曾馨瑩，周麗*，張繼旺

（1.重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院，重慶 402160；2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，重慶 400042）

0 引言

隨著生活水平的提高，以急性胸痛為主要表現(xiàn)的急診發(fā)病率呈逐年增加的趨勢。有研究表明[1]，以急性胸痛為主訴的急診患者占所有急診患者的 25%以上。常見的急性胸痛分為心源性胸痛和非心源性胸痛，其中心源性胸痛具有發(fā)病急、變化快、致死率和致殘率高的特點[2]。大量臨床研究驗證了[3-5]，對急性胸痛的高效、準確分診能有效縮短急性胸痛患者的等待時間，提高急性胸痛患者的救治時效性，降低死亡率和致殘率。而胸痛中心建設正是為以急性胸痛為主要臨床表現(xiàn)的急危重癥患者提供快速診療通道，采用標準化的分診診療方案為其提供快捷、準確的評估和診療，降低胸痛確診時間，提高救治成功率[6]。其中護理分診是第一步，急診科分診護士是胸痛中心建設的關鍵因素，在急性胸痛患者的救治中擔任著重要的角色。因此，加強對急診科分診護士的培訓是胸痛中心有效運行的關鍵[7]，也是為急性胸痛患者提供高效、準確分診的重要保障[8]。我院2017 年4 月通過中國胸痛中心標準版認證，運用胸痛中心建設中的精細化管理持續(xù)加強對急診分診護士的急性胸痛分診培訓后，對急性胸痛患者的分診取得了顯著的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

①培訓對象：2019 年4 月至2019 年6 月選取急診科分診護士20 名，平均（28.72±3.51）歲，均有護士執(zhí)業(yè)資格，職稱在護師及以上，其中工作6-10 年的有11 人，工作10 年以上的有9 人。培訓時間為3 個月，其中理論知識分兩批次進行培訓，任意參加一批次，實踐培訓時間為3 個月。②患者資料：根據我院“急診胸痛患者登記目錄”系統(tǒng)中的數(shù)據報表，分別選取培訓前后半年內急診分診的急性胸痛患者，培訓前半年（2018 年10 月至2019 年3 月）分診登記的急性胸痛患者共151 例，其中女性49 例，男性102 例，平均（66.76±12.20）歲。培訓后半年（2019 年7 月至2019 年12 月）分診登記的急性胸痛患者共145 例，其中女性48 例，男性97 例，平均（64.32±15.70）歲。兩組患者的年齡、性別、胸痛發(fā)作至就診時間等各項基本資料進行比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.01）。

1.2 方法

在急診分診護士的培訓中采用胸痛中心建設中的精細化管理手段，根據胸痛中心建設標準制定急性胸痛相關理論知識培訓計劃和培訓詳細內容，以講座的方式進行全員理論培訓。在急診護理分診實踐培訓過程中，采用急診科老帶新和胸痛中心專家組成員現(xiàn)場帶教，從患者呼叫就診、接待就診、分診評估、搶救處置到離開急診科整個救治過程中各個環(huán)節(jié)均按照胸痛中心建設標準實施精細化管理，按精細化管理流程進行培訓和實踐指導，主要從以下幾個方面進行。

1.2.1 成立急性胸痛護理分診培訓管理小組

急性胸痛患者的診療和救治需要多學科聯(lián)合，胸痛中心建設就是通過整合院內資源、組建多學科聯(lián)合救治團隊，以建立急性胸痛救治綠色通道，來提高急性胸痛患者的救治成功率[9]。急性胸痛護理分診培訓管理小組由胸痛中心建設中核心科室的管理者組成，包括醫(yī)務科、護理部、急診科、心血管內科、呼吸內科、消化內科、胸心外科、血管外科、放射科、導管室、心功能室，負責制定急性胸痛救治流程、制定培訓方案和計劃、確定考核指標等。各科室設胸痛中心聯(lián)絡員一名，協(xié)調各學科的合作、組織培訓、負責培訓的考核和胸痛中心運行中病例數(shù)據登記填報的考核等。由核心科室中的心血管內科、呼吸內科、急診科高級職稱者組成培訓專家組，負責按培訓方案和計劃對全員進行培訓。管理小組按照胸痛中心標準版制定急性胸痛患者的處理流程，急性胸痛分診處理流程有院前《現(xiàn)場分診及轉運流程》、《院前急救系統(tǒng)一鍵啟動導管室流程》和院內《急診科胸痛分診流程》、《胸痛病人門診分診流程》、《急診就診流程》、《急診科一鍵啟動導管室流程》以及各類急性胸痛患者處理流程。胸痛中心管理辦公室醫(yī)務科設定一名干事為胸痛中心專職干事，聯(lián)合信息中心在醫(yī)院系統(tǒng)制作“急診科急性胸痛患者登記平臺”，由急診科胸痛聯(lián)絡員負責定期在登記平臺上填報急診科分診救治的急性胸痛患者，醫(yī)務科專職干事從系統(tǒng)上定期導出報表、整理分析，考核分診護士是否按急性胸痛分診處置流程進行接診、識別和分診。

