的關(guān)節(jié)損傷類型，半月板作為維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的主要組織，一旦發(fā)生損傷將對(duì)患者的關(guān)節(jié)功能造成嚴(yán)重影響。在傳統(tǒng)的治療中，往往會(huì)采用關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)徹底咬除半月板，防止病情復(fù)發(fā)，但其術(shù)后易發(fā)生肢體疼痛，對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)不利[1]。近年來，隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，半月板成形術(shù)在此類關(guān)節(jié)損傷的治療中展現(xiàn)出了良好的效果，臨床研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、病情恢復(fù)快、安全性高及手術(shù)費(fèi)用較低等優(yōu)勢(shì)，在實(shí)現(xiàn)疾病有效治療的同時(shí)，可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、心理障礙，幫助患者實(shí)現(xiàn)身心健康[2]。本研究旨在探討關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷，對(duì)患者疾病相關(guān)指標(biāo)與膝關(guān)節(jié)功能Lysholm 評(píng)分、國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)膝關(guān)節(jié)評(píng)估表（IKDC）及日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)分的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將云南省文山壯族苗族自治州人民醫(yī)院2018 年11 月至2020 年9 月收治的86 例膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者分為兩組，各43 例。對(duì)照組患者中男性27 例，女性16 例；年齡23～57 歲，平均（36.23±1.91）歲；左側(cè)關(guān)節(jié)損傷15 例，右側(cè)關(guān)節(jié)損傷28 例；合并軟組織撕裂傷22 例。觀察組患者中男性25 例，女性18 例；年齡21～58 歲，平均（35.62±1.71）歲；左側(cè)關(guān)節(jié)損傷11 例，右側(cè)關(guān)節(jié)損傷32 例；合并軟組織撕裂傷24 例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用骨科診治手冊(cè)》[3]中膝關(guān)節(jié)半月板損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床X 線片檢查確診者；均為創(chuàng)傷性損傷者；存在關(guān)節(jié)彈響、麥?zhǔn)现刚麝栃哉叩?。排除?biāo)準(zhǔn)：病理性膝關(guān)節(jié)半月板損傷者；合并韌帶損傷者；重要臟器存在器質(zhì)性病變者等。本研究已通過院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽訂知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)治療：患者取仰臥位，給予硬膜外麻醉，在患側(cè)大腿近端束扎止血帶，經(jīng)髕下前內(nèi)側(cè)與前外側(cè)作為手術(shù)入路進(jìn)行穿刺，置入關(guān)節(jié)鏡，探明關(guān)節(jié)腔內(nèi)組織和半月板情況，咬除半月板，徹底清除積液和碎屑，或是整體去除半月板。術(shù)后沖洗關(guān)節(jié)腔，放置引流管，給予加壓包扎。觀察組患者應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)治療：麻醉、體位與置鏡方式同對(duì)照組，于關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下仔細(xì)觀察患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)的組織情況，明確損傷位置與半月板狀態(tài)等，確立損傷類型后，咬除破損邊緣，使用刨削器對(duì)殘端進(jìn)行修整，保留7 mm 左右的組織，游離緣注意不要對(duì)關(guān)節(jié)囊連接處組織造成損傷。對(duì)殘余的半月板進(jìn)行修剪，修剪過程中盡量保留半月板，并形成前后角與半月板體部。術(shù)畢對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行沖洗消毒，清理積液和碎屑組織，放置引流管，并給予加壓包扎。兩組患者術(shù)后均實(shí)施針對(duì)性抗感染治療和康復(fù)訓(xùn)練，并于術(shù)后定期隨訪6 個(gè)月

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后6 個(gè)月膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率。依據(jù)《骨科疾病臨床診療技術(shù)》[4]中膝關(guān)節(jié)半月板損傷的治療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，優(yōu)：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，無疼痛與活動(dòng)受限情況，Lysholm 評(píng)分[5]＞85 分；良：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，有輕微疼痛和活動(dòng)彈響，Lysholm 評(píng)分為70～85 分；差：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，有明顯的疼痛與活動(dòng)彈響，且疾病隨病程發(fā)展加重，Lysholm 評(píng)分＜70 分。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②疾病相關(guān)指標(biāo)。分別于術(shù)前與術(shù)后3 個(gè)月采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min 的轉(zhuǎn)速離心10 min，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)血清胰島素樣生長(zhǎng)因子 -I（IGF-I）、基質(zhì)金屬蛋白酶 -1（MMP-1）及骨鈣素（BGP）水平。③膝關(guān)節(jié)功能與生活質(zhì)量。分別采用Lysholm、IKDC[6]及ADL 量表[7]評(píng)估兩組患者術(shù)前與術(shù)后2 周、術(shù)后6 個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能與生活質(zhì)量，3項(xiàng)量表總分均為100 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者膝關(guān)節(jié)功能與生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料分別以（±s）、[ 例(%)]表示，分別采用t、χ2檢驗(yàn)；多時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料比較，采用單因素方差分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率 術(shù)后6 個(gè)月，觀察組患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)總優(yōu)良率高于對(duì)照組，但經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率比較[ 例(%)]

2.2 疾病相關(guān)指標(biāo) 與術(shù)前比，術(shù)后3 個(gè)月兩組患者的血清IGF-I、MMP-1 及BGP 水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者疾病相關(guān)指標(biāo)比較(±s, μg/L)

表2 兩組患者疾病相關(guān)指標(biāo)比較(±s, μg/L)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。IGF-I：胰島素樣生長(zhǎng)因子 -I；MMP-1：基質(zhì)金屬蛋白酶 -1；BGP：骨鈣素。

