余建貴，曹梔，王玥蓮，劉建通信作者)

(成都市第五人民醫(yī)院胃腸外科，四川 成都 611130)

0 引言

頑固性功能性便秘是臨床最常見的慢性功能性胃腸病癥之一，是以持續(xù)排便次數(shù)減少,排便困難，大便干結(jié)或排便不盡為特征，嚴(yán)重影響了患者的身心健康及生活質(zhì)量[1-2]。頑固性功能性便秘發(fā)病機(jī)制不明，目前尚缺乏有效的治療手段，對于反復(fù)內(nèi)科治療無效的病人，目前外科常使用結(jié)腸全（次全）結(jié)腸切除術(shù)作為主要的治療手段[3]。本研究使用腹腔鏡結(jié)腸全（次全）結(jié)腸切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)科綜合干預(yù)治療頑固性便秘，評價其有效性，安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院普外科自2017 年1 月至2019 年1 月使用外科干預(yù)治療頑固性功能性便秘患者52 例，所有患者均符合功能性便秘的“羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)[4]”及中華消化學(xué)會胃腸動力學(xué)組制定的“我國慢性便秘的診治指南”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，其中手術(shù)組26例，綜合組26 例，兩組患者在性別，年齡，病程，術(shù)前胃腸生活質(zhì)量評分（gastrointestinal quality of life index，GIQLI），術(shù)前W exner 便秘評分（wexner constipation scale，WCS），術(shù)前Wexner 大便失禁評分（wexner incontinence scale ，WIS）的比較上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（詳見表1）。手術(shù)組患者行腹腔鏡結(jié)腸全（次全）結(jié)腸切除術(shù)，綜合組患者在此基礎(chǔ)上，在術(shù)后為患者中醫(yī)針灸、艾灸及中醫(yī)食療治療4周，療程結(jié)束后比較兩組GIQLI、WCS、WIS 評分、總有效率及并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)適應(yīng)癥

①所有患者均符合功能性便秘的羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)，WCS 評分＞8。②經(jīng)腸鏡、鋇灌腸等檢查排除腸道器質(zhì)性疾病。③每周排便＜2 次，便秘病程＞2 年，經(jīng)藥物治療無效，患者強烈要求手術(shù)。④癥狀嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。⑤無嚴(yán)重焦慮，抑郁等精神癥狀者。

1.2.2 手術(shù)方法

氣管插管全麻，取改良截石位。于臍下1.0cm 作1.0cm切口氣腹針建立人工氣腹，將氣腹壓維持在12-15mmHg 置入10mm 穿刺器作為觀察孔，經(jīng)觀察孔放入30°腹腔鏡，腹腔鏡直視下分別于臍下5cm 左右腹直肌外緣作5mm 及12mm 切口置入穿刺器，臍上5cm 左右腹直肌外緣作12mm 及5mm 切口置入穿刺器。主刀先行站立于患者左側(cè)，左側(cè)腹直肌外緣兩個操作孔為主刀操作孔行右半結(jié)腸切除。調(diào)整體位為頭低左傾位，將所有小腸移向左上腹。助手提起闌尾及末段回腸系膜，超聲刀切口尾側(cè)黃白線進(jìn)入Toldt’s 間隙，在該間隙內(nèi)向內(nèi)側(cè)游離至回結(jié)腸動脈分支處，向外側(cè)游離至外側(cè)黃白線。向上游離至十二指腸球部水平。升結(jié)腸向內(nèi)側(cè)牽拉超聲刀切開外側(cè)黃白線與內(nèi)側(cè)匯合將升結(jié)腸翻向內(nèi)側(cè)，游離結(jié)腸肝曲至幽門下。外翻右半結(jié)腸，顯露回結(jié)腸動靜脈，于動脈分支處予以可吸收夾夾閉切斷，超聲刀繼續(xù)于該平面向上游離升結(jié)腸系膜，顯露切斷右結(jié)腸動靜脈，并在該血管弓水平向內(nèi)游離切斷中結(jié)腸動脈右支。調(diào)整體位為頭高位，將大網(wǎng)膜翻向上方。超聲刀沿結(jié)腸壁邊緣由肝曲向左游離大網(wǎng)膜至結(jié)腸脾曲完整保留大網(wǎng)膜。主刀換位至患者右側(cè)，將小腸移向右下腹顯露腸系膜下靜脈。于腸系膜下靜脈外側(cè)切開降結(jié)腸系膜進(jìn)入Toldt’s 間隙，在該間隙內(nèi)游離降結(jié)腸系膜，向下至腸系膜下動脈分出左結(jié)腸動脈處，向上至胰腺下緣，經(jīng)胰腺前方進(jìn)入小網(wǎng)膜囊。向內(nèi)側(cè)游離至中結(jié)腸動脈分支左支出并予以可吸收夾夾閉切斷，繼續(xù)向右與右側(cè)操作平面會師，向外側(cè)游離至外側(cè)黃白線。將降結(jié)腸向內(nèi)側(cè)牽拉，超聲刀切開結(jié)腸脾曲及外側(cè)黃白線與內(nèi)側(cè)匯合完成降結(jié)腸游離。向下繼續(xù)以腸系膜下靜脈外側(cè)為手術(shù)平面，切斷腸系膜下靜脈外側(cè)所有血管，將乙狀結(jié)腸游離至骶岬平面（根據(jù)術(shù)前方案行結(jié)腸全切游離至直腸上段，結(jié)腸次全切游離至乙狀結(jié)腸動脈第二分支處）。于預(yù)切除處裸化腸管直線切割閉合器閉合切斷乙狀結(jié)腸，至此完成所有游離，于下腹正中作5cm 橫行切口進(jìn)腹。于距回盲部20cm 回腸游離系膜荷包縫合后放置底釘座固定待用。經(jīng)肛門放置吻合器行回腸乙狀結(jié)腸吻合。術(shù)野止血，放置引流管于盆腔，術(shù)畢。

