鐘外生

（湖南省腫瘤醫(yī)院頭頸外一科，湖南 長沙 410000）

0 引言

舌癌是口腔頜面外科最常見的惡性腫瘤，其發(fā)生與長期吸煙、咀嚼檳榔和不良修復(fù)體刺激有關(guān)[1]。舌癌惡性程度高、進(jìn)展快，一經(jīng)確診，多為中晚期，擴(kuò)大切除舌癌病灶后，往往需行皮瓣修復(fù)。隨著顯微技術(shù)的不斷發(fā)展，目前對于舌癌術(shù)后缺損的修復(fù)常常采用游離皮瓣，如股前外側(cè)皮瓣、前臂皮瓣、上臂皮瓣等[2]。游離皮瓣涉及血管吻合，血管蒂的保護(hù)，是顯微外科醫(yī)生關(guān)注的重點。我院自2017 年1 月開始應(yīng)用S100吸收性止血綾（北京泰科斯曼醫(yī)療器械有限公司出品）保護(hù)皮瓣血管蒂，取得滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2020 年1 月湖南省腫瘤醫(yī)院頭頸外科收治的舌癌患者675 例。其中590 例患者在舌癌根治同期行游離皮瓣修復(fù)重建舌，其中248 例術(shù)中應(yīng)用S100 吸收性止血綾保護(hù)血管蒂。游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)221 例、游離前臂皮瓣修復(fù)15 例和游離上臂外側(cè)皮瓣修復(fù)12 例?；颊吣挲g26-76 歲，平均51.5 歲；男性患者220 例，女性患者28 例。所有患者術(shù)前均活檢病理確診為鱗癌。入院后完善肝、腎、心、肺等功能進(jìn)行評估，患者能耐受手術(shù)。并且所有的患者術(shù)前均行胸部CT、腹部彩超排除肝、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)2018 版美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)及國際抗癌聯(lián)盟和美國癌癥聯(lián)合會聯(lián)合發(fā)布的第七版 TNM 分期系統(tǒng)，其中T2 期147 例、T3 期84例，T4 期17 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合舌癌診斷的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]；患者、家屬知曉研究，簽署知情同意書；患者精神狀態(tài)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕參與研究者；合并肝腎不全、高血壓等疾病患者；不符合手術(shù)指征者。

1.2 手術(shù)方法

所有患者在舌癌根治術(shù)的同期行游離皮瓣修復(fù)重建舌缺損。手術(shù)分兩組醫(yī)生同時進(jìn)行，節(jié)省了手術(shù)時間。

原發(fā)灶切除組：先行頸清掃，再行舌癌擴(kuò)大切除，即距離舌癌病灶外1.5-2.0cm 切除腫瘤，對于腫瘤累及口底的患者，行下頜骨槽形切除，所有的患者術(shù)中留取切緣送快速病理，證實切緣均未見癌。

皮瓣制備組：負(fù)責(zé)皮瓣的制備和吻合血管。術(shù)中根據(jù)舌缺損大小設(shè)計皮瓣。游離皮瓣切取下來后，即刻用20mL 的注射器向皮瓣的動脈內(nèi)注射肝素鹽水，排出血管腔內(nèi)殘留的血液。直至皮瓣的靜脈流出的紅色血液變成清亮的肝素鹽水為止。在頸部選擇合適的血管與皮瓣血管進(jìn)行吻合。動脈吻合采用9-0 線端端吻合，靜脈采取血管吻合器端側(cè)吻合或端端吻合。待血管吻合后，皮瓣動脈可見明顯的博動，靜脈回流充盈良好。

S100 吸收性止血綾用法：待舌再造和血管吻合完成后。將S100 吸收性止血綾放于皮瓣血管蒂深面和淺面，全程覆蓋血管蒂，在其表面噴灑生理鹽水，直至S100 吸收性止血綾完全濕透/潤，3 分鐘后S100 吸收性止血綾完全融化變成凝膠，完全包裹皮瓣的血管蒂，減少血管蒂和血管吻合口的滲血的作用，凝膠使血管蒂不易受壓變窄，起到保護(hù)血管蒂作用，同時適當(dāng)固定血管蒂、合理放置引流管，關(guān)閉傷口。

術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)予以預(yù)防感染、抗凝、預(yù)防血栓及營養(yǎng)支持處理。保持頭部制動72 小時，術(shù)后密切皮瓣血運情況，包括顏色、質(zhì)地、彈性、皮溫、毛細(xì)血管充盈情況、針刺回血等指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后兩組并發(fā)癥情況比較

較之對照組，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降，組間有明顯差異（P＜0.05）。見表1。

表1 術(shù)后兩組并發(fā)癥情況比較[n（%）]

