陳 函 綜述，何水映 審校

(重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院外三科，重慶 400050)

腎結(jié)石雖然常見且多發(fā)，但處于馬蹄腎中則變成臨床棘手問題。馬蹄腎又稱蹄鐵形腎，是由腎臟的上或下極跨過中線連接所致。腎臟的連接之處稱為峽部，其構(gòu)成多為腎實質(zhì)或纖維組織，多騎跨于腹主動脈和下腔靜脈前方，輸尿管騎跨于峽部向前下方走行[1]。這種異常的解剖結(jié)構(gòu)易使輸尿管出現(xiàn)梗阻，致使腎結(jié)石在馬蹄腎中的發(fā)生率為21%～60%[2]。對于需要手術(shù)治療的馬蹄腎腎結(jié)石，其治療方法包括開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。開放手術(shù)可以松解輸尿管或離斷峽部，使腎輸尿管解剖復(fù)位，其結(jié)石清除率較高[3]，但因創(chuàng)傷較大，其不是現(xiàn)在臨床首選術(shù)式。隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)、輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)(RIRS) 、體外沖擊波碎石術(shù)(SWL)及腹腔鏡取石術(shù)(LP)逐漸應(yīng)用于泌尿系結(jié)石的治療中。本文從微創(chuàng)治療方面對馬蹄腎合并結(jié)石治療進展進行綜述，為臨床治療該病提供參考。

1 PCNL

PCNL是一種通過在腎臟上穿刺建立通道，利用該通道碎石取石的技術(shù)。1977年，弗恩斯特羅姆和約翰森首先報告了PCNL的相關(guān)經(jīng)驗。在國內(nèi)，1984年吳開俊教授等首先開展了PCNL。一直發(fā)展到現(xiàn)在，中國及歐洲泌尿外科協(xié)會發(fā)布指南認為，PCNL在治療腎下盞及直徑大于2 cm的腎結(jié)石時可作為首選術(shù)式。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，研究發(fā)現(xiàn)PCNL在治療復(fù)雜型腎結(jié)石，包括馬蹄腎腎結(jié)石時也應(yīng)作為首選術(shù)式[4-7]。PCNL的禁忌證目前包括：妊娠、未治療的上尿路感染、懷疑腎臟惡性腫瘤、穿刺通道處腫瘤及正在使用抗凝藥等。其中抗凝治療在PCNL術(shù)前需要停用或替換，否則可能引發(fā)手術(shù)中或手術(shù)后大出血[6,8]。PCNL按通道分可分為標(biāo)準(zhǔn)通道、大通道及微通道。其中微通道PCNL為當(dāng)前國內(nèi)熱點，已有研究表明其治療馬蹄腎腎結(jié)石臨床療效佳、術(shù)后并發(fā)癥少[9]。近年來，無管化PCNL逐漸應(yīng)用于臨床，相較留置輸尿管支架管及腎造瘺管的標(biāo)準(zhǔn)PCNL，其具有術(shù)后康復(fù)快、住院時間短、疼痛輕的優(yōu)點。然而，此手術(shù)僅適于相對較小的結(jié)石、術(shù)中無明顯出血且無感染的患者，因其再次手術(shù)治療術(shù)后殘石需再行穿刺建立通道，因此尚缺乏其在馬蹄腎腎結(jié)石中應(yīng)用的相關(guān)報道。PCNL在建立通道時可使用超聲、X光線、CT引導(dǎo)或GPS 導(dǎo)航穿刺。其中超聲引導(dǎo)下穿刺具有操作方便的優(yōu)點。與CT和X光線相比，其能保護患者和操作人員免受射線輻射[10]。鈥激光、氣壓彈道碎石術(shù)和EMS超聲碎石是目前應(yīng)用最廣泛的PCNL碎石方法。其中最新一代的EMS超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)療效更好，出血更少，手術(shù)時間更短[11]。隨著多種穿刺定位技術(shù)聯(lián)合氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)的應(yīng)用，PCNL中工作通道的建立也更加精準(zhǔn)、安全,碎石取石效果更加顯著。但因馬蹄腎腎結(jié)石的病例較少，目前尚缺乏明確證據(jù)證明其在處理此種病例方面的優(yōu)越性。

