孫麗偉，黃啟坤，劉艷麗

（山東大學齊魯醫(yī)院（青島）兒內(nèi)科，山東 青島 266035）

0 引言

肺炎支原體（MP）是引起兒童肺部感染的主要病原體之一[1]，易損傷氣道黏膜，形成黏液栓阻塞氣道[2]。部分患兒雖經(jīng)正規(guī)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，仍存在癥狀重、肺內(nèi)病變吸收緩慢、遺留后遺癥等問題，稱為難治性肺炎支原體肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia,RMPP）。RMPP 發(fā)病率逐年增加，常規(guī)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素越來越難以有顯著療效，威脅兒童生命健康[3]。隨著兒童支氣管鏡介入技術(shù)的推廣及普及，彌補了內(nèi)科常規(guī)診治的不足。本研究探討支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合布地奈德局部治療兒童RMPP 的臨床效果及時機的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019 年1 月至12 月在本院診斷為RMPP 的患兒125 例。均符合第7 版《實用兒科學》中肺炎支原體肺炎的診斷標準[4]，并符合以下3 項標準中的任意1 條[5]：①經(jīng)規(guī)范的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療7d 以上，但患兒仍持續(xù)發(fā)熱、臨床征象及肺部CT 表現(xiàn)加重；②影像學檢查可見大片高密度肺實變，伴或不伴胸腔積液（中等量以上）；③發(fā)生肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征，合并肺外臟器損傷（如肝臟、心肌、胃腸道等）。其中65例患兒家屬拒絕行支氣管鏡灌洗治療，作為對照組，男31 例，女34 例，年齡1 歲3 月～12 歲，平均（6.6±2.8）歲。確診為RMPP 并行支氣管鏡灌洗治療的60 例患兒作為介入組，其中男33 例，女27 例，年齡2 歲3 月～13 歲，平均（7.4±2.8）歲。兩組患兒在年齡、性別等一般數(shù)據(jù)上無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。在介入組中，根據(jù)行支氣管鏡灌洗前病程時間分為10 天以內(nèi)組28 例，大于10 天組32 例。

1.2 方法

對照組應(yīng)用阿奇霉素序貫治療，并輔以霧化、祛痰、退熱等治療，合并細菌感染者聯(lián)合頭孢曲松治療。炎癥反應(yīng)重者給予甲潑尼龍琥珀酸鈉治療。介入組在此基礎(chǔ)上行纖維支氣管鏡（珠海視新支氣管鏡）下灌洗聯(lián)合布地奈德局部治療。術(shù)前禁食8h，阿托品0.01～0.02mg/kg 肌注，2%利多卡因2mL霧化吸入，對鼻、咽進行表面麻醉。入室后取仰臥位，肩部墊高，咪達唑侖0.1～0.3mg/kg 鎮(zhèn)靜，后鼻道吸氧，監(jiān)測生命體征。選擇合適型號支氣管鏡經(jīng)鼻進入，于聲門前、氣管隆突給予2%利多卡因1-2mL 噴灑麻醉。觀察氣管支氣管發(fā)育形態(tài)、黏膜病變、有無痰栓等。用37°C 生理鹽水灌注至靶支氣管，每節(jié)段支氣管灌注量每次0.5～1mL/kg，每節(jié)段總灌洗量不超過2mL/kg，回收灌洗液用于病原學涂片及培養(yǎng)。經(jīng)反復沖洗、清除支氣管內(nèi)痰栓、壞死組織后將0.5mg 布地奈德加入溫生理鹽水1mL 中，注入病變部位。術(shù)后囑患兒禁飲食2h，監(jiān)測生命體征。

1.3 療效判斷

肺實變的范圍明顯縮小。三為無效，是指仍有發(fā)熱，咳嗽次數(shù)未見好轉(zhuǎn)，肺部仍有濕性啰音，胸部CT 顯示肺實變的范圍無明顯變化。總有效=顯效+有效。觀察記錄患兒的發(fā)熱天數(shù)，咳嗽好轉(zhuǎn)時間，住院天數(shù)、濕性啰音消失時間及復查肺部X 線情況進行比較。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料表示為[n(%)]，通過χ2檢驗，計量資料表示為 (±s)，通過t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

治療效果分為3 種[6]:一為顯效，是指患兒體溫正常，咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，肺部濕性啰音消失，胸部CT 顯示肺實變的范圍基本消失。二為有效，是指體溫正常，咳嗽好轉(zhuǎn)，胸部CT 顯示

2.1 臨床療效比較，介入組顯效率及總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)見表1。

2.2 與對照組相比，介入組住院時間、咳嗽好轉(zhuǎn)時間、肺部啰音消失時間較短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2 組發(fā)熱時間無明顯差別（P＞0.05）見表2。

2.3 介入組組內(nèi)比較，10 天以內(nèi)組顯效率、發(fā)熱時間、咳嗽好轉(zhuǎn)時間及肺部啰音消失時間與大于10 組無明顯差異（P＞0.05）。

表1 介入組與對照組臨床療效比較[n(%)]

