唐家禾，黃葉芳，黃淑潔，唐健元，謝春光

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075）

0 引言

2019 年12 中旬以來(lái)，新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)爆發(fā)，現(xiàn)已證實(shí)為一種新型冠狀病毒感染引起的急性呼吸道傳染病。截至2020 年8 月1 日，累計(jì)確診85775 例，死亡4651 例，治愈80476 例，此次疫情波及廣泛，且目前尚無(wú)確切有效的防治藥物。據(jù)一線情況反饋，發(fā)現(xiàn)患者于恢復(fù)期CT 多提示肺部遺留纖維條索灶，提示肺纖維化，肺功能下降[1]。

1 COVID-19 患者恢復(fù)期狀況

1.1 臨床表現(xiàn)

COVID-19 患者恢復(fù)期的臨床表現(xiàn)多為進(jìn)行性氣促、倦怠乏力、納差嘔惡、痞滿等，或有低熱，舌干少津或白膩，脈細(xì)或無(wú)力，其發(fā)熱、干咳、咽痛、肌痛、腹瀉、呼吸困難等癥狀消退。體溫恢復(fù)正常3 天以上，呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)[2-3]。

1.2 體格檢查

COVID-19 患者恢復(fù)期間，對(duì)其主要進(jìn)行肺相關(guān)體格檢查，表現(xiàn)為進(jìn)行性氣急、干咳，部分患者可出現(xiàn)杵狀指，叩診為濁音或?qū)嵰?，聽診可聞及吸氣性Velcro 啰音[5]。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

COVID-19 患者治療期間，可出現(xiàn)外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，肝酶、乳酸脫氫酶、肌酶、肌紅蛋白增高，肌鈣蛋白增高，C 反應(yīng)蛋白（CRP）和血沉升高，降鈣素原正常，嚴(yán)重者D-二聚體升高、外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少，常有炎癥因子升高。經(jīng)規(guī)范治療后，恢復(fù)期間患者各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)多恢復(fù)正常[4-5]。

1.4 胸部影像學(xué)

COVID-19 患者治療期間約92.3%存在肺部影像學(xué)改變,其肺部CT 均不同程度地出現(xiàn)毛玻璃陰影，典型改變彌漫性線條狀，小葉間隔增粗，嚴(yán)重者出現(xiàn)兩肺彌漫性實(shí)變伴間質(zhì)增厚(Fig 1 D～F)，恢復(fù)期間患者肺內(nèi)GGO 病變逐漸減少，急性滲出性病變明顯改善，纖維索條影逐漸增多，提示肺纖維化，肺功能下降[6-7]。

1.5 特殊檢查

連續(xù)兩次呼吸道標(biāo)本核酸檢測(cè)呈陰性（采樣時(shí)間至少間隔24 小時(shí)），其準(zhǔn)確度為痰標(biāo)本最高，鼻拭子相對(duì)較低，咽拭子最低[5]。

2 扶正祛邪法理論源流

扶正，意為培補(bǔ)正氣，使用扶助正氣的藥物或配合其他療法，從而增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體抗邪能力，得以戰(zhàn)勝疾病、恢復(fù)健康，如補(bǔ)氣、壯陽(yáng)、滋陰、養(yǎng)血等。祛邪，意為祛除病邪，通過(guò)藥物或其他療法祛除或削弱病邪，減少邪氣侵襲和損害，達(dá)到邪去正安的目的，如汗法、吐法、下法、清熱、利濕等[8]。

2.1 初現(xiàn)于先秦

早在先秦時(shí)期，便有醫(yī)書提及過(guò)相關(guān)概念。醫(yī)家之宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“邪之所湊，其氣必虛”，“正氣存內(nèi)，邪不可干”,“不相染者，正氣存內(nèi)，邪氣可干，避其毒氣”。由此可見，早在當(dāng)時(shí)便已意識(shí)到正氣虛弱與邪氣侵體是機(jī)體發(fā)病的兩大關(guān)鍵因素，若正氣旺盛，加之防護(hù)措施到位，則能有效御外，以防邪氣趁虛而入[9]。

