李娟，張志堅，田黎，彭禮波

作者單位：重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院，a感染性疾病科，b重癥醫(yī)學科，重慶401320

膿毒癥（sepsis）是臨床常見疾病，也是當今ICU收治的主要病種之一，具有進展快、易致多器官功能損害、死亡率較高的特點［1］。入住ICU 的膿毒癥病人，往往需要綜合性治療，部分病人需要給予特殊診療措施（如氣管插管、機械通氣、深靜脈置管、CRRT 等），在此期間，病人會經(jīng)歷極端的生理和心理壓力，包括嚴重的疾病、束縛、交流障礙、恐懼、缺乏隱私、疼痛等諸多因素，會引起病人出現(xiàn)新的身心問題［2-5］。本研究旨在調(diào)查分析膿毒癥幸存康復病人急性應(yīng)激障礙（Acute stress disorder，ASD）的發(fā)生情況及其影響因素，為早期識別并干預膿毒癥ASD，促進病人心理康復，改善其后期生活水平提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料根據(jù)納入標準及排除標準選擇2017年1月至2019年1月在重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院治療的膿毒癥病人512 例為研究對象。其中男性301例（58.79%），女性211例（41.21%）；年齡（48.33±12.27）歲，年齡范圍為18～78 歲。病人或近親屬對研究方案簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 納入標準（1）年齡≥18 歲；（2）符合美國危重癥醫(yī)學會（SCCM）和歐洲危重病醫(yī)學會（ESICM）頒布的《2016 拯救膿毒癥運動：膿毒癥和膿毒性休克的管理國際指南》［6］中的膿毒癥診斷標準者；（3）經(jīng)積極治療后幸存康復者；（4）意識清晰，認知能力正常，可獨立或通過研究者幫助填寫問卷及相關(guān)量表者；（5）病歷資料完整者；（6）非創(chuàng)傷及未接受手術(shù)者。

1.3 排除標準（1）年齡＜18歲病人；（2）本次患病前明確診斷為焦慮抑郁者；（3）本次患病前精神病史者；（4）智力障礙、意識不清、語言表達障礙及理解能力障礙而無法完成調(diào)查者；（5）合并惡性腫瘤者；（6）創(chuàng)傷或接受手術(shù)病人。

1.4 治療方法膿毒癥按照《2016 拯救膿毒癥運動：膿毒癥和膿毒性休克的管理國際指南》進行治療，包括初始液體復蘇、早期應(yīng)用抗菌素、必要時給予血管活性藥物、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、機械通氣、血液凈化、營養(yǎng)支持等綜合措施［6］。

1.5 臨床資料收集本研究最終納入512 例膿毒癥幸存康復病人資料，分析膿毒癥病人ASD 應(yīng)激障礙的危險因素。收集病人年齡、性別、婚姻狀況、家庭收入等一般情況；病情及治療情況包括序貫器官衰竭評估（SOFA）評分、急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分、住ICU；急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性腎損傷（AKI）及院內(nèi)感染發(fā)生情況；有創(chuàng)機械通氣、血液凈化實施情況；阿片類鎮(zhèn)痛藥（舒芬太尼、瑞芬太尼、芬太尼等）、苯二氮?類鎮(zhèn)靜劑（咪達唑侖、地西泮等）使用情況。

1.6 ASD 評估標準及分組ASD評估：采用斯坦福急性應(yīng)激反應(yīng)問卷（SASRQ）對所有病人進行ASD評估，該量表由分離、創(chuàng)傷事件的持續(xù)反復體驗、對創(chuàng)傷事件的回避、焦慮或警覺性增高、社會功能損害5 大癥狀，共30 個條目組成。計分方法：每條目均按0 ～5 分6 級評分。另一種評定方法是計算陽性癥狀個數(shù)，當每一個條目單獨得分≥3 時，提示此條目有意義。如果具備3個以上分離癥狀、1個創(chuàng)傷再體驗癥狀、1 個回避癥狀和1 個焦慮癥狀，符合DSM-Ⅳ中有關(guān)ASD 的診斷標準，即可診斷為ASD［7-8］。根據(jù)上述標準將病人分為ASD 組（81，15.82%）及非ASD組（431，84.18%）。

1.7 統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料用百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗；多因素分析采用logistic 回歸；P ＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況及臨床資料比較兩組病人在年齡、性別、婚姻狀態(tài)及家庭人均月收入等一般情況方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），見表1。

ASD 組APACHE Ⅱ評分≥15 分、SOFA 評分≥6分、ARDS、AKI、有創(chuàng)機械通氣、血液凈化、住ICU、院內(nèi)感染、阿片類鎮(zhèn)痛藥及苯二氮?類鎮(zhèn)靜劑使用均高于非ASD 病人，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.001），見表1。

2.2 膿毒癥幸存康復病人ASD 的logistic 回歸多因素分析將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的APACHE Ⅱ評分≥15分、SOFA 評分≥6分、ARDS、AKI、有創(chuàng)機械通氣、血液凈化、住ICU、院內(nèi)感染、阿片類鎮(zhèn)痛藥及苯二氮?類鎮(zhèn)靜劑作為自變量，各變量為“是”賦值為1，“否”賦值為0。將ASD作為因變量，進行逐步logistic 回歸分析，結(jié)果顯示APACHEⅡ評分≥15分、SOFA評分≥6分、有創(chuàng)機械通氣及住ICU是ASD的獨立危險因素（P ＜0.05）。見表2。