1.2.3 觀察指標(biāo)及療效評價標(biāo)準(zhǔn)

治療結(jié)束后比較兩組GIQLI、WCS、WIS 評分、總有效率及并發(fā)癥的發(fā)生率。根據(jù)《中藥新藥治療便秘臨床研究指導(dǎo)原則》中的療效評判標(biāo)準(zhǔn)評定如下[6]：

排便次數(shù)正常：每周大便次數(shù)≥3 次,而且每天大便次數(shù)≤3 次。

大便形狀正常：大便性狀為Bristol 標(biāo)準(zhǔn)4-6 型。

排便困難恢復(fù)：排便通暢而無困難，排便時無不適感。

顯效：排便次數(shù)、大便性狀及排便困難感3 項均達(dá)到正常。

有效：排便次數(shù)、大便性狀及排便困難感，其中1-2 項達(dá)到正常。

無效：排便次數(shù)、大便性狀及排便困難感均未達(dá)到正常。

總有效率=(顯效＋有效)/總例數(shù)×100%

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0 統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)以±s 表示，配對資料使用t 檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前一般資料的比較（表1）

2.2 兩組患者術(shù)后WCS、WIS、GIQLI 的比較（表2）

兩組患者術(shù)后WCS、WIS、GIQLI 評分的比較上，有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。按慢性便秘的評判標(biāo)準(zhǔn)，綜合組較手術(shù)組更具優(yōu)勢。

2.3 兩組總有效率的比較（表3）

表1 兩組患者術(shù)前一般資料的比較

表2 兩組患者術(shù)后WCS、WIS、GIQLI 的比較（分）

表3 兩組總有效率的比較 [n（%）]

綜合組的總有效率明顯高于手術(shù)組（P＜0.05）。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組患者均無術(shù)后死亡病例。手術(shù)組病人術(shù)后患者出現(xiàn)腸梗阻3 例，腹瀉2 例，電解質(zhì)紊亂2 例，綜合組病人術(shù)后患者出現(xiàn)腸梗阻1 例，小便困難1例，切口感染2 例，手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率為26.9%（7/26），綜合組并發(fā)癥發(fā)生率為15.38%（4/26），兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較上，綜合組并發(fā)癥發(fā)生率低于手術(shù)組（P＜0.05）。