綜合來講，PCNL在馬蹄腎腎結(jié)石中碎石效率較高[12-14]。EVANGELOS等[13]研究回顧了6個學(xué)術(shù)機構(gòu)17例馬蹄腎腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡治療患者的資料，其中，平均麻醉時間為126 min(93～200 min)，平均失血量為450 mL，20%的病例被認為需要輸血，而最后的總體無石率為82%，平均住院時間為4.4 d(3～7 d)，嚴(yán)重和輕微并發(fā)癥發(fā)生率分別為20.0%和46.6%。而RAJ等[14]回顧了3個機構(gòu)24例經(jīng)皮腎鏡治療的馬蹄腎腎結(jié)石患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，21例(87.5%)患者在最多2次手術(shù)后達到了結(jié)石清除目的，而84%的患者需要輸尿管軟鏡的輔助治療，有4例(16.7%)患者中發(fā)生了輕微并發(fā)癥，而3例(12.5%)患者發(fā)生了嚴(yán)重并發(fā)癥，包括大出血、腎胸膜瘺和氣胸。最后的結(jié)石分析顯示，鈣結(jié)石占主導(dǎo)地位(87.5%)，其次是尿酸(9.5%)和鳥糞石(4.8%)。因此該學(xué)者認為，盡管經(jīng)皮腎鏡處理馬蹄腎腎結(jié)石時結(jié)石清除率高，同時主要并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，但這種技術(shù)在處理馬蹄腎腎結(jié)石時要求較高。因為融合的腎單位使腎臟解剖關(guān)系改變，從而手術(shù)時通常需要上極入路和輸尿管軟鏡輔助。與普通腎臟腎結(jié)石相比，馬蹄腎腎結(jié)石行PCNL手術(shù)風(fēng)險未見明顯增加[15-16]。相較于正常腎結(jié)石，馬蹄腎腎結(jié)石因具有解剖畸形特點，對于手術(shù)中的通道穿刺點等的選擇現(xiàn)未有統(tǒng)一意見。但可以確定的是，術(shù)中結(jié)合多通道取盡結(jié)石十分重要，因為輸尿管連接處的高位連接會阻擋結(jié)石碎片的排出。當(dāng)然，個體化治療是其手術(shù)成功的關(guān)鍵。

2 RIRS

相對于PCNL，RIRS的發(fā)展歷程較短。輸尿管軟鏡的第一次使用是在1964年，主要是用于泌尿系疾病的診斷。其是一種可以通過人體泌尿系統(tǒng)的自然通道進入上尿路集合系統(tǒng)的技術(shù)。與鈥激光碎石術(shù)相結(jié)合，可以高效而安全地處理泌尿系結(jié)石。因為馬蹄腎的解剖結(jié)構(gòu)異常，與正常泌尿系統(tǒng)相比，輸尿管軟鏡的技術(shù)應(yīng)用難度顯著增加。術(shù)前留置雙J管1～2周，可顯著提高RIRS中輸尿管鞘的放置成功率和結(jié)石取出率，同時，為了更方便地進入腎盂及沖洗腎臟結(jié)石碎片，大多數(shù)研究都在手術(shù)過程中使用了輸尿管軟鏡鞘[17]。對于較大的結(jié)石中心，一期RIRS也有很好的療效[18]。目前，對于馬蹄腎腎結(jié)石術(shù)前是否需留置雙J管尚無統(tǒng)一意見，已有文獻表明二者均有很好療效及安全性，術(shù)者可根據(jù)自身的經(jīng)驗靈活選用[19-20]。王展等[21]報道在馬蹄腎腎結(jié)石中使用套石籃等取石設(shè)備能顯著提高結(jié)石清除率和減少術(shù)后石階的形成。楊春等[20]報道的馬蹄腎腎結(jié)石采用輸尿管軟鏡治療的結(jié)石清除率約為92.3%，盡管這低于正常腎臟中報道的結(jié)石清除率。同時，采用RIRS的手術(shù)時間為40.5～126.0 min，平均手術(shù)時間約為86 min，高于正常腎臟的碎石時間[2]，這主要是因為解剖結(jié)構(gòu)異常造成手術(shù)難度增加。在手術(shù)中，盡量減少手術(shù)時間很重要，因為控制手術(shù)時間和減少腎盂高壓的形成是減少術(shù)后尿源性膿毒血癥形成的關(guān)鍵[22]。RIRS后其他并發(fā)癥有血尿、術(shù)后漏尿、腎盂穿孔等[23]，長期并發(fā)癥為輸尿管扭轉(zhuǎn)和狹窄[6]。但現(xiàn)缺乏針對輸尿管軟鏡處理馬蹄腎腎結(jié)石發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的報道，大多數(shù)報道的并發(fā)癥按并發(fā)癥評分系統(tǒng)分級(Clavien-Dindo 分級)判定為輕微的Clavien Ⅰ級或Ⅱ級，其中近一半為留置支架管帶來的不適，這些并發(fā)癥即使在腎臟解剖結(jié)構(gòu)正常的患者中也很常見。這可能是因為馬蹄腎腎結(jié)石的病例較少，所以才缺乏嚴(yán)重并發(fā)癥的相關(guān)報道。同時，術(shù)后恢復(fù)快和住院時間短是RIRS的另一大優(yōu)勢。這些優(yōu)勢使RIRS成為處理馬蹄腎腎結(jié)石比較重要的手段[19-20]。隨著達·芬奇機器人技術(shù)的發(fā)展，RIRS技術(shù)和機器人的結(jié)合在治療泌尿系結(jié)石時可能具有更高的療效和更好的安全性[24]。

