徐妍麗，張玉玉

（烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000）

0 引言

丙泊酚是一種短效的靜脈麻醉藥物，可以很快的使患者處于鎮(zhèn)靜睡眠狀態(tài)，因其起效快、蘇醒質(zhì)量高、持續(xù)輸注后無(wú)蓄積、易于控制等特點(diǎn)，常作為短小手術(shù)的首選藥物之一[1]。在臨床用藥實(shí)踐過(guò)程中，眾多研究者已發(fā)現(xiàn)患者的性別、年齡、體重等因素會(huì)影響到丙泊酚的麻醉效果，并且其個(gè)體差異化較大[2]，用藥劑量差異化過(guò)大對(duì)其用藥的安全性有所影響，故在使用過(guò)程中研究人員也在不斷的探索影響其麻醉效果的影響因素。近年來(lái)，中醫(yī)體質(zhì)分型方面的研究逐漸增多[3-5]。筆者考慮不同中醫(yī)體質(zhì)是否對(duì)丙泊酚麻醉效果有所影響，故選擇不同中醫(yī)體質(zhì)的行宮腔鏡檢查術(shù)的靜脈麻醉患者為研究對(duì)象，探討不同中醫(yī)體質(zhì)患者對(duì)丙泊酚麻醉效果的影響，為丙泊酚的合理用藥做指導(dǎo)，為中醫(yī)體質(zhì)分型在臨床麻醉中的使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇擇期行宮腔鏡檢查術(shù)的靜脈麻醉患者90 例，年齡27-64 歲，ASA 分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)，無(wú)嚴(yán)重心腦血管、呼吸等重要臟器疾病、無(wú)丙泊酚等麻醉藥物過(guò)敏史或者豆制品過(guò)敏史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并經(jīng)患者本人及其家屬同意，簽署麻醉知情同意書(shū)。

按照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2009 年發(fā)布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[6]標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為陰虛質(zhì)組、陽(yáng)虛質(zhì)組、平和質(zhì)組，每組各30 例。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前心電圖、血常規(guī)等一般檢查，常規(guī)禁食8h，禁飲4h。入室后開(kāi)放上肢靜脈通道，勻速靜滴0.9%氯化鈉注射液500ML。監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、心率、血氧飽和度，連接BIS 監(jiān)護(hù)儀。給予面罩吸氧3L/min。體位取截石位，告知患者緩慢、平靜呼吸。然后記錄患者麻醉前的各項(xiàng)生命體征指標(biāo)。

麻醉誘導(dǎo)時(shí)緩慢勻速推注丙泊酚注射液，直至患者睫毛反射消失，當(dāng)BIS 值達(dá)50 以下時(shí)，手術(shù)醫(yī)師放入窺陰器，開(kāi)始手術(shù)操作。手術(shù)中靜脈輸注丙泊酚使BIS 值維持在40-60 之間。手術(shù)操作過(guò)程中如BIS 值升高超過(guò)60 或患者出現(xiàn)體動(dòng)、嗆咳等應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，酌情增加丙泊酚劑量；若BIS 值低于40，酌情減小丙泊酚劑量。麻醉期間密切關(guān)注患者的呼吸、血壓、心率等生命體征的變化。手術(shù)過(guò)程中，若患者心率低于55 次/分，予以靜脈注射阿托品0.5-1 毫克；若血壓下降幅度超過(guò)術(shù)前的30%或者收縮壓低于80mmHg 時(shí)，則予以加快輸液速度、增加輸液量等處理，若改善不明顯，必要時(shí)予以麻黃堿5-10 毫克；若SPO2低于90%或SPO2進(jìn)行性下降時(shí)，予以托下頜、面罩加壓給氧等輔助呼吸的措施，必要時(shí)放置口咽通氣道以改善脈搏血氧飽和度。同時(shí)備好腎上腺素、地塞米松等相關(guān)急救藥品以及喉鏡、一次性氣管插管包等搶救設(shè)備。整個(gè)麻醉過(guò)程均由同一麻醉醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄手術(shù)的操作時(shí)間；（2）麻醉過(guò)程中患者的誘導(dǎo)時(shí)間（給藥至BIS 值達(dá)50 的時(shí)間）以及誘導(dǎo)劑量；（3）患者的蘇醒時(shí)間（手術(shù)結(jié)束至呼之睜眼的時(shí)間）以及丙泊酚的總用量；（4）患者出現(xiàn)體動(dòng)、嗆咳、血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

心動(dòng)過(guò)緩的指標(biāo)：心率低于55 次/分。心動(dòng)過(guò)速的指標(biāo)：心率高于100 次/分。

血壓下降的指標(biāo)：血壓下降幅度達(dá)30%以上或者收縮壓＜80mmHg。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

連續(xù)性正態(tài)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用單因素方差分析；非正態(tài)性連續(xù)性資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，采用非參數(shù)Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)。定性資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料的比較