表2 介入組與對照組住院時間與臨床癥狀改善時間對比( ±s，d)

表2 介入組與對照組住院時間與臨床癥狀改善時間對比( ±s，d)

組別 住院時間 體溫正常時間 咳嗽減輕時間 啰音消失時間對照組（n=65） 12.03±2.31 4.35±2.76 11.09±2.18 10.89±2.46介入組（n=60） 10.75±2.42 4.13±2.83 9.68±2.61 9.67±2.90 t 3.027 0.441 3.289 2.557 P 0.003 0.660 0.001 0.012

表3 介入組組內(nèi)比較( ±s，d)

表3 介入組組內(nèi)比較( ±s，d)

組別 住院時間 體溫正常時間 咳嗽減輕時間 啰音消失時間10 天以內(nèi)組（n=28） 10.54±2.19 3.86±2.56 9.36±2.60 9.39±2.86大于10 天組（n=32） 10.94±2.63 4.38±3.07 9.97±2.62 9.91±2.96 t-0.639 -0.704 -0.905 -0.682 P 0.526 0.484 0.369 0.498

3 討論

肺炎支原體肺炎（MPP）好發(fā)于學齡期兒童，近年來5 歲以下兒童患病率增加[1]。MP 感染后破壞呼吸道黏膜纖毛清除系統(tǒng)，黏液栓阻塞氣道，易導致混合感染，使患兒全身炎癥加重、發(fā)熱時間延長，可合并胸腔積液、肺不張、氣胸、壞死性肺炎等成為RMPP。MPP 的CT 影像可表現(xiàn)為多種多樣，肺段以上實質(zhì)浸潤型在年長兒多見[7]，且臨床癥狀重，炎癥指標高，住院時間長，易發(fā)展為RMPP，考慮與MP 直接損傷和機體過度免疫反應(yīng)有關(guān)[8]。本研究中患兒平均年齡在6-7 歲，病變以單側(cè)為主，右下肺多見，與文獻報道一致[9]。

大環(huán)內(nèi)酯類抗生素具有免疫調(diào)節(jié)特性，目前仍是治療兒童MPP 的首選藥物。RMPP 傳統(tǒng)的治療主要為延長抗生素療程及聯(lián)合抗生素，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，輔以霧化、祛痰、理療等對癥處理，但部分患兒仍療效不佳，特別是合并胸腔積液、肺實變、肺不張的患兒[10]。支氣管鏡灌洗治療RMPP 的作用得到越來越多的認可，本研究對比行支氣管鏡治療的RMPP 患兒與對照組在臨床療效等方面差異，以及時機選擇對預(yù)后的影響。

本研究中，電子支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合布地奈德局部用藥可以緩解RMPP 患兒的呼吸道癥狀，改善肺部體征，減少住院天數(shù)。介入組復查胸片好轉(zhuǎn)情況及總有效率優(yōu)于對照組。但發(fā)熱持續(xù)時間無明顯差別，分析原因與應(yīng)用糖皮質(zhì)激素影響有關(guān)。本研究中鏡下可見患兒病變部位黏膜充血粗糙，氣道黏液栓阻塞。黏液栓的發(fā)生可能是MPP 患兒黏膜損害進展的重要表現(xiàn)[11]。經(jīng)肺泡灌洗可去除黏液栓，改善通氣，有利于氣道分泌物的引流和吸收，促進肺復張。還可以清除部分病原及有毒代謝產(chǎn)物，稀釋減少炎癥細胞及炎性因子，阻斷了部分免疫反應(yīng)，促進炎癥吸收[12]。免疫炎癥反應(yīng)在RMPP 有重要作用，糖皮質(zhì)激素具有抗炎，調(diào)節(jié)免疫作用，在RMPP 治療中得到廣泛認可。經(jīng)支氣管鏡將布地奈德局部用藥于病變部位，減輕黏膜水腫及局部炎癥反應(yīng)，改善預(yù)后有積極作用。

王菲等人鏡下發(fā)現(xiàn)病程＞3 周的患兒易發(fā)生管腔狹窄、閉鎖，肉芽及壞死物阻塞，及早行支氣管鏡治療可促進MPP 患兒臨床癥狀、預(yù)后的改善[13]。本研究介入組中60 例患兒絕大部分在急性期（病程2 周以內(nèi)）行支氣管鏡治療，總有效率100%，均未出現(xiàn)壞死性肺炎、閉塞性支氣管炎等后遺癥。病程10 天以內(nèi)行支氣管鏡治療的患兒臨床癥狀恢復時間與大于10 天的患兒無明顯差別。因此在急性期行支氣管鏡治療均可縮短病程，促進肺炎吸收好轉(zhuǎn)。本研究樣本量偏少，缺少病程3 周以上行支氣管鏡治療患兒的療效觀察。

綜上，RMPP 急性期行支氣管鏡灌洗聯(lián)合布地奈德局部用藥能及時解除呼吸道梗阻，減輕炎癥反應(yīng)，縮短病程，改善預(yù)后，但治療時機尚未明確，有待于進一步探討。