劉美，盧云，焦旭，張夢月

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072）

0 引言

急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP）是消化系統(tǒng)疾病中較常見的危重疾病，發(fā)病率呈逐年升高，AP 的年發(fā)病率為（13～45）/10 萬，其病死率在5%-10%[1]，而重癥急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis，SAP）約占AP 的15%-20%，病死率高達(dá)30%-50%[2]，已成為嚴(yán)重危及我國人民健康和生命的重大疾病之一，具有病情危重、并發(fā)癥多、病死率高等特點(diǎn)。病因方面，目前仍以膽源性為主（平均45%），酒精和高脂血癥緊隨其后[3]，男女比例相當(dāng)，酒精性胰腺炎多為男性，而膽源性則以女性比例略高。西醫(yī)在治療上，多采用胃腸減壓、注射新斯的明等促胃腸動力藥物，但療效不明顯且副作用較多，費(fèi)用較高。本研究采用Meta 分析評價中醫(yī)藥治療重癥急性胰腺炎的經(jīng)濟(jì)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源

文獻(xiàn)主要包括公開發(fā)表的及灰色文獻(xiàn)、在研資料，通過數(shù)據(jù)庫檢索、人工檢索、其他等途徑獲取文獻(xiàn)。盡可能涵蓋所有相關(guān)文獻(xiàn)且文獻(xiàn)質(zhì)量較高，以保證文獻(xiàn)查準(zhǔn)率，主要使用在線數(shù)據(jù)庫檢索，內(nèi)容包括期刊、雜志、學(xué)位論文、學(xué)術(shù)會議等，主要語種為中文。

1.2 檢索策略

主要通過計算機(jī)檢索CNKI、VIP、W.F 等中文數(shù)據(jù)庫中相關(guān)內(nèi)容，檢索起止日期為各數(shù)據(jù)庫的最早起始日期至2020年3 月為止。檢索詞：“中醫(yī)”、“中西醫(yī)”、“中藥”、“急性胰腺炎”、“重癥急性胰腺炎”、“meta 分析”、“系統(tǒng)評價”分別采用關(guān)鍵詞、主題詞交替檢索。

1.3 納入文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)

①中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合與單純西藥對比治療急性重癥胰腺炎的 meta 分析；②文獻(xiàn)為臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)；③診斷符合國際或國內(nèi)SAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1,2]的患者；④用藥途徑不作限制。

1.4 排除文獻(xiàn)標(biāo)志

①非隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)；②排除重復(fù)研究、與研究目的不一致的文獻(xiàn)；③動物實(shí)驗(yàn)性研究、綜述以及無法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)資料。

1.5 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

使用到的工具主要有NoteExpress 與Excel。2 名研究人員分別獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)檢索并納入，采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)表格開展數(shù)據(jù)提取，包括提取納入RCT 的發(fā)表時間、作者、隨即方法、干預(yù)方法、樣本量、報告結(jié)局等；通過第三方協(xié)商解決有爭議的RCTs。

1.6 系統(tǒng)評價的方法

此次研究中使用的工具主要是Cochrane 協(xié)作網(wǎng)推薦使用的ReviewManager 軟件5.3 版本（簡稱RevMan5.3）。

1）方法學(xué)質(zhì)量評價：資料分析與質(zhì)量評價參照J(rèn)adad 量表[4]，對入選文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。Jadad 積分≥3 為高質(zhì)量研究。本研究納入的13 篇文獻(xiàn)中2 篇 Jadad 積分達(dá)到 3 分,大部分為2 分。

2）發(fā)表性偏倚分析：繪出漏斗圖，分析所收集的臨床研究資料的分布形態(tài), 判斷是否存在發(fā)表性偏倚。

3）合并統(tǒng)計量：Meta 分析的最終目的是對所有納入文獻(xiàn)資料的統(tǒng)計量進(jìn)行合并得出統(tǒng)計學(xué)結(jié)論。

