孟歡，張樹波

（華北理工大學附屬醫(yī)院麻醉科，河北 唐山 063000）

0 引言

隨著加速康復外科（ERAS）理念的推廣，由于圍術期多模式鎮(zhèn)痛是ERAS 中不可或缺的一環(huán)，多模式鎮(zhèn)痛方案的制定備受關注。胸椎旁阻滯（TPVB）技術是將局部麻醉藥注射至胸段的椎間孔外口，阻滯行走于該區(qū)域內的脊神經(jīng)根。該區(qū)域神經(jīng)阻滯技術通過解剖學定位或者超聲引導實施，可以達到更好的麻醉鎮(zhèn)痛效果。超聲引導下TPVB 是目前臨床麻醉學科新開展的技術熱點，隨著超聲可視化技術的進步，應用超聲引導來實施TPVB 能夠明顯提高其準確性以及安全性。本文將對超聲引導下TPVB 圍術期的應用進展進行綜述。

1 胸椎旁間隙thoracic pavertebral space (TPVS)的解剖概述

1.1 生理解剖

TPVS 是臨近椎體的三角形解剖結構，該間隙上下壁是肋骨頭，前壁為壁層胸膜，后壁為肋橫突上位韌帶，內側壁是椎體、椎間盤和椎間孔[1]。胸部共有12 對脊神經(jīng)，脊神經(jīng)出椎間孔后走形于椎旁間隙里面，共分為四支分別為前支、后支、交感神經(jīng)干和交通支，其分支呈節(jié)段性，支配胸腹部和背部感覺以及相應肌肉運動。第1～11 對的肋間神經(jīng)和第12 對的肋下神經(jīng)組成脊神經(jīng)前支。脊神經(jīng)干發(fā)出走行于軀干背面的分支為脊神經(jīng)后支，其較前支細小。前后兩支均是混合性質的神經(jīng)支。交通支連接脊神經(jīng)干和交感干，屬于交感神經(jīng)系統(tǒng)。

1.2 超聲解剖結構

超聲引導下胸椎旁間隙的解剖切面掃描有旁矢狀位切面和斜軸位切面兩種[2]。（1）旁矢狀切面掃描：超聲探頭平行于脊柱，位于旁開正中線2 至3 厘米。超聲下可以看到皮膚、椎旁肌群組織，同時還可以在肌群的深部看到肋橫突上韌帶、橫突、胸膜以及胸膜下的肺臟組織(圖1)[3]。（2）斜軸位橫斷面掃描:把超聲探頭放置在與脊柱成斜軸位，同時與肋骨平行的位置。將超聲探頭的長軸沿著肋間隙掃描時可以看到圖像的內側為橫突，外側類似側斜坡樣的高回聲聲影為胸膜，同時可以觀察到胸膜滑動征，淺部是肋橫突韌帶(圖2)[4]。

圖1 旁矢狀切面掃描

圖2 斜軸位橫斷面掃描

2 超聲引導下TPVB 方法

2.1 平面內進針技術

2.1.1 旁矢狀位入路

O Riain 在2010 年首先報道了這種方法。采取平面內技術，將超聲探頭放在與棘突平行、距中線2～4cm 的位置，與脊柱成角約15°從尾端向頭端進針，以是否突破橫突、胸膜和“阻力消失法”判斷是否進入TPVS。此種方法有3 個優(yōu)點：（1）穿刺針在超聲引導下的移動圖像為連續(xù)的；（2）正是因為穿刺針的方向不朝向脊髓，所以可以降低對神經(jīng)根和脊髓的損傷以及鞘內注射的風險；（3）操作簡單。然而O Riain 等人還提出了在超聲實時引導過程中隨著穿刺針的深入可能無法明確針頭的位置，因此增加了進針的難度與盲目性。此外由于樣本量較小，不能與傳統(tǒng)阻力消失等方法來進行比較[5]。

2.1.2 橫向入路

Shibata 在2009 年首先報道了這種方法。應用此種方法時骨性結構干擾少，故可以實時觀察穿刺針位置。具體方法為將探頭放在肋間，確定上下兩肋的位置后，在兩肋之間觀察胸膜及橫突等結構，椎旁間隙是位于肋間內膜與胸膜之間的楔形低回聲[6]。Renes 等認為，對肥胖患者采用此種外側肋間入路方法可能相對有利是因為肥胖患者橫突的位置較深[7]。