三組患者年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 三組患者誘導(dǎo)時(shí)間、誘導(dǎo)劑量、蘇醒時(shí)間、丙泊酚總用量的比較

三組患者的誘導(dǎo)時(shí)間和蘇醒時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。陽(yáng)虛質(zhì)組丙泊酚的誘導(dǎo)劑量高于平和質(zhì)組、平和質(zhì)組的誘導(dǎo)劑量高于陰虛質(zhì)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。陽(yáng)虛質(zhì)組的丙泊酚總劑量高于陰虛質(zhì)組和平和質(zhì)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

2.3 三組患者術(shù)中不良反應(yīng)的比較

三組患者在心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降、嗆咳、體動(dòng)、心動(dòng)過(guò)速等不良反應(yīng)方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表2 三組患者誘導(dǎo)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及丙泊酚用量的比較

表3 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況（例）

3 討論

宮腔鏡檢查術(shù)是目前廣泛應(yīng)用于臨床的一種婦科診斷和治療的微創(chuàng)技術(shù)，因其創(chuàng)傷小、無(wú)切口、操作時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于婦科臨床檢查。雖然其創(chuàng)傷小、操作時(shí)間短，但在操作過(guò)程中因其擴(kuò)張牽拉宮頸和進(jìn)行宮內(nèi)操作時(shí)會(huì)帶來(lái)疼痛和不適感，故在麻醉狀態(tài)下行宮腔鏡檢查術(shù)更為舒適化、人性化，減少患者的心理壓力和不良手術(shù)體驗(yàn)。丙泊酚（2,6-二異丙基苯酚）是烷基酚類鎮(zhèn)靜全麻藥。其起效快、代謝快、即使在反復(fù)給藥的情況下也不會(huì)造成蓄積，因此丙泊酚使用后，患者在術(shù)后可以較快的蘇醒，而且蘇醒的也比較徹底，蘇醒質(zhì)量比其他絕大多數(shù)的靜脈麻醉藥要好，定向力恢復(fù)完全且迅速，且術(shù)中知曉率低，術(shù)后惡心嘔吐的情況少見(jiàn)。故丙泊酚可滿足宮腔鏡檢查術(shù)的需求,是宮腔鏡檢查術(shù)的首選藥物。

丙泊酚主要是一種催眠劑，其確切的作用機(jī)制可能與γ-氨基丁酸（GABA）A 受體的β 亞基相關(guān)[7]。丙泊酚通過(guò)與GABAA 受體的β 亞基結(jié)合增強(qiáng)GABA 誘導(dǎo)的氯電流，從而產(chǎn)生催眠作用。丙泊酚還可作用于海馬體的GABAA 受體，抑制海馬和前額葉皮質(zhì)釋放乙酰膽堿，而這也可能與丙泊酚的鎮(zhèn)靜作用有關(guān)[8]。

有研究發(fā)現(xiàn)，環(huán)磷酸腺苷（cAMP）在丙泊酚全麻機(jī)制中發(fā)揮一定的作用[9]。丙泊酚主要使GABAA 受體反應(yīng)增強(qiáng)達(dá)到麻醉作用，而cAMP 依賴性蛋白激酶可以促進(jìn)GABAA 受體電流增強(qiáng)[10]，即cAMP 對(duì)GABAA 受體電流有增強(qiáng)作用。而在不同中醫(yī)體質(zhì)的人群研究中發(fā)現(xiàn)，陰虛質(zhì)患者體內(nèi)cAMP含量相對(duì)較高，陽(yáng)虛質(zhì)患者體內(nèi)cAMP 含量相對(duì)較低[11]，而平和質(zhì)患者體內(nèi)cAMP 含量較以上兩者居中。故不同體質(zhì)亦影響丙泊酚的麻醉效果。本研究結(jié)果亦顯示，陽(yáng)虛質(zhì)組患者術(shù)中丙泊酚的誘導(dǎo)劑量高于陰虛質(zhì)組，平和質(zhì)組丙泊酚誘導(dǎo)量少于陽(yáng)虛質(zhì)組而多于陰虛質(zhì)組（P＜0.01），丙泊酚術(shù)中的總用量也多于陰虛質(zhì)組和平和質(zhì)組（P＜0.01），這也證實(shí)了陽(yáng)虛質(zhì)患者因其體內(nèi)cAMP 含量相對(duì)較低，其對(duì)GABAA 受體電流的增強(qiáng)作用較弱，故需要更高的劑量才能達(dá)到相應(yīng)的麻醉效果。

本研究對(duì)三種不同的中醫(yī)體質(zhì)分型的丙泊酚麻醉效果做了觀察，提示不同的中醫(yī)體質(zhì)分型是影響丙泊酚麻醉效果的因素之一?？筛鶕?jù)不同體質(zhì)分型個(gè)體化使用丙泊酚，以提高丙泊酚靜脈麻醉的安全性。