何霞，林敏

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430000）

0 引言

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease, GERD）是消化內(nèi)科門診常見病種之一，包括非糜爛性反流?。╪onerosive reflux diseases, NERD）,反流性食管炎（reflux esophagitis, RE）及Barrett 食管（Barrett’s esophagitis, BE），是胃內(nèi)容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺所致的不適癥狀和（或）并發(fā)癥的一種疾病[1]。其主要表現(xiàn)為燒心及反流, 同時(shí)還可見一些有食管外的表現(xiàn)如非心源性胸痛、咳嗽、慢性咽喉炎、支氣管哮喘、睡眠障礙等[2]。目前，針對(duì)GERD 的藥物治療首選質(zhì)子泵抑制劑，隨著近年來患病人數(shù)的上升，仍有部分患者的效果不盡人意且癥狀時(shí)有反復(fù)，針對(duì)在使用4-8 周標(biāo)準(zhǔn)劑量的質(zhì)子泵抑制劑后癥狀仍持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作的稱為難治性胃食管反流病refractory gastroesophageal reflux disease,RGERD)[3]。此類病人在經(jīng)過漫長的治療仍未取得預(yù)期效果時(shí)，往往會(huì)出現(xiàn)精神心理方面的問題，逐漸變得焦慮、抑郁，同時(shí)也反向加重反流的癥狀[4]。中醫(yī)治療的特點(diǎn)是辯證施治，講究整體觀念，在治療RGERD 的中具有明顯的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究選擇我院脾胃病科2018 年10 月至2019 年12 月診治的難治性胃食管反流病患者48 例，隨機(jī)將患者分為治療組和對(duì)照組各24 例，治療組男10 例，女14 例，年齡為30-68歲，平均年齡（48.18±12.32）歲；對(duì)照組男9），女15 例，年齡為28-65 歲，平均年齡（45.26±11.73）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)《2014 年中國胃食管反流病專家共識(shí)意見》[5]中胃食管反流病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)經(jīng)4-8周標(biāo)準(zhǔn)PPI 治療無效的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并其他消化系統(tǒng)疾病如胃出血、胃部腫瘤等；②有心血管疾病等其他臟器嚴(yán)重病變者；③對(duì)試驗(yàn)藥物有存在過敏者；④妊娠及哺乳期婦女。

1.4 實(shí)驗(yàn)方法

對(duì)照組：雷貝拉唑膠囊（商品名：雨天青。珠海潤都制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20050228）10mg,1 次/日,晨起空腹服用。莫沙必利（商品名：新絡(luò)納。成都康弘藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20031110）5 mg,3 次/日，飯后服用；

治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，加用疏肝降逆方化裁，柴胡10g 枳實(shí)10g 炒白芍 10g 甘草 6g,川芎 10g 香附 10g 白及10g 煅瓦楞 20g,代赭石 20g 降香10g 郁金 10g 枇杷葉10g,薤白10g 蒲黃10g 玄參10g 浙貝母10g ;厚樸10g 黃連6g 吳茱萸3g，日1 劑，水煎，分兩次飯后服用。睡眠欠佳者加茯神 20g,胃痛者加延胡索 10g,口苦者加龍膽 10g。

兩組均治療4 周。

1.5 觀察指標(biāo)

參照《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》[1]，對(duì)治療4 周前后反酸、燒心、胸骨后疼痛或不適、噯氣等反流癥狀進(jìn)行評(píng)分：0 級(jí):沒有癥狀,積0 分；I 級(jí):癥狀輕微,不影響日常生活,積1 分；Ⅱ級(jí):癥狀中等,部分影響日常生活,積2 分；Ⅲ級(jí):癥狀嚴(yán)重,影響到日常生活,難以堅(jiān)持工作,積3 分。

1.6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]療效判定標(biāo)準(zhǔn)。采用尼莫地平法計(jì)算：療效指數(shù)=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。臨床痊愈:反流癥狀消失,療效指數(shù)≥95%。顯效:反流癥狀基本消失,雖偶有癥狀但很快消失,70%≤療效指數(shù)＜95%。有效:反流癥狀未消失,但較以前減輕,30%≤療效指數(shù)＜70%。無效:反流癥狀未消失,程度未減輕,甚或加重,療效指數(shù)＜30%。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法

對(duì)所有數(shù)據(jù)資料使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在經(jīng)過4 周的治療后，治療組有2 例無效，總有效率為91.6%顯著優(yōu)于對(duì)照組的79.17（P＜0.05）,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組臨床療效比較例