2.2 平面外進針技術

2.2.1 旁矢狀位入路

Hara 等在2009 年首次報道了此種方法。該方法放置超聲探頭的位置與2.1.1 中類似，采用的是平面外入路進針。具體操作方法為借助超聲引導測量皮膚和椎旁間隙之間的距離，注入局部麻醉藥后，可觀察到局麻藥的擴散以及胸膜的下移。由于該方法不能夠實時引導穿刺，導致無法動態(tài)觀察針尖的位置，故存在一定的盲目性[8]。

2.2.2 橫向入路

Marhofer 等在2010 年首先報道這種方法。此方法是把探頭橫向放置在與肋間平行的位置。采用該方法可以避免穿刺時針尖指向椎間孔和脊髓，然而也存在無法確認針尖的位置和穿刺路徑的弊端[9]。

目前研究集中于超聲引導下TPVB 進針技術的介紹，而什么情況下哪種方法具有相對較高的成功率，是解決臨床問題的關鍵，尚無此種類型的對比研究。Karmakar MK 等認為，超聲引導下TPVB 依據(jù)旁矢狀位入路、橫向入路，平面內、外技術，其方法至少有9 種[10]。橫向入路與旁矢狀位入路相比較，其骨性干擾較少，但具有一定的盲目性，存在穿刺針等誤入椎間孔的風險。平面內技術對穿刺針的路徑能夠動態(tài)觀察，然而穿刺針采用平面外技術時進針距離短，穿刺角度更優(yōu)。

3 超聲引導下TPVB 的圍術期應用

3.1 乳腺外科手術

乳腺由乳管、腺小葉、腺泡及葉間結締組織構成，其結構復雜，存在多個乳腺腺葉，使用傳統(tǒng)麻醉方法仍存在麻醉盲區(qū)，難以獲得理想的麻醉效果。Shalendra Singh 等人認為TPVB 可以完美覆蓋乳腺癌手術的手術區(qū)域，而且復合全麻可提高乳腺癌根治術的麻醉效果，從而減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量，緩解術后的疼痛，降低術后不良反應的發(fā)生率[11]。超聲能夠精確地觀察到乳腺整體解剖結構，實施超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯時，麻醉藥物能夠精準到達作用部位以產(chǎn)生良好的麻醉效果[12,13]。在乳腺癌手術中采用超聲引導下TPVB 鎮(zhèn)痛時，常使用多點法，即每個穿刺點都應用麻醉藥2%利多卡因（加腎上腺素）或者0.5%～0.75%羅哌卡因，麻醉時效以及術后鎮(zhèn)痛時效均可有效延長[14]。

3.2 胸外科手術

胸科手術切口大、術中應激反應明顯、術后疼痛劇烈，因此選擇合適的麻醉方法以保證手術順利完成、緩解術后疼痛至關重要[13]。曾經(jīng)胸科手術麻醉及鎮(zhèn)痛的最佳麻醉方法為連續(xù)硬膜外阻滯復合全麻，然而胸椎體結構繁雜呈疊瓦排列，麻醉失敗率較高，同時若滿足阻滯平面與鎮(zhèn)痛效果并發(fā)癥較多、對血流動力學影響大[15,16]。現(xiàn)有多項Meta 分析表明TPVB與硬膜外阻滯的麻醉效果類似[17,18]。隨著超聲技術的進步，TPVB 也變得相對簡單、并發(fā)癥少，因此超聲引導下TPVB 在胸科手術中廣泛應用[14]。目前局麻藥多選擇羅哌卡因，其使用劑量和濃度尚未有統(tǒng)一標準，通常濃度多為0.25%～0.5%，單次劑量為10～20mL[1,17,20]。多項研究表明在胸外科手術實施TPVB 使用佐劑可提高麻醉和術后鎮(zhèn)痛質量[17,21,22]。

3.3 心臟外科手術

張俊杰等研究表明，心肺轉流的心臟瓣膜手術中應用超聲引導下TPVB 復合全麻，是安全的，此種復合麻醉方法有利于維持術中血流動力學穩(wěn)定，減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的用量，同時有利于患者術后早期恢復（如加快患者蘇醒拔管、縮短ICU滯留時間和降低住院費用）[23]。此外，有研究采用超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯復合非甾體類鎮(zhèn)痛藥（凱紛）的多模式鎮(zhèn)痛相較傳統(tǒng)的靜脈鎮(zhèn)痛在PCIA 單位時間內用藥量、氣管拔管時間和ICU 滯留時間及并發(fā)癥方面均少于傳統(tǒng)的靜脈鎮(zhèn)痛，因此超聲引導下胸椎旁神經(jīng)阻滯復合非甾體類鎮(zhèn)痛藥的多模式鎮(zhèn)痛可以更好應用于心臟外科手術的術后康復[24]。