表1 兩組病人一般情況及臨床資料比較/例（%）

3 討論

膿毒癥是感染后宿主反應(yīng)失調(diào)導致的危及生命的器官功能障礙，最常發(fā)生于感染性疾病，燒傷、重癥急性胰腺炎（SAP）、多發(fā)傷等也是其重要的發(fā)病原因［9］。隨著近年來疾病譜的變遷，膿毒癥已是臨床上十分常見的危重病，隨著診療水平提高，膿毒癥死亡率有所下降，但仍是危重病人死亡的重要原因之一［10］。由于膿毒癥一般均起病急、發(fā)展迅速、存在嚴重感染、容易導致各臟器損傷、治療中有創(chuàng)操作多，同時病情危重以及救治過程中場景刺激，救治成功康復階段容易出現(xiàn)不良情緒和心理問題［11-12］。既往研究表明，當遭受過嚴重創(chuàng)傷性事件后會給經(jīng)歷者帶來一系列生理、心理及行為變化，影響經(jīng)歷者的身心健康，部分可能導致長期嚴重精神障礙或心理痛苦，嚴重影響病人后期的康復及生活質(zhì)量［13-14］。

ASD 是指因突然而來且異乎尋常的強烈的創(chuàng)傷事件，如地震、戰(zhàn)爭、親人死亡、暴力事件、燒傷、嚴重疾病等引起的一過性精神障礙。ASD 在病人受刺激后即刻發(fā)病，表現(xiàn)有強烈恐懼體驗的精神運動性興奮或精神運動性抑制，予以及時處理，預后較好，精神異常狀態(tài)可完全恢復正常［15］。ASD 發(fā)病率大概為6%～59%，跨度較大，這與各研究涉及的引起ASD 的原發(fā)應(yīng)激事件不一有關(guān)。既往關(guān)于ASD 的研究主要集中于地震、創(chuàng)傷、手術(shù)、腦卒中、心肌梗死、惡性腫瘤等方面，發(fā)現(xiàn)在這些強烈應(yīng)激事件后ASD 發(fā)生率明顯升高，同時對病人的治療進程及康復情況造成較大的影響［16-17］。予以積極干預后，ASD 的發(fā)生或嚴重程度將得到極大的緩解，可以促進嚴重應(yīng)激事件后病人的療效，減少后期出現(xiàn)持續(xù)性精神、心理障礙等發(fā)生，減少創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生，促進身心健康，提高生活質(zhì)量［18-19］。國外有研究ASD 在膿毒癥幸存康復病人中的發(fā)生率，結(jié)果顯示在膿毒癥治療穩(wěn)定后4 周大概有3%的病人合并ASD，而3 月及6 月后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生率分別為7%和12%［11］。本研究結(jié)果顯示非創(chuàng)傷膿毒癥幸存康復病人ASD 高達15.82%，大大高于前述研究，考慮可能與膿毒癥診斷標準變遷，疾病嚴重程度、近年來診療措施的加強及納入疾病種類不同有關(guān)。

膿毒癥后ASD 發(fā)生率較高，因此早期明確膿毒癥后ASD 的危險因素尤為重要，可以針對性的對此類病人進行早期干預，減少病人ASD 的發(fā)生，促進病人的整體康復。本研究顯示，非創(chuàng)傷性膿毒癥幸存康復病人ASD 與APACHE Ⅱ評分≥15 分、SOFA評分≥6 分、ARDS、AKI、有創(chuàng)機械通氣、血液凈化、住ICU、院內(nèi)感染、阿片類鎮(zhèn)痛藥及苯二氮?類鎮(zhèn)靜劑正相關(guān)。進一步logistic 回歸多因素分析發(fā)現(xiàn)APACHE Ⅱ評分≥15 分、SOFA 評分≥6 分、有創(chuàng)機械通氣及住ICU 是ASD 的獨立危險因素。其中APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分與疾病嚴重程度和臟器損傷程度相關(guān)，表示膿毒癥病人病情越危重，越容易引起持續(xù)的應(yīng)激反應(yīng)。有創(chuàng)機械通氣是合并休克、ARDS 等情況的危重病人的重要搶救措施，必定會涉及氣管插管，住ICU 的病人由于缺乏家屬的陪伴和心理安慰、加之對于陌生環(huán)境的恐懼，對死亡的恐懼，更容易造成ASD的發(fā)生。

表2 膿毒癥幸存康復病人應(yīng)激障礙危險因素的logistic回歸分析

綜上結(jié)果表明，膿毒癥幸存病人容易并發(fā)ASD，APACHE Ⅱ評分≥15 分、SOFA 評分≥6 分、有創(chuàng)機械通氣及住ICU是膿毒癥病人ASD的獨立危險因素。應(yīng)該對有上述危險因素的膿毒癥病人早期干預，同時尚應(yīng)對膿毒癥病人進行定期篩選評估其是否存在ASD 情況，應(yīng)將該環(huán)節(jié)作為膿毒癥病人后期康復管理不可或缺的重要內(nèi)容之一。