3 討論

難治性胃食管反流病的病因復(fù)雜，食管高敏感性、非酸反流及抑酸不充分可能是其主要的發(fā)病機(jī)制[7]。同時(shí)，也有越來越多的研究顯示，精神心理因素也是不可忽視的重要發(fā)病原因之一，“腦-腸軸”的雙向調(diào)節(jié)、急性應(yīng)激時(shí)的食管上皮細(xì)胞間隙增寬、焦慮抑郁狀態(tài)下食管的高敏感性都成為RGERD 加重的原因[8]。在西醫(yī)治療方面，抑酸治療仍為GERD 的基礎(chǔ)，針對(duì)RGERD，可優(yōu)化PPI 的種類或調(diào)整劑量及服藥時(shí)間，有研究顯示，質(zhì)子泵抑制劑的治療作用受CYP2C19 基因多態(tài)性的影響[9]，而在本研究中選用雷貝拉唑膠囊，其藥效學(xué)穩(wěn)定，較少受CYP2C19 基因多態(tài)性的影響，在治療胃食管反流病中具有較好療效[10]。在此基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用莫沙比利，為5-HT4 受體激動(dòng)藥，能促進(jìn)乙酰膽堿的釋放，從而促進(jìn)胃腸動(dòng)力。

胃食管反流病在中醫(yī)學(xué)中并無記載，依據(jù)其臨床癥狀常歸類為 “吞酸”、“嘈雜”、“胃脘痛”、“噎膈”、“胸痞”等范疇[11]，其病位在食管，屬胃氣所主，與五臟相關(guān)[12]，《壽世保元·吞酸》記載: “夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自盛，故為酸也”，表明尤與肝臟關(guān)系密切。其基本病機(jī)為脾胃升降失調(diào)，胃失和降，胃氣上逆。病因包括外感風(fēng)寒、內(nèi)傷飲食、情志因素、脾胃虛弱，在臨床實(shí)踐中，筆者發(fā)現(xiàn)患者常見的證型為肝胃郁熱證，患者肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，氣機(jī)阻滯，郁而發(fā)熱，胃氣挾熱上逆而發(fā)病，常表現(xiàn)為反酸、噯氣、燒心、心煩易怒等特點(diǎn)。然病情遷延不愈，氣機(jī)升降失常，久而生痰致瘀，上逆犯于食管，久病耗傷精血，食管失于滋養(yǎng)，無力抗邪，則發(fā)為難治性胃食管反流病。本研究予以疏肝降逆湯加減，方中柴胡疏肝解郁，條達(dá)肝氣；枳殼理氣行滯，二藥合用，一升一降，加強(qiáng)舒暢氣機(jī)之功；白芍養(yǎng)血柔肝，助柴胡疏肝和解；香附理氣止痛、專入肝經(jīng)，川芎開郁行氣，活血止痛，共助疏肝理氣止痛之功；煅瓦楞制酸止痛，亦能消痰化瘀；降香與郁金相配，既入血分，行血中之氣，又能疏肝解郁，行氣止痛；代赭石其質(zhì)重墜，配伍枇杷葉清瀉苦降，共奏平肝降逆之功；浙貝母、玄參滋陰散結(jié)軟堅(jiān)；加用左金丸，其中黃連泄肝火，佐以吳茱萸疏肝降逆，又制黃連之寒，使瀉火而無涼遏之弊。諸藥合用共奏疏肝降逆、化瘀消痰、散結(jié)之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，柴胡中的柴胡皂苷通過抑制膽堿酯酶的活力調(diào)節(jié)神經(jīng)、消化系統(tǒng)起到解郁的作用[13]；枳殼具有促胃動(dòng)力、降低胃腸平滑肌張力的作用[14]；芍藥、甘草合用斂陰柔肝，能抑制胃酸分泌，降低胃蛋白酶的活性，起到保護(hù)胃黏膜的作用[15]；瓦楞子、浙貝母作為制酸類藥物，通過提高氨基己糖含量及抑制PGE2 的合成和分泌下降以保護(hù)胃黏膜；代赭石含有Fe2O3 及少量微量元素，能抑制膽汁反流，調(diào)節(jié)胃中酸堿平衡[16]；而左金丸作為治療胃食管反流病的要藥，通過抑制胃液分泌、興奮食管下端括約肌等改善反流癥狀[17]。

綜上所述，疏肝降逆湯主要通過抑制胃酸分泌、促進(jìn)胃腸動(dòng)力、保護(hù)胃黏膜等應(yīng)用于難治性胃食管反流病，其結(jié)合西藥治療難治性胃食管反流病能有效改善臨床不適癥狀，值得臨床進(jìn)一步推廣運(yùn)用。