組別例數(shù)IGF-I MMP-1 BGP術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月對(duì)照組4316.15±1.1412.33±1.23*15.11±1.3410.33±1.23*17.45±1.2515.12±1.36*觀察組4315.92±1.1211.29±2.12*14.69±1.47 9.59±2.02*17.36±1.2313.56±2.27*t 值0.9442.7821.3852.0520.3373.866 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 膝關(guān)節(jié)功能與生活質(zhì)量 與術(shù)前比，術(shù)后2 周與術(shù)后6 個(gè)月兩組患者Lysholm、IKCD 及ADL 評(píng)分均呈逐漸升高趨勢(shì)，且術(shù)后2 周和術(shù)后6 個(gè)月觀察組均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能與生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s,分)

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能與生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s,分)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05，與術(shù)后2 周比，#P＜0.05。Lysholm：膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分；IKDC：國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)膝關(guān)節(jié)評(píng)估表；ADL：日常生活活動(dòng)能力。

組別例數(shù)Lysholm 評(píng)分IKDC 評(píng)分術(shù)前術(shù)后2 周術(shù)后6 個(gè)月術(shù)前術(shù)后2 周術(shù)后6 個(gè)月對(duì)照組4363.16±3.8875.92±3.22*88.26±3.45*#52.66±4.2473.64±3.58*80.15±4.06*#觀察組4362.37±3.5889.04±4.28*91.63±2.77*#53.27±3.9682.47±5.88*84.73±3.16*#t 值0.98116.0634.9950.6898.4115.838 P 值＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05 ADL 評(píng)分術(shù)前術(shù)后2 周術(shù)后6 個(gè)月對(duì)照組4360.33±1.2568.22±1.23*82.12±1.50*#觀察組4360.28±1.2873.56±1.33*93.56±1.22*#t 值0.18319.32938.799 P 值＞0.05＜0.05＜0.05組別例數(shù)

3 討論

半月板具有維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定、減震等重要的生理作用，當(dāng)膝關(guān)節(jié)半月板發(fā)生損傷后，患者關(guān)節(jié)功能和結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性受到了不同程度的損害，可導(dǎo)致周圍組織腫脹、增生，加速關(guān)節(jié)軟骨的退化。傳統(tǒng)治療中所采用的關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)雖然能夠去除損傷組織，但同時(shí)也改變了關(guān)節(jié)的正常生理學(xué)結(jié)構(gòu)，因此，許多患者在術(shù)后出現(xiàn)了關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、活動(dòng)疼痛，甚至是退行性改變[8]。

關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)可以有效咬除機(jī)體損傷部分的半月板，并充分清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)的碎屑與積液，且通過關(guān)節(jié)鏡對(duì)半月板損傷情況進(jìn)行仔細(xì)、系統(tǒng)觀察，避免損傷軟骨面，有效提高膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，恢復(fù)患者的膝關(guān)節(jié)功能；此外，該項(xiàng)手術(shù)還可以避免半月板缺失帶來的關(guān)節(jié)震蕩和負(fù)荷過重等現(xiàn)象，從而改善關(guān)節(jié)疼痛癥狀，在一定程度上提高了患者的生活質(zhì)量，對(duì)其身心健康具有促進(jìn)作用[9]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比，術(shù)后2 周與術(shù)后6 個(gè)月兩組患者的Lysholm、IKDC 及ADL 評(píng)分均呈逐漸升高趨勢(shì)，且觀察組均顯著高于對(duì)照組；而觀察組患者的術(shù)后膝關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，但經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)與半月板切除術(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)半月板損傷均有一定的治療效果，但半月板形成術(shù)的長(zhǎng)期療效更佳，更有利于持續(xù)維護(hù)患者的膝關(guān)節(jié)功能。

BGP 是成骨細(xì)胞分泌的一種非膠原蛋白，當(dāng)骨形成障礙時(shí)，可導(dǎo)致成骨細(xì)胞代償性增生，從而導(dǎo)致BGP分泌增加，是反映骨代謝的特異性指標(biāo)；MMP-1 水平的高低是使骨吸收、保持骨量的關(guān)鍵因素，其可通過降解關(guān)節(jié)軟骨的膠原、蛋白聚糖，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨纖維彈性喪失；IGF-I 水平降低可刺激骨細(xì)胞增殖和分化，減少骨膠原降解，以上均為臨床輔助膝關(guān)節(jié)損傷診療的重要客觀指標(biāo)，可為臨床診斷與評(píng)估半月板損傷患者的病情與預(yù)后提供可靠依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 個(gè)月觀察組患者的血清IGF-I、MMP-1 及BGP 水平均顯著低于對(duì)照組，提示半月板成形術(shù)更有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。分析其原因在于，半月板形成術(shù)修整了受損的半月板，重新構(gòu)建半月板體部與前后角，最大程度保留了機(jī)體正常半月板，相較于半月板切除術(shù)，更好地維持了關(guān)節(jié)內(nèi)半月板損傷帶來的營(yíng)養(yǎng)代謝失衡狀況，對(duì)提高成骨細(xì)胞及破骨細(xì)胞在骨表面募集作用、減少骨膠原降解、保持骨量等均具有積極意義，有利于延緩術(shù)后軟骨的進(jìn)行性退變[10]。

綜上，關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)與半月板切除術(shù)治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷的綜合療效相當(dāng)，但前者的遠(yuǎn)期療效更為理想，可有效降低血清IGF-I、MMP-1 及BGP 水平，有利于恢復(fù)患者的膝關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量，延緩術(shù)后軟骨的進(jìn)行性退變，更加適合在臨床中推廣與應(yīng)用。