2.2 明確于東漢

傳至東漢時(shí)期，扶正祛邪理論正式提出，體系得以充實(shí)與完善。醫(yī)圣張仲景延沿傳《內(nèi)經(jīng)》的思想，于《傷寒論》中指出“四季脾王不受邪”、“五臟元真通暢，人即安和”的理論，強(qiáng)調(diào)正邪相爭(zhēng)是影響疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的關(guān)鍵，且在臨床治療時(shí)需注意“扶正不留邪，祛邪謹(jǐn)傷正”的原則?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治第六》亦有“薯蕷丸”一方，為氣血陰陽(yáng)俱虛、外邪趁虛侵犯人體的一類病癥，為經(jīng)方中扶正祛邪的代表方，體現(xiàn)仲景“扶正祛邪”一法的臨床實(shí)踐運(yùn)用[10]。

2.3 成熟于唐宋

唐宋時(shí)期，扶正祛邪[11]理論運(yùn)用趨于鼎盛，為當(dāng)時(shí)治療疫病之首要法則。徐琪玥等經(jīng)大量數(shù)據(jù)研究核實(shí)，縱觀唐宋時(shí)期治療疫病常用方藥中，補(bǔ)氣類使用頻率最高，可見扶正祛邪為其主要治則。如許叔微著有《普濟(jì)本事方續(xù)集》，指出“何謂須用有胃氣緣胃受谷氣,谷氣生則能生氣血,氣血壯則榮衛(wèi)不衰,榮衛(wèi)不衰則病自去矣”認(rèn)為脾胃維持機(jī)體氣血正常生理功能，從而榮衛(wèi)得以固全，可達(dá)抵御外邪之功。

2.4 相傳于金元

金元時(shí)期，扶正祛邪理論得以傳承。朱丹溪提出“凡治病，必先固正氣”，李東垣提出“既脾胃有傷，則中氣不足，中氣不足，則六腑陽(yáng)氣皆絕于外……故榮衛(wèi)失守，諸病生焉”。醫(yī)家們用藥注重補(bǔ)益和中，強(qiáng)調(diào)扶正祛邪之治療要法。誠(chéng)如“善用兵者，必先屯糧，善治邪者，必先養(yǎng)正”[12]。

2.5 發(fā)展于明清

明清時(shí)期，扶正祛邪理論得以進(jìn)一步發(fā)展。吳鞠通《溫病條辨》論述到“留得一分正氣，便有一分生理”[13]，張介賓于《景岳全書·瘟疫》中提出“傷寒瘟疫，俱外侮之證，惟內(nèi)實(shí)者能拒之”,王肯堂指出“時(shí)疫者，乃天行暴厲之氣流行，法當(dāng)辟散疫氣，扶正氣為主”，均為扶正祛邪理論之傳承和發(fā)展。

綜上所述，運(yùn)用扶正祛邪治法時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：（1）扶正是為了祛邪，祛邪亦是為了扶正，二者相輔相成，并駕齊驅(qū)。（2）分清主次緩急，遣方用藥?kù)`活。扶正多用于虛證，祛邪多用于實(shí)證，虛實(shí)交雜時(shí)扶正與祛邪并用，需辨明輕重緩急，攻補(bǔ)兼施，隨證治之。（3）注意“扶正不留邪，祛邪謹(jǐn)傷正”的治療原則[14]。

3 COVID-19 恢復(fù)期的中醫(yī)病因病機(jī)分析

3.1 病因?yàn)椤案惺芤哽逯畾狻?/h3>

武漢地區(qū)水多濕重，去年下半年久旱成伏燥，12 月陰雨連綿半月形成濕寒之氣，伏燥與寒濕邪氣相合，從而形成疫毒邪氣，即瘟疫[15]?！兑咦C治例》云“風(fēng)寒暑濕燥火六氣失時(shí)，是為六沴。沴，惡氣，亦毒氣也。中其毒者，率由口鼻入……稽留氣道，蘊(yùn)蓄軀殼，病發(fā)為疫，證類傷寒?！薄秱刚啤芬嘣啤疤炀藐幱?，濕北風(fēng)行，脾土受傷，故多寒疫寒濕”[7]。國(guó)家衛(wèi)健委、中管局及各省市衛(wèi)健委分析其病因總體可概括為“感受疫戾之氣”，但具體分析各略有不同，其中提及最多的病因?yàn)椤皾裥耙叨尽?、其次為“寒濕疫毒”，最末為“濕熱犯肺”[16-17]。

