劉元燕 綜述，蔣 萍審校

[1.四川省康復(fù)輔具技術(shù)服務(wù)中心(四川省民政康復(fù)醫(yī)院)，成都 610000；2.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院/四川省康復(fù)輔具技術(shù)服務(wù)中心(四川省民政康復(fù)醫(yī)院),四川 成都 610000]

腦梗死或稱缺血性卒中，是由各種原因?qū)е碌哪X組織血液供應(yīng)障礙，并由此產(chǎn)生缺血缺氧性壞死，進(jìn)而出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的一組臨床綜合征[1]。而吞咽障礙則是與吞咽有關(guān)的中樞部位(如皮質(zhì)、皮質(zhì)腦干束、延髓吞咽中樞等)損傷或神經(jīng)損傷導(dǎo)致的一組臨床綜合征[2]。 腦梗死占所有腦卒中的60%～80%[3]，具有發(fā)病率高、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，其中吞咽障礙是腦梗死最為常見的并發(fā)癥之一。據(jù)最近一項(xiàng)中國吞咽障礙患病率的流行病學(xué)調(diào)查顯示，吞咽障礙患者占39.4%，而該患者群中有51.14%為腦卒中患者[4]；另一項(xiàng)研究報(bào)道提示，腦梗死后吞咽功能障礙的發(fā)生率為22%～65%[5]。該類患者出院后，大部分需繼續(xù)進(jìn)行家庭延續(xù)性護(hù)理。傳統(tǒng)護(hù)理模式中，患者從醫(yī)院過渡到家庭容易發(fā)生護(hù)理模式轉(zhuǎn)換不良，使患者出院后難以獲得正規(guī)、系統(tǒng)的康復(fù)護(hù)理，錯(cuò)過最佳康復(fù)時(shí)期而導(dǎo)致預(yù)后不良，嚴(yán)重影響患者及家人的生活質(zhì)量。延續(xù)性護(hù)理是一種新型護(hù)理模式[6]，也是整體護(hù)理的一部分，即住院護(hù)理的延伸，使出院患者能在恢復(fù)期中得到持續(xù)的衛(wèi)生保健及護(hù)理服務(wù)，從而提高其生活質(zhì)量，減少因病情惡化再住院所增加的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)成本?，F(xiàn)將延續(xù)性護(hù)理中的家庭康復(fù)護(hù)理、社區(qū)康復(fù)護(hù)理及特色專科護(hù)理門診3種護(hù)理模式在腦梗死合并吞咽障礙患者中的應(yīng)用綜述如下。

1 家庭康復(fù)護(hù)理

1.1國內(nèi)外研究現(xiàn)狀 查閱近5年相關(guān)文獻(xiàn)，國外對家庭康復(fù)護(hù)理模式在腦梗死合并吞咽障礙患者中的應(yīng)用鮮有報(bào)道，主要探討的是養(yǎng)老院居住人群[7-9]的吞咽困難風(fēng)險(xiǎn)篩查及服藥方式。國內(nèi)近期研究表明，家庭護(hù)理干預(yù)能夠促進(jìn)腦梗死合并吞咽功能障礙患者吞咽功能改善，提高其生活質(zhì)量，為其肢體活動(dòng)的進(jìn)一步恢復(fù)奠定了基礎(chǔ)[10]。

1.2目前國內(nèi)常用的家庭康復(fù)護(hù)理干預(yù)方法

1.2.1成立專業(yè)家庭康復(fù)護(hù)理小組進(jìn)行全面干預(yù) 一般以2名?？谱o(hù)士為主導(dǎo)，聯(lián)合2名康復(fù)?？漆t(yī)生、2名康復(fù)治療師共同組成[11]。各成員分工明確，護(hù)士具體負(fù)責(zé)患者家庭評估、出院前的健康教育、隨訪檔案的建立、出院后的健康指導(dǎo)及跟蹤隨訪，其中家庭評估內(nèi)容主要包括家庭人員的一般情況、年收入、家庭氣氛、婚姻狀況、文化程度、疾病認(rèn)知等，出院前的健康教育內(nèi)容包括患者出院前2 d，由小組成員對患者吞咽功能進(jìn)行評估，對患者及家屬進(jìn)行康復(fù)護(hù)理技能培訓(xùn)，發(fā)放疾病相關(guān)健康教育手冊，與家屬及患者確定出院后的家庭隨訪時(shí)間。根據(jù)評估結(jié)果，由護(hù)士制訂符合患者家庭狀況的個(gè)性化康復(fù)護(hù)理方案；醫(yī)生負(fù)責(zé)評估患者疾病情況并根據(jù)患者病情變化，在與患者及家屬討論后選擇更適合患者且更易執(zhí)行的家庭康復(fù)治療方案；治療師負(fù)責(zé)吞咽功能訓(xùn)練的指導(dǎo)和評價(jià)。