1.2.2 夯實急性胸痛理論知識培訓

定期進行理論知識的培訓、教育和考核。制定培訓計劃，總培訓時間為3 個月，分兩批次進行急性胸痛相關理論知識的培訓，每周進行一場培訓，一場4 學時，一批次培訓6 場共24 學時，任意選擇一批次參加。理論培訓由胸痛中心核心科室的心內科、急診科、呼吸內科等高職稱專家以PPT 講授方式進行相關知識的專項培訓。培訓內容主要有：急診分診制度及胸痛病人院前救治流程、急性綜合征處理總流程圖、胸痛中心各項流程圖、肺動脈栓塞診療指南及流程、急性胸痛患者診療流程、主動脈夾層診療指南及流程、低危胸痛的管理、STEMI/NSTEMI 診療規(guī)范、UA 診療指南、嚴重心律失常的診治、急性心肌梗死的溶栓治療規(guī)程、心肌梗死心電圖診斷、急性胸痛診斷及鑒別診斷、急性心律失常的診斷與治療、室顫的治療、STEMI 的溶栓治療、不穩(wěn)定性心絞痛的診治、心肌梗死心電圖診斷、胸痛中心時間節(jié)點管理表、胸痛中心云平臺數(shù)據的采集和填報、胸痛中心建設與心肺復蘇的培訓。培訓前后進行理論考試，結合胸痛中心管理組在胸痛中心運行中不定時的現(xiàn)場評估進行分診護士抽問回答情況來考核急診分診護士對急性胸痛理論知識掌握情況，再鞏固培訓。

1.2.3 強化急性胸痛分診實踐培訓

實踐培訓時間為3 個月，由胸痛中心核心科室專家組成員、急診科護士長、急診科老帶新在院前、院內接診和分診及轉運救治等實踐過程中采用精細化管理手段進行指導和培訓。精細化管理手段主要指根據胸痛中心標準版建設要求制定統(tǒng)一、規(guī)范的急性胸痛患者分診處置流程，主要包括院前分診處置流程和院內分診處置流程兩部分。院前分診處置流程：突發(fā)胸痛呼叫120-3min 內出車-現(xiàn)場評估-10min 內完成12 導聯(lián)心電圖-上傳心電圖遠程會診-識別胸痛危重程度-按胸痛流程轉運(雙繞：繞行急診科、繞行導管室)；院內分診處置流程：分診護士詢問是否為胸痛-5min 內初步識別胸痛危重程度-10min 內完成12 導聯(lián)心電圖-上傳心電圖請會診-按流程轉運。對急性胸痛患者分診流程、現(xiàn)場分診及轉運流程、胸痛危重癥搶救流程等各流程由管理小組成員進行細化討論，重新修訂形成框架方案，并在胸痛中心運行中持續(xù)改進，形成最終流程圖。通過講座授課、情景模擬、實戰(zhàn)演練等方式對相關人員進行所有流程的培訓。胸痛中心管理小組每月召集核心科室開一次質量管理會議，分析胸痛中心運行過程中存在的問題和不足，在實踐分診工作中按質控會提出的持續(xù)改進意見反復對急診科分診護士進行培訓和考核。

除制定了急診相關流程和運行機制外，在急診科開設了胸痛急診綠色通道，預檢分診處、急診掛號室、急診藥房窗口張貼有“胸痛患者優(yōu)先”的標識，設立了急診胸痛診室、胸痛搶救室和觀察室。按照衛(wèi)生部“四級三區(qū)”分診方法培訓急診分診護士，培訓分診護士按“急性胸痛綠色通道”、“先診療后付費”、“先登記后掛號”規(guī)則進行評估、分診和指引，按胸痛患者危重程度分級分區(qū)進行分診和搶救。培訓分診護士對急性胸痛患者胸痛類型的識別，根據詢問主訴、發(fā)病時間、疼痛性質等區(qū)分為心源性或非心源性，10min 內完成12 導聯(lián)心電圖檢查，上傳心電圖請專家組遠程會診，在分診記錄本上使用“急性胸痛”專用章進行登記標識。待急診科胸痛聯(lián)絡員按登記情況將急性胸痛患者信息錄入院內系統(tǒng)中的急診科急性胸痛患者登記平臺。