2.2 觀察組皮瓣修復(fù)成活情況

本組資料共248 例舌癌皮瓣修復(fù)，術(shù)中均使用S100 吸收性止血綾保護(hù)皮瓣血管蒂，7 例皮瓣出現(xiàn)壞死，其中6 例行對側(cè)股前外側(cè)皮瓣、2 例行胸大肌重建舌缺損。本組皮瓣總體成活率為97.2%，高于文獻(xiàn)報道的皮瓣成活率。

3 典型病例

患者男性，54 歲，因“舌腫物1 月”入院。入院查體：舌左側(cè)腫物，大小約3.5cm*2.5cm，浸潤深度約1cm；頸部未捫及明顯腫大的淋巴結(jié)。舌腫物活檢病理示：高分化鱗癌。術(shù)前診斷為（左）舌鱗癌 cT2N0M0 II 期。入院后完善相關(guān)檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯的手術(shù)禁忌證。行左頸I-IV 區(qū)淋巴結(jié)清掃后，距離舌癌病灶外2cm 處擴(kuò)大切除腫瘤，最后行游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)重建舌缺損。血管吻合：動脈與甲狀腺上動脈端端吻合，靜脈采用2.5mm 血管吻合器與面總靜脈端端吻合。血管吻合后，皮瓣動脈搏動強(qiáng)，靜脈回流充盈良好。首先在皮瓣血管蒂淺面和深面放置S100 吸收性止血綾，全程覆蓋血管蒂后，向S100 吸收性止血綾表面噴灑生理鹽水直至完全濕透，3 分鐘后，S100 吸收性止血綾完全融化變成凝膠，完全包裹血管蒂。手術(shù)順利，術(shù)中失血約100 mL。術(shù)后給予抗炎、抗凝及營養(yǎng)支持治療。術(shù)后7 天經(jīng)口進(jìn)食，術(shù)后10 天拔除胃管出院。

圖3

圖4

圖6

圖1：術(shù)前相片，舌腫瘤位于舌右側(cè)后份。

圖2-3：血管吻合后，在血管蒂淺面和深面放置S100 吸收性止血綾，全程遮蓋血管蒂。

圖4：向S100 吸收性止血綾表面噴灑生理鹽水，待其完全濕透后，S100 吸收性止血綾融化在血管蒂的表面變成凝膠，起到保護(hù)血管蒂的作用。

圖5：上臂外側(cè)皮瓣一期重建修復(fù)舌缺損。

圖6：術(shù)后半年的相片，患者張口正常，皮瓣愈合良好。

4 討論

早期舌癌癥狀不典型，容易誤診為潰瘍而延誤病情，一旦確診為舌癌，往往為中晚期，手術(shù)切除腫瘤病灶后，需同期行皮瓣修復(fù)重建舌，以期最大可能地恢復(fù)其言語及吞咽功能[4-5]。隨著顯微外科技術(shù)不斷的發(fā)展，目前針對舌癌缺損的修復(fù)，首選的是游離皮瓣，如股前外側(cè)皮瓣、前臂皮瓣和上臂皮瓣等[6-7]。雖然顯微外科水平得到很好的發(fā)展，但游離皮瓣不可避免地發(fā)生皮瓣壞死的風(fēng)險，如何預(yù)防或降低皮瓣壞死的風(fēng)險，是每個顯微重建外科醫(yī)生關(guān)注的重點。

皮瓣出現(xiàn)血管危象主要發(fā)生于術(shù)后的48 小時內(nèi)，其中靜脈因素占絕大多數(shù)，靜脈血管壁薄，術(shù)后出現(xiàn)血腫容易使其受壓，引起靜脈回流受阻，從而發(fā)生靜脈血栓。為了降低術(shù)后靜脈發(fā)生血栓的風(fēng)險，靜脈吻合使用血管吻合器，降低血管、或吻合兩根靜脈增加皮瓣血液回流。同時配合術(shù)中使用S100吸收性止血綾，可有效的減少創(chuàng)面滲血，使術(shù)后發(fā)生血腫的機(jī)率降低，其遇水后形成的凝膠包裹血管，從而有效保護(hù)血管蒂[8-10]。止血綾敷在出血皮膚上，與血液發(fā)生反應(yīng)后促使止血綾緊密貼敷于皮膚上，隨著時間的推移，止血綾發(fā)生溶化反應(yīng)，形成半透明狀凍膠體，進(jìn)而更加緊貼創(chuàng)面，徒手很難揭下止血綾，粘附性較高[11-12]。本組資料共248 例術(shù)中使用S100吸收性止血綾，術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死率為2.8%，其發(fā)生率低于同期術(shù)中未使用者。較之對照組，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降，組間有明顯差異（P＜0.05）?？梢娦g(shù)中使用止血綾有助于減少并發(fā)癥。

綜上所示，舌癌根治術(shù)同期行游離皮瓣重建舌缺損，術(shù)中應(yīng)用S100 吸收性止血綾可有效的保護(hù)皮瓣血管瓣。