3.2 主要病機(jī)為余邪未盡，正氣虧虛

肺居胸中，上通喉嚨，開竅于鼻，外合皮毛，且為嬌臟，是臟腑之華蓋，故邪疫之氣極易直犯肺臟，患者外感此非時(shí)之氣，肺臟宣發(fā)肅降、主氣司呼吸等功能失調(diào)，肺為邪客，氣機(jī)壅滯，升降失司，累及他臟。此次疫情治療參考《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》，[18]西醫(yī)學(xué)納入抗病毒治療、抗菌藥物治療、免疫治療等，中醫(yī)學(xué)主要包括宣散、調(diào)和、清解、通下以及酌用中藥注射液等治法，因重用開表清里之法，故而邪雖已大去，但正氣已傷，同時(shí)可能留有余邪，正如葉天士言“恐爐煙雖熄，灰中有火”，需及時(shí)跟進(jìn)治療。

3.2.1 余邪未盡

（1）余熱未清

疫邪去之大半，余邪未盡，氣陰已傷，故仍可見低熱，熱邪灼傷津液，口干咽燥；氣隨陰傷，故見乏力，自汗出；氣推動(dòng)無(wú)力，聚濕為痰，則見納差腹脹等癥狀。

（2）瘀血阻滯

目前臨床顯示，COVID-19 恢復(fù)期患者多提示肺纖維化，此癥可歸類于中醫(yī)學(xué)的肺痹、肺痿、喘證、肺脹、痰飲等肺系疾病中[19]，此類病多夾有瘀，因肺朝百脈，通調(diào)水道，當(dāng)肺痿不用時(shí)，則調(diào)布津血不暢，推動(dòng)無(wú)力，積為瘀血。此外，病程遷延，久病入絡(luò)，引起臟腑經(jīng)絡(luò)氣血瘀滯，《素問(wèn)》云“久病入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通”。

（3）痰濁壅盛

邪犯機(jī)體，臟腑功能受損，致使脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，形成新的病理產(chǎn)物，進(jìn)一步影響機(jī)體功能，濁陰壅擾中焦，則可見痞滿、納差嘔惡等癥狀。

3.2.2 正氣虧虛

（1）氣陰兩虧

熱病后期，熱盛傷津，真陰虧損，氣隨津脫。氣虛則神疲乏力，倦怠懶言；氣行無(wú)力，濕聚為痰，則納差腹脹便溏等；陰虛則虛火內(nèi)生，肺氣失宣，發(fā)為咳嗽、氣促；虛熱內(nèi)生，則口渴咽干。

（2）肺脾氣虛

疫邪客肺，大病去后，耗傷肺氣，子病及母，脾失健運(yùn)。故而肺失宣降，咳嗽氣短；脾失健運(yùn)，納差腹脹；脾肺氣虛，津液失布，聚濕成痰；氣虛則推動(dòng)無(wú)力，機(jī)能活動(dòng)減退，則神疲乏力，聲低懶言。

4 扶正祛邪治法對(duì)COVID-19 恢復(fù)期的應(yīng)用探討[20-30]

4.1 扶正治法

4.1.1 益氣養(yǎng)陰

熱病過(guò)后，多見傷津耗氣之癥，可見氣短乏力，自汗出，口干，舌質(zhì)紅或淡，舌苔白或少，脈細(xì)數(shù)。肺為嬌臟，極易傷陰，可用麥門冬、黨參、甘草等藥物以益氣生津，取其甘潤(rùn)之效；佐以粳米、大棗益養(yǎng)胃陰，則津液可上歸于肺；再配伍半夏，以其溫燥之力使滋而不膩。

4.1.2 健脾補(bǔ)肺

邪去大半，脾胃受損，運(yùn)化失司，可見氣短，倦怠乏力，納差嘔惡，便溏，舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈弱滑。可選用黨參、黃芪、甘草等補(bǔ)益脾肺之藥以益氣固元；白術(shù)、茯苓等淡滲祛濕藥物以健脾助運(yùn)；佐以枳殼、陳皮等行氣消痞藥物，補(bǔ)而不滯。

4.2 祛邪治法

4.2.1 清瀉余熱

熱病后期，高熱雖除，但余熱留戀氣分，可見或有低熱，乏力，心慌，口干，自汗出，腹脹，舌質(zhì)紅，苔少，脈虛數(shù)?？蛇x用竹葉、石膏等涼潤(rùn)藥物以清瀉余熱；配伍麥冬等甘味微苦寒之藥物以養(yǎng)陰生津，助清余熱；佐以半夏，其性溫燥削弱，但可助麥冬補(bǔ)而不滯，石膏清而不寒。