1.2.4 注重胸痛患者時間節(jié)點培訓

嚴格執(zhí)行胸痛患者時間管理規(guī)定，細化急性胸痛患者分診流程，按時間節(jié)點進行培訓和管理。培訓內容為《全院時鐘統(tǒng)一管理方案》、《急性胸痛患者時間管理表》和《急診科急性胸痛患者登記表》中的詳細內容，在實踐分診工作中按時間節(jié)點管理規(guī)定進行分診處置并填寫《急性胸痛患者時間管理表》和《急診科急性胸痛患者登記表》。按胸痛中心建設標準制定了《全院時鐘統(tǒng)一管理方案》，由信息中心和各核心科室時鐘管理員每天負責調試科室計算機、時鐘等的時間與北京時間一致。根據《全院時鐘統(tǒng)一管理方案》制定了《急性胸痛患者時間管理表》，具體內容有急性胸痛患者基本信息、院前部分、院內部分、導管室手術、住院部分、出院轉歸部分等各個時間節(jié)點。其中，院前部分主要包括呼救時間、到達現(xiàn)場時間、首份心電圖時間、首次醫(yī)療接觸時間、到達醫(yī)院大門時間等，院內急診部分包括達到醫(yī)院大門時間、首次醫(yī)療接觸時間、生命體征情況、胸痛性質的病情評估等急診科分診、救治和轉運時間節(jié)點?！都痹\科急性胸痛患者登記表》包括有患者基本信息、胸痛癥狀、急診護士接診時間、疾病判斷、會診時間、離開急診科時間、出急診科去向等時間節(jié)點。

設定心內科一名醫(yī)生為胸痛中心專職數(shù)據員，負責收集急性胸痛患者時間管理登記表進行云平臺的數(shù)據錄入，負責分期分批次反復培訓分診護士嚴格按照急性胸痛各時間節(jié)點進行急性胸痛患者的分診、救治和轉運。胸痛中心管理辦公室醫(yī)務科設專職人員定期核查胸痛中心云平臺數(shù)據錄入情況，考核分診護士對急性胸痛患者時間管理表填報的完成率和準確率，考核急性胸痛患者關鍵時間節(jié)點是否達到國家胸痛中心建設的標準。

1.3 評價指標

比較急診分診護士培訓前后胸痛相關知識理論考試成績、對急性胸痛患者的分診準確率（分診時疾病判斷與患者出院診斷相一致）；急性胸痛患者關鍵時間節(jié)點比較：在急診科停留的時間、分診評估時間、首次醫(yī)療接觸（FMC）至首份心電圖時間（FMC-to-首份心電圖）、首次醫(yī)療接觸（FMC）至住院時間（FMC-to-住院）、進入醫(yī)院大門至球囊開通時間(Dto-B)。計算急診科分診登記中的所有急性胸痛患者在急診科停留、分診評估、FMC-to-首份心電圖、FMC-to-住院的平均時間，其中，STEMI 患者行PPCI 的D-to-B 平均時間進行比較分析。

1.4 統(tǒng)計學分析

數(shù)據采用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，進行兩獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料采用具體數(shù)值和百分比（%）表示，進行χ2檢驗。P＜0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 培訓前后分診護士理論成績和分診準確率比較

培訓前急診科分診護士急性胸痛相關理論知識考核平均成績?yōu)椋?9.55±5.47），培訓后平均成績?yōu)椋?6.65±6.87），明顯高于培訓前，差異有統(tǒng)計學意義（t 值為8.702，P＜0.01）。培訓前后護士對急性胸痛患者的分診準確率比較，培訓后顯著高于培訓前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 培訓前后護士對急性胸痛患者分診準確率比較

2.2 培訓前后急性胸痛患者關鍵時間節(jié)點比較

培訓后患者平均急診停留時間、分診評估時間、首次醫(yī)療接觸(FMC)到首份心電圖檢查(FMC-to-首份心電圖)時間、首次醫(yī)療接觸(FMC) 到住院(FMC-to- 住院) 時間較培訓前顯著縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；對STEMI 患者救治的門球(D-to-B)時間由培訓前（99.87±52.88）縮短到了（87.45±56.84）＜90min，達到了國家胸痛中心建設標準，見表2。