1.2.2微信平臺(tái) 隨著移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)的覆蓋和智能手機(jī)的普及，微信平臺(tái)已成為人們溝通交流和獲取信息的一個(gè)重要途徑[12]。首先，成立微信平臺(tái)管理團(tuán)隊(duì)，多由延續(xù)性護(hù)理指導(dǎo)小組成員管理。其次，建立名為“腦梗死合并吞咽障礙”微信公眾號，每天向家庭康復(fù)患者及家屬推送相關(guān)的康復(fù)護(hù)理知識(shí)和疾病的新型康復(fù)治療方案。同時(shí)建立微信群，由延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員、患者及家屬組成。團(tuán)隊(duì)成員每天保持一定群聊在線時(shí)間，為患者解答疾病相關(guān)的康復(fù)護(hù)理問題，通過小視頻了解患者目前訓(xùn)練及護(hù)理方法是否正確，并將正確的方法拍成視頻在群里進(jìn)行分享。值得注意的是，腦梗死合并吞咽障礙患者進(jìn)食時(shí)最常發(fā)生誤吸，如不及時(shí)處理可進(jìn)一步發(fā)展成肺炎，因此，指導(dǎo)患者進(jìn)食時(shí)注意體位顯得尤為重要。相關(guān)研究表明，進(jìn)食時(shí)抬高床頭30°～90°能有效降低腦梗死合并吞咽障礙患者誤吸的發(fā)生率[13]。

1.2.3電話隨訪 電話隨訪是一種簡單、易行且經(jīng)濟(jì)成本低的延續(xù)性護(hù)理方式。一般出院后3個(gè)月內(nèi)每月第1周進(jìn)行1次電話隨訪[14]。雖然隨著網(wǎng)絡(luò)科技的發(fā)展，移動(dòng)醫(yī)療的使用日益普遍，但電話隨訪仍因其靈活、便捷而在延續(xù)護(hù)理中廣泛使用。

1.2.4家庭訪視 出院后第2、4周進(jìn)行家庭隨訪，以后每月隨訪1次[15]。隨訪內(nèi)容主要包括健康教育、康復(fù)護(hù)理方案的依從性、指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練、心理支持，增強(qiáng)患者康復(fù)的信心、及時(shí)了解患者近期身體狀況、指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行口腔護(hù)理。根據(jù)隨訪結(jié)果對患者及家屬進(jìn)行有針對性的指導(dǎo)。常用吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練方法包括舌頭運(yùn)動(dòng)、嘴唇和臉部運(yùn)動(dòng)、吸吮動(dòng)作、咽部運(yùn)動(dòng)、局部做口腔周圍按摩、喉部運(yùn)動(dòng)、利用小食物做吞咽練習(xí)等。

2 社區(qū)康復(fù)護(hù)理

2.1國內(nèi)外研究現(xiàn)狀 國外近5年對社區(qū)康復(fù)護(hù)理研究的報(bào)道較少，根據(jù)2016年GOUVEIA等[16]發(fā)表的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，運(yùn)用護(hù)士主導(dǎo)的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃能有效改善社區(qū)老年人的平衡能力并降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。而國內(nèi)社區(qū)康復(fù)護(hù)理研究起步較晚，目前我國社區(qū)康復(fù)護(hù)理發(fā)展主要集中在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的地區(qū)，體現(xiàn)出明顯的地區(qū)差異性。社區(qū)康復(fù)護(hù)理在腦梗死合并吞咽障礙中的應(yīng)用表明社區(qū)康復(fù)護(hù)理能顯著改善腦梗死患者的吞咽功能，提高患者的生活質(zhì)量及生活能力，增強(qiáng)患者的依從性，使患者能享受到住院時(shí)同等的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，且緩解了綜合醫(yī)院的床位緊張狀況[17]。

2.2目前國內(nèi)常用的社區(qū)康復(fù)護(hù)理手段

2.2.1建立家庭病床 家庭病床康復(fù)護(hù)理是一種新的社區(qū)康復(fù)護(hù)理模式[18]，是由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為社區(qū)管轄區(qū)域內(nèi)患者提供專業(yè)的上門醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)。顏志剛等[19]對129例腦梗死合并吞咽障礙患者開展隨機(jī)對照試驗(yàn)，結(jié)果表明社區(qū)家庭病床服務(wù)模式能顯著改善患者吞咽障礙，提高其生活質(zhì)量。

2.2.2個(gè)性化的飲食指導(dǎo) 飲食指導(dǎo)在腦梗死合并吞咽障礙患者中尤為重要，特別是個(gè)性化的飲食指導(dǎo)，不僅能保證患者營養(yǎng)，還能減少患者的并發(fā)癥。個(gè)性化的飲食指導(dǎo)主要根據(jù)患者目前的進(jìn)食情況，從食物的性狀、食物搭配、喂養(yǎng)方法、喂食器具的選擇及進(jìn)食時(shí)發(fā)生嗆咳的急救措施等方面進(jìn)行有針對性的指導(dǎo)。