3 討論

頑固性功能性便秘是一種病程很長的功能性疾病，與飲食結(jié)構(gòu)不良，胃腸動力異常，腸道神經(jīng)系統(tǒng)異常，平滑肌異常密切相關(guān)，通常內(nèi)科治療效果不佳，使得患者身心疲憊，目前手術(shù)治療是臨床比較常見的一種治療方式[7]，可有效的緩解便秘癥狀，解除患者痛苦。本研究采用腹腔鏡下行結(jié)腸次全切術(shù)為主要的手術(shù)方法，具有創(chuàng)傷性小，術(shù)中出血少，患者恢復(fù)快，遠(yuǎn)期治療效果顯著的特點。手術(shù)切除了大部分結(jié)腸，保留了盲腸，回盲瓣及回腸末端，一方面可減少糞便在腸道停留及運輸?shù)臅r間，一方面盲直腸吻合術(shù)保留了腸道的吸收功能，利于術(shù)后患者的康復(fù)。近年國內(nèi)外研究表明，Cajal 間質(zhì)細(xì)胞 (ICC)的形態(tài)變化、數(shù)量減少都可導(dǎo)致便秘的發(fā)生[8]。ICC 是腸道運動的起搏細(xì)胞，以網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)廣泛分布于胃腸道平滑肌中，對腸道運動有關(guān)鍵性的作用。頑固性便秘的患者，結(jié)腸各腸段ICC 均減少，但橫結(jié)腸及乙狀結(jié)腸降低尤為顯著，結(jié)腸次全切術(shù)可選擇性切除ICC 顯著降低的部位，從而改善便秘癥狀[9]。雖然結(jié)腸全切術(shù)是治療頑固性便秘最常用的手術(shù)方式，臨床療效確切，但術(shù)后常發(fā)生腹瀉的并發(fā)癥，由于結(jié)腸的全部切除，術(shù)后患者大多呈現(xiàn)水樣便，排便次數(shù)頻繁，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肛門失禁，患者需要使用止瀉藥控制病情。據(jù)不完全統(tǒng)計，約14%[10]的患者術(shù)后發(fā)生了大便失禁，嚴(yán)重影響了治療效果。所以此次研究選用了結(jié)腸次全切術(shù)，改術(shù)保留了回腸末端，盲腸及回盲瓣，較好地保留了腸道對營養(yǎng)物質(zhì)及水的吸收功能，降低了術(shù)后腹瀉的發(fā)生率。術(shù)中對回盲瓣的保留，減慢了小腸內(nèi)容物進(jìn)入結(jié)腸的時間，從而減少術(shù)后排便的次數(shù)，回盲瓣的吸收功能得以保留，利于患者術(shù)后對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收；術(shù)中保留了盲腸，其突出的優(yōu)勢為保留了部分結(jié)腸儲存糞便的能力，維持正常水、電解質(zhì)的吸收[11]，減少腹瀉的發(fā)生。此外，術(shù)中離斷直腸的中上段進(jìn)行吻合有效的減少了術(shù)中對盆腔自主神經(jīng)叢的損害，減少術(shù)后尿潴留及性功能障礙等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

本研究結(jié)果指出，腹腔鏡下行結(jié)腸次全切術(shù)治療頑固性功能性便秘聯(lián)合術(shù)后個體化健康食譜、情緒指導(dǎo)及中醫(yī)針灸治療總有效率高，術(shù)后并發(fā)癥少，可有效恢復(fù)患者大便性狀，減輕大便失禁的癥狀。較多結(jié)腸切除的術(shù)后患者，術(shù)后常出現(xiàn)反復(fù)的腹瀉，雖然較多的患者隨著病程的進(jìn)展或者服用止瀉藥后癥狀有所恢復(fù)，但結(jié)合術(shù)后中醫(yī)針灸、艾灸及中醫(yī)食療治療可明顯控制術(shù)后腹瀉的發(fā)生率。同時，為了避免便秘術(shù)后同一般腹部手術(shù)術(shù)后可能發(fā)生粘連性腸梗阻，術(shù)中我們通常使用生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔或適當(dāng)使用防粘連的藥物，盡量避免術(shù)后腸粘連的發(fā)生。

頑固性功能性便秘發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，即使通過手術(shù)的方式切除了病變腸道，但仍不能完全治愈引起便秘的病理改變，因此，患者強烈的手術(shù)意愿及術(shù)者嚴(yán)格把握手術(shù)指征是治療的前提。雖然腹腔鏡下行結(jié)腸次全切術(shù)取得了較為滿意的短期療效，但尚缺乏對遠(yuǎn)期療效的觀察研究，需要今后進(jìn)一步的探索。