表2 培訓前后分診的急性胸痛患者關鍵時間節(jié)點比較

3 討論

引起急性心源性胸痛的常見疾病為急性冠脈綜合征（ACS），主要包括急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、主動脈夾層、肺動脈栓塞、非創(chuàng)傷性氣胸等，尤其是急性心肌梗死、主動脈夾層等高危胸痛，具有起病急、病情發(fā)展迅速、死亡率高的特點，對救治時效要求很高，幾乎是與時間搶生命，冠狀動脈再灌注的時間決定患者的存活率[10]。而胸痛中心的建設是采用精細化的管理手段，整合多學科（包括急診科、心內科、呼吸內科、消化內科、血管外科、胸心外科等）技術力量，優(yōu)化急性胸痛分診和救治流程，為急性胸痛患者提供快速準確的診斷，減少漏診、誤診，使急性胸痛患者在短時間內接受規(guī)范的治療，冠狀動脈血管再通門球（D-to-B）時間要求達到60min以內，縮短缺血時間，從而降低死亡率，改善臨床預后[11]。胸痛中心建設中的精細化管理模式有嚴格的流程和科學的程序，尤其對首次醫(yī)療接觸和護理分診要求十分嚴格，護理分診是門戶，分診處置時間關系到患者疾病起因的初步判斷、危重程度的分級以及后續(xù)的診斷治療，對急性胸痛患者各時間節(jié)點的影響至關重要，決定急性胸痛患者救治的總體時間[12]。因此，加強急診分診護士的培訓以提供快速、高效、準確的分診對急性胸痛患者的救治尤其重要。

急危重癥患者搶救的關鍵首先是急診分診環(huán)節(jié)，也是急救醫(yī)療服務體系中的重要環(huán)節(jié)[13]，由于急性胸痛的特殊性和嚴重性，對急性胸痛患者進行快速鑒別、判斷及處置，是急性胸痛分診工作的核心內容，也是改善急性胸痛患者臨床預后的關鍵[14]。對急性胸痛的護理分診培訓實施精細化的管理，明確急性胸痛患者的發(fā)病時間、既往疼痛史、疼痛特點和疼痛時間、完成首份12 導聯(lián)心電圖的時間和一鍵啟動及繞行進入綠色通道的各個時間節(jié)點，認真及時的填寫急性胸痛時間管理表，從而使急性胸痛患者能在黃金時間段內得到及時、高效、有序的救治[15]。我院采用胸痛中心建設中的精細化管理，制定詳細的培訓和考核方案，優(yōu)化急性胸痛分診制度和流程，加強分診培訓的監(jiān)管和考核，結果顯示，分診護士對急性胸痛理論知識考核成績由（69.55±5.47）提高到了（86.65±6.87），對急性胸痛患者的分診準確率由64.23% 顯著提高到了90.34%。可見，胸痛中心建設中的精細化管理培訓能提高分診護士對急性胸痛相關知識的理論水平，增加分診的準確率，避免漏診和誤診。將胸痛中心精細化管理手段貫穿于實踐分診培訓過程中，嚴格按照急性胸痛時間管理節(jié)點執(zhí)行，對急性胸痛患者急診分診評估的平均時間由（19.62±6.29）min 縮短到了（7.22±3.86）min，提高了分診效率；在急診科的停留平均時間由（51.86±12.58）min 縮短到了（24.87±7.72）min，為急性胸痛患者的救治贏得了寶貴時間，也緩解了急診科的擁堵；FMC-to-首份心電圖檢查的平均時間由（19.19±17.03）min 顯 著 下 降 到 了（4.69±4.89）min，平 均 小 于10min，達到了胸痛中心建設核心指標的標準，F(xiàn)MC-to- 住院時間由（103.22±36.1）min 縮短到了（59.47±19.16）min，使胸痛患者在較短時間內能接受規(guī)范的診治，也降低了低危胸痛再發(fā)病時的危險性；急性心肌梗死是胸痛中心主要的救治對象，也是考核胸痛中心運行質量的主要病種[16]，對急性心肌梗死快速、及時的救治能降低急性胸痛的致殘率和致死率，培訓后對急性心肌梗死患者救治的D-to-B 時間（99.87±52.88）min較培訓前明顯縮短到了（87.45±56.84）min，小于90min，達到了國家胸痛中心建設標準。

胸痛中心建設中的精細化管理是一種先進的管理模式，通過整合多學科技術力量，優(yōu)化流程，能最大限度的減少資源的浪費，降低成本。急性胸痛患者各個關鍵時間節(jié)點的明顯縮短表明精細化管理發(fā)揮了重要的作用，運用精細化管理模式進行分診培訓，能顯著提升培訓效果，降低分診護士的盲目性和主觀性，使急性胸痛的分診更規(guī)范化、流程化，顯著提高分診準確性和時效性[17]。胸痛中心建設是一個持續(xù)改進的過程，精細化管理對所有環(huán)節(jié)進行質控和考核，使急性胸痛的分診救治流程不斷改進和優(yōu)化。為讓護士適應先進理念和技術的發(fā)展，熟練掌握急性胸痛的分診處置流程，對急性胸痛患者的護理分診培訓也需要持續(xù)地改進，進一步提升護理分診水平，是胸痛中心再認證的核心指標，也是我院發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療救治中心重要職能的基本要求，更是急性胸痛患者得到及時、有效、準確分診和救治的重要保障，使廣大急性胸痛患者受益。