2.2.3時(shí)間康復(fù)護(hù)理 傳統(tǒng)康復(fù)護(hù)理在時(shí)間上過于集中，很少做到因時(shí)、因人施護(hù)，護(hù)理效果難以達(dá)到預(yù)期。時(shí)間康復(fù)護(hù)理是在時(shí)間理論指導(dǎo)下，根據(jù)疾病康復(fù)的時(shí)間特點(diǎn)來擇時(shí)護(hù)理，因時(shí)、因病施護(hù)，從而提高干預(yù)效果，促進(jìn)病情康復(fù)[20]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體的內(nèi)部活動(dòng)有較強(qiáng)的時(shí)間節(jié)律性，將康復(fù)護(hù)理和時(shí)間醫(yī)學(xué)相結(jié)合更有利于患者功能的恢復(fù)。最近一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，時(shí)間康復(fù)護(hù)理模式有助于腦梗死合并吞咽障礙患者吞咽功能恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量[21]。目前，有研究推薦的吞咽訓(xùn)練時(shí)間一般選擇在患者最佳生理狀態(tài)的9:00、16:00、19:00[22]。

2.2.4家庭康復(fù)環(huán)境改造 家庭康復(fù)環(huán)境改造主要目的是為了患者的安全及增加患者日常生活的參與度，提高患者康復(fù)信心，從而促進(jìn)患者康復(fù)。家居環(huán)境主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行改造：選擇或更換住所，對有條件的患者盡量選擇電梯房或者一樓居住；對房間進(jìn)行改造，要有足夠的空間便于患者活動(dòng)；去除門檻等地面障礙物；降低洗漱、梳妝臺(tái)高度；改造如廁環(huán)境、使用馬桶、安裝把手等；改建廚房環(huán)境，食柜改為低位；浴室做好防滑措施；保持室內(nèi)空氣清新，溫、濕度適宜，物品擺放合理。

2.2.5以音樂療法為主的心理護(hù)理 腦梗死患者在面對突然發(fā)生的吞咽功能障礙時(shí)，極易產(chǎn)生負(fù)面情緒，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的焦慮、抑郁等。國內(nèi)最近的研究表明，音樂療法可降低患者抑郁水平，激發(fā)其積極的情緒狀態(tài)[23]。同時(shí)有研究證明音樂療法能明顯改善患者焦慮情緒，促進(jìn)消極心理轉(zhuǎn)化為積極正性情緒[24]。

2.2.5.1五行音樂療法 在音樂療法中五行音樂療法效果較為顯著，查閱相關(guān)文獻(xiàn)后將其具體實(shí)施方法總結(jié)如下。五行音樂療法是在《黃帝內(nèi)經(jīng)》五行理論的基礎(chǔ)上，將五臟、五志與五音相結(jié)合所形成的一種物理療法[25]。五音分別指宮、商、角、徵、羽與之相對應(yīng)的五行為土、金、木、火、水[26]。選曲根據(jù)五音應(yīng)五臟、五音應(yīng)五志為理論依據(jù)，角音動(dòng)肝，積極樂觀，消減憂郁。宮音動(dòng)脾，悠揚(yáng)和諧，調(diào)暢情志。商音動(dòng)肺，鏗鏘肅靜，善于止躁怒，使人安寧。羽音動(dòng)腎，柔和透徹，使人遐想，啟迪心靈?；找魟?dòng)心，抑揚(yáng)詠越，通暢血脈。通過辨證選曲，焦慮患者可選用角調(diào)式樂曲，角調(diào)式音樂代表曲有《姐在田里薅豆稞》《一根竹竿容易彎》《天上太陽紅彤彤》《江南好》《江南竹絲樂》等，抑郁患者可選用角調(diào)式和徽調(diào)式相結(jié)合，徽調(diào)式音多為優(yōu)美的樂聲，多指琴音。施樂時(shí)準(zhǔn)備好曲目的光盤、MP3及其他能播放音頻的電子設(shè)備。確保房間環(huán)境安靜，空氣流通。施樂前對曲目進(jìn)行介紹，讓患者了解曲目，便于跟著節(jié)奏展開聯(lián)想，并調(diào)整自己呼吸。施樂中工作人員要注意觀察患者細(xì)微反應(yīng)，并做好記錄。聆聽后，注意和患者溝通交流，看癥狀是否有所緩解。