3 SWL

自1989年以來，就有文獻研究了SWL治療馬蹄腎腎結(jié)石的療效，所報道的結(jié)石清除率差異較大。有小樣本研究報道了高達100%的結(jié)石清除率[25]。SHEIR等[26]報道了49例馬蹄腎腎結(jié)石患者使用SWL的結(jié)石清除率為72.2%。其中，平均結(jié)石直徑約為14 mm。進一步研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)石的長度和數(shù)量對結(jié)石清除率有影響，而腎臟異常類型和碎石機類型對結(jié)石清除率沒有影響。所有患者術(shù)后沒有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，其中有7例患者術(shù)后出現(xiàn)了石階，但并未檢測到腎功能或解剖結(jié)構(gòu)的惡化。然而，他們沒有報道平均每例患者的治療次數(shù)。最后，他們認為是否采用SWL應(yīng)根據(jù)結(jié)石部位、大小來選擇，對于馬蹄腎腎結(jié)石的治療，體外沖擊波是安全可靠的。當(dāng)結(jié)石小于20 mm時，SWL應(yīng)該是主要治療方法。在另一項對于50例馬蹄腎腎結(jié)石患者的研究中，作者對29例患者進行了隨訪，并報道了75.9%的結(jié)石清除率[3]。然而，這項研究排除了有腎積水和放射性核素掃描異常的患者。這種較高的結(jié)石清除率不能完全排除選擇偏倚的影響，同時平均治療療程也較短(平均1.1個療程)。GOKCE等[27]在一項對于44例患者的隨訪中就發(fā)現(xiàn)，中位3次SWL療程后，結(jié)石清除率只有47.7%。同時也有研究表明，SWL治療馬蹄腎腎結(jié)石的成功率較低，超過一半的患者需要如RIRS或PCNL等手術(shù)方式的輔助治療[28]。馬蹄腎與普通腎比較，更靠前內(nèi)并且向下，采用PCNL治療時，相對于正常腎臟，震波到達結(jié)石部位時強度會有衰減，所以往往需要更大的能量和更多的擊打次數(shù)。此外，當(dāng)結(jié)石位于下盞時，脊柱或骨盆常常會使PCNL的操作變得較為困難。馬蹄腎的輸尿管高位連接于腎盂開口，同時騎跨于跨過中線連接的峽部，這些解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致腎集合系統(tǒng)引流不暢，所以SWL術(shù)后即使小碎片結(jié)石也不易排出，術(shù)后發(fā)生腎絞痛的比例明顯升高[27]。

4 LP

目前，LP主要用于預(yù)估以上描述的幾種手術(shù)方式治愈率低、結(jié)石較大等的腎結(jié)石病例治療。其創(chuàng)傷略高于PCNL，但是小于開放手術(shù)。在這項技術(shù)的早期，技術(shù)水平限制了其療效，因此，手術(shù)時間通常略大于開放手術(shù)。MICALI等[29]在1997年報道了17例使用腹腔鏡取石的病例，手術(shù)時間為2.33～6.35 h(平均4.9h)。但圍手術(shù)期失血量和術(shù)后疼痛程度、術(shù)后住院時間均明顯優(yōu)于開放手術(shù)。與PCNL相比，腹腔鏡腎盂切開取石組手術(shù)時間也更長，但術(shù)后恢復(fù)情況與PCNL相似[30]。但對于感染性結(jié)石等，LP相較于PCNL和RIRS，擁有更低的圍手術(shù)期感染發(fā)生率[31]。同時，腹腔鏡可同時處理一部分馬蹄腎畸形。達·芬奇機器人相對于腹腔鏡具有更大優(yōu)勢，具有震顫過濾、運動定標(biāo)、靈巧性增強、運動范圍擴大、可三維可視化等特點。對于馬蹄腎腎結(jié)石需同時處理畸形時，達·芬奇機器人輔助的腹腔鏡手術(shù)可能更具有優(yōu)勢。目前，國內(nèi)外雖尚缺乏LP治療馬蹄腎腎結(jié)石報道，但不可否認這可能是治療該類疾病的一種可選項。

5 前景與展望

微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展為馬蹄腎腎結(jié)石患者的治療帶來了福音。綜合來講，PCNL及RIRS是效率較高、安全性也較好的手術(shù)方案。SWL單次效率較低，但多次碎石率高，同時手術(shù)風(fēng)險較低。多種微創(chuàng)治療的聯(lián)合使用是目前正在探索的方向。對于馬蹄腎腎結(jié)石患者，全面考慮結(jié)石及腎臟解剖特點、患者自身基礎(chǔ)條件等，才能使患者在治療中有更大的受益。