3.4 骨科手術

超聲引導下TPVB 行經(jīng)皮椎體后凸成行術(PKP)、超聲引導下TPVB 聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯復合全麻行肱骨近端骨折手術和肩胛骨折內固定手術是安全有效的。有研究表明，PKP治療胸椎骨質疏松性壓縮骨折時，相較于局麻，超聲引導下TPVB 患者術中疼痛耐受性及滿意度明顯較高[25]。相較于單純超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯復合全麻，超聲引導下TPVB 聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯復合全麻應用于肱骨近端骨折內側入路手術和肩胛骨骨折內固定手術，具有更好的麻醉及鎮(zhèn)痛效果[26,27]。

3.5 普外科手術

3.5.1 腹腔鏡下膽囊切除術

如今越來越多的研究表明，超聲引導下TPVB 應用于腹腔鏡膽囊切除術時，其鎮(zhèn)痛效果相對完全，對圍術期血流動力學影響較小，并發(fā)癥及不良反應也相對較少，有利于術后早期康復[28,29,30]。此外對于單點法還是雙點法，以及是否酒石酸布托啡諾都開展了深入的研究[29,30]。

3.5.2 胃癌根治術手術

胃癌發(fā)病率持高不降[31]，手術治療方法以胃癌根治術最為常見。胃癌根治術創(chuàng)傷大,手術區(qū)域血管和神經(jīng)的分布復雜，故手術過程中容易引發(fā)血流動力學的劇烈波動[32-34]，同時患者術后疼痛感覺明顯。目前有多項研究表明，與單純全麻下行胃癌根治術相較，全麻復合超聲引導下雙側胸椎旁神經(jīng)阻滯能夠減少術中以及術后鎮(zhèn)痛藥的用量，以及降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕術后應激反應，促進早期康復（如縮短腸道排氣以及第一次下床時間）。其穿刺點選擇在T7-T8 間隙居多，其次有T6-T7、T8-T9 間隙，濃度常在0.5%羅哌卡因，用量每個節(jié)段每側5mL[35,36,37]。

3.5.3 其他普外科手術

其他研究表明，在普外科其他手術（如食管癌手術、開腹胰十二指腸切除術、腹腔鏡疝修補術以及肝臟手術）中應用超聲引導下TPVB 能夠明顯緩解圍術期疼痛，不良反應發(fā)生率較低，術后滿意度較高[38,39,40,41]。

3.6 泌尿外科手術

治療復雜性上尿路結石的首選方法位經(jīng)皮腎鏡取石術（PCNL）[42,43,44]。目前全麻或椎管內麻醉為PCNL 手術常用的兩種麻醉方法，兩種方式均安全、有效，但有一定的缺點[45]。相關研究表明在PCNL 中應用超聲引導下TPVB，圍術期血流動力學相對平穩(wěn)，術后并發(fā)癥較少，患者滿意度偏高[46,47,48]。超聲引導下TPVB 方法一般采用通過“12 肋出現(xiàn)法”[49]來定位椎體節(jié)段：T10/T11、T11/T12、T12/L1，采取“off side”矢狀面掃描平面進針方式[50],在針尖突破肋橫突上韌帶后，注入0.5 mL 試驗量的局麻藥,如果出現(xiàn)胸膜下移則提示穿刺位置準確,對各節(jié)段行0.5% 羅哌卡因7 ～ 10 mL 注射。若行腰椎間隙阻滯,則在針尖突破橫突間韌帶后予以0.5%羅哌卡因10mL 注射。此外，TPVB 復合全身麻醉應用于后腹腔鏡腎臟手術時，能夠明顯降低術中麻醉維持藥物及圍術期阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量，抑制氣腹建立過程中血流動力學的波動，縮短蘇醒的時間，并且減輕術后疼痛[51]。

4 結論

綜上所述，在超聲引導下行胸椎旁神經(jīng)阻滯不僅大大提高TPVB 的安全性，圍術期應用范圍越來越廣，也明顯提高圍術期鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量，術中血流動力學相對穩(wěn)定，術后不良反應發(fā)生率降低，于臨床以及患者本身均顯著受益，符合加速康復外科理念，值得推廣應用。