4.2.2 活血化瘀

多用于體內(nèi)存瘀的恢復(fù)期患者，可見氣短，胸悶，乏力，舌質(zhì)紅，或舌有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉酌用桃仁、紅花等活血化瘀之品，佐以芍藥養(yǎng)血合營(yíng)，川芎活血行氣，需隨證加減，主要達(dá)到化瘀生新之功效。

4.2.3 祛痰泌濁

熱病過(guò)后，脾胃受損，運(yùn)化失司，易生痰濕，且肺中病灶炎性滲出易凝聚為飲，可見納呆少食，時(shí)欲吐痰，氣短多喘，汗出不暢，舌淡或白，苔厚膩，脈沉滑。需健脾助運(yùn)，如選用黨參、茯苓、黃芪、白術(shù)等藥物，而避免使用芳香化濕類過(guò)于辛燥之品以進(jìn)一步耗氣傷津。

4.3 扶正與祛邪當(dāng)二者同施

綜上所述，“正已虛而邪未盡”是COVID-19 恢復(fù)期的主要病機(jī)，而扶正祛邪治法為歷代醫(yī)家所推崇，也同樣適用于此次疫情恢復(fù)期的臨床治療指導(dǎo)，在臨床時(shí)需注意隨證加減治之。現(xiàn)將各個(gè)省市指南中記載的恢復(fù)期用藥總結(jié)如下。

表1 COVID-19 恢復(fù)期中醫(yī)藥治療方案

5 其他中醫(yī)療法

5.1 中醫(yī)外治法

可采用艾灸療法、艾灸聯(lián)合刺血療法、中藥穴位貼敷、穴位埋線法等[31]。艾灸肺俞、膏肓可升高肺纖維化大鼠干擾素-γ 的含量，從而發(fā)揮有效防治肺纖維化目的[32]。徐慧卿[33]以中藥湯劑、艾灸、點(diǎn)刺放血等聯(lián)合治療方法治療肺纖維化患者42 例，與對(duì)照組相比，治療組患者肺功能改善明顯。燕金芳[34]以四一散（自擬方）對(duì)51 例患者進(jìn)行穴位貼敷，發(fā)現(xiàn)穴位貼敷能有效促進(jìn)肺間質(zhì)炎癥吸收，促進(jìn)肺功能升高。王步青[35]等人發(fā)現(xiàn)，特定穴位埋線治療可有助于改善輕度肺纖維化患者肺功能，有效提升患者生活質(zhì)量，且便捷、安全、無(wú)不良反應(yīng)。綜上所述，在臨床醫(yī)師辨證指導(dǎo)下進(jìn)行中醫(yī)外治法，可有效改善COVID-19 恢復(fù)期肺功能下降患者的生活質(zhì)量。

5.2 傳統(tǒng)保健運(yùn)動(dòng)

傳統(tǒng)保健運(yùn)動(dòng)[36]是利用中醫(yī)理論指導(dǎo)中醫(yī)養(yǎng)生的理論和實(shí)踐成果，包括太極拳（每次30 分鐘左右，每日1 次）、八段錦（每次15 分鐘左右，每日1-2 次）、五禽戲等，通過(guò)軀體的調(diào)節(jié)，意念的運(yùn)用，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下[37]，來(lái)調(diào)節(jié)和增強(qiáng)人體各部分機(jī)能，從而起到固護(hù)正氣、強(qiáng)身益智、防治疾病等作用。

6 小結(jié)

自我國(guó)防控救治此次新型冠狀病毒肺炎疫情近2 月以來(lái)，中醫(yī)藥參與疫情防控救治的全過(guò)程，包括潛伏期、發(fā)病期、恢復(fù)期等，但目前有效防治藥物仍有待研發(fā)，且確診、治愈人數(shù)不斷劇增，越來(lái)越多的恢復(fù)期患者出現(xiàn)機(jī)體免疫力低下及肺部纖維化等后果，故而患者恢復(fù)期的治療以助其盡快恢復(fù)健康尤為重要，以保證患者恢復(fù)期有效恢復(fù)機(jī)體正氣且不再?gòu)?fù)感癘氣而發(fā)作，希望此篇探討對(duì)于臨床治療恢復(fù)期的新冠肺炎患者時(shí)能有所裨益。