3 特色?？谱o(hù)理門診

3.1國內(nèi)外研究現(xiàn)狀 國內(nèi)外特色專科護(hù)理門診在腦梗死合并吞咽功能障礙患者中的應(yīng)用，主要體現(xiàn)在吞咽障礙護(hù)理門診的開展。國外有研究顯示，將構(gòu)音障礙作為吞咽困難的預(yù)測因子，有助于識(shí)別腦卒中患者吞咽困難的風(fēng)險(xiǎn)，并有助于吞咽問題的治療，但并未見到在相關(guān)護(hù)理門診中應(yīng)用的報(bào)道[27]。而國內(nèi)吞咽障礙護(hù)理門診主要由2名專科護(hù)士和1名護(hù)士長輪流出診[28]，主要進(jìn)行吞咽障礙的篩查、評定，根據(jù)不同等級的吞咽障礙實(shí)施對應(yīng)的護(hù)理措施。

3.2國內(nèi)特色?？谱o(hù)理門診的相關(guān)研究和意義 安德連等[29]對本院開設(shè)吞咽門診以來的吞咽障礙患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示吞咽障礙門診的開設(shè)，極大地降低了誤吸風(fēng)險(xiǎn)，有效地預(yù)防了相關(guān)并發(fā)癥。莊紅花等[30]對該院收治的50例吞咽障礙患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究，結(jié)果表明采用?？崎T診進(jìn)行護(hù)理能縮短進(jìn)食時(shí)間，增加進(jìn)食意愿，減輕對進(jìn)食的恐懼和吞咽負(fù)擔(dān)，降低患者發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3國內(nèi)吞咽障礙特色?？崎T診開展項(xiàng)目 吞咽障礙特色?？崎T診開展項(xiàng)目主要包括吞咽障礙篩查和吞咽障礙患者及家屬的健康教育。其中吞咽障礙篩查主要運(yùn)用癥狀篩查、進(jìn)食評估問卷調(diào)查、反復(fù)唾液吞咽測試、洼田飲水試驗(yàn)、誤吸的評定、吞咽障礙7級評價(jià)法。對吞咽障礙患者及家屬開展的健康教育，主要是根據(jù)不同等級的吞咽障礙，制訂相應(yīng)的訓(xùn)練計(jì)劃，對患者及家屬進(jìn)行口腔護(hù)理的培訓(xùn)及防止誤吸的指導(dǎo)等。

4 小 結(jié)

4.1在腦梗死合并吞咽障礙患者中實(shí)施延續(xù)性護(hù)理的意義 該護(hù)理方式能保障該類患者在出院后得到積極、正規(guī)、連續(xù)、科學(xué)、有效的康復(fù)護(hù)理，持續(xù)改善患者吞咽功能，提高患者的生活質(zhì)量，增強(qiáng)患者自我管理能力，增加患者再次融入社會(huì)角色的可能性。同時(shí)，減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步緩解了我國醫(yī)療衛(wèi)生資源緊缺狀況，因此延續(xù)性護(hù)理模式值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

4.2我國延續(xù)性護(hù)理存在的不足

4.2.1家庭康復(fù)護(hù)理實(shí)行難度較大，服務(wù)體系尚不健全 我國偏遠(yuǎn)農(nóng)村醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和大眾的文化水平相對落后，社區(qū)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)體系尚不健全，家庭成員對疾病的認(rèn)知不足，導(dǎo)致腦梗死合并吞咽障礙患者不能得到及時(shí)、有效的延續(xù)性護(hù)理。

4.2.2護(hù)理人員積極性不高 延續(xù)性護(hù)理加重了護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)，目前國內(nèi)缺乏相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對延續(xù)性護(hù)理服務(wù)主動(dòng)參與度不高。

4.2.3缺乏科學(xué)的評價(jià)體系 在延續(xù)性護(hù)理過程中難以進(jìn)行質(zhì)量控制，無持續(xù)及時(shí)的患者反饋，無法進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆桨刚{(diào)整。

4.2.4信息共享制度不全 由于醫(yī)院和社區(qū)的信息不互通，導(dǎo)致很多重復(fù)工作，造成醫(yī)療衛(wèi)生資源的極大浪費(fèi)。

綜上所述，在腦梗死合并吞咽障礙患者中應(yīng)用延續(xù)性護(hù)理模式還存在諸多問題，期待國家加大相應(yīng)資源投入，提高延續(xù)性護(hù)理的覆蓋率。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層面應(yīng)進(jìn)一步提高對延續(xù)性護(hù)理的認(rèn)識(shí)，制定相關(guān)激勵(lì)機(jī)制，提高工作人員積極性。同時(shí)行業(yè)內(nèi)應(yīng)完善相應(yīng)的服務(wù)質(zhì)量評價(jià)體系，提高腦梗死合并吞咽障礙延續(xù)性護(hù)理的質(zhì)量，建立相應(yīng)的公共平臺(tái)，優(yōu)化信息管理模式，建立一套完整、可量化、可評價(jià)的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)體系。