2 文獻(xiàn)檢索與篩選結(jié)果

此次研究文獻(xiàn)篩選步驟、各步驟納入與排除文獻(xiàn)數(shù)目，見下圖1。

深入研究中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(“W.F”簡稱)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，按照上述資料來源及檢索方法，共檢出文獻(xiàn)7210篇（CNKI 1694 篇、VIP 2578 篇、萬方2938 篇），通過閱讀文獻(xiàn)題目和摘要及部分文獻(xiàn)內(nèi)容排除驗(yàn)案、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、動物實(shí)驗(yàn)、藥物研究的文獻(xiàn)，最終納入13 篇 RCTs 符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)（SAP11 篇，AP2 篇）。最終共納入病例656 例，試驗(yàn)組病例335 例+對照組病例321 例。具體文獻(xiàn)特征如下：

3 Meta 分析結(jié)果

3.1 住院費(fèi)用的比較

13 篇[5-17]文獻(xiàn)均報道了中西醫(yī)結(jié)合組與對照組的住院費(fèi)用比較，中西醫(yī)結(jié)合組、對照組患者分別為335、321例。如圖2 左側(cè)所示13 篇文獻(xiàn)異質(zhì)性檢驗(yàn)Chi2 =1080.08，df=12(P＜0.00001)，I2 =99%，表明存在明顯的異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型；合并統(tǒng)計量MD 檢驗(yàn)值 Z=81.83(P＜0.00001)，表明實(shí)驗(yàn)組與對照組之間的差異MD 有統(tǒng)計學(xué)意義。圖2 右側(cè)散點(diǎn)均處于中線左側(cè)，實(shí)驗(yàn)組與對照組的均數(shù)差MD＜0，即住院費(fèi)用實(shí)驗(yàn)組明顯小于對照組。圖3 漏斗圖所示13 枚散點(diǎn)2 枚處于縱坐標(biāo)中點(diǎn)，其余均處于上方且比較集中，推論此13篇文獻(xiàn)發(fā)表偏倚較低。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

圖2 住院費(fèi)用a

圖4 住院時間a

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

圖3 住院費(fèi)用b

圖5 住院時間b

3.2 住院時間的比較

13 篇[5-17]文獻(xiàn)均報道了中西醫(yī)結(jié)合組與對照組的住院時間比較，中西醫(yī)結(jié)合組、對照組患者分別為335、321例。如圖2 左側(cè)所示13 篇文獻(xiàn)異質(zhì)性檢驗(yàn)Chi2 =108.01，df=12(P＜0.00001)，I2 =89%，表明存在明顯的異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型；合并統(tǒng)計量MD 檢驗(yàn)值 Z=18.89(P＜0.00001)，表明實(shí)驗(yàn)組與對照組之間的差異MD 有統(tǒng)計學(xué)意義。圖4 右側(cè)散點(diǎn)均處于中線左側(cè)，實(shí)驗(yàn)組與對照組的均數(shù)差MD＜0，即住院時間實(shí)驗(yàn)組明顯小于對照組。

圖5 漏斗圖所示13 枚散點(diǎn)1 枚處于縱坐標(biāo)中點(diǎn)，其余均處于上方且比較集中，推論此13 篇文獻(xiàn)發(fā)表偏倚較低。

3.3 死亡率的比較

13 篇文獻(xiàn)中有7 文獻(xiàn)[5,7-9,13,15,17]報道了中西醫(yī)結(jié)合組與對照組的并發(fā)癥發(fā)生率比較。如圖6 左側(cè)所示7 篇文獻(xiàn)異 質(zhì) 性 檢 驗(yàn)Chi2=2.83，df=6(P=0.83)，I2=0%，表 明 同 質(zhì) 性良好，可使用固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計量；合并統(tǒng)計量檢驗(yàn)值Z=3.00(P=0.003)，表明實(shí)驗(yàn)組與對照組比值比數(shù)值有統(tǒng)計學(xué)意義。圖4 右側(cè)散點(diǎn)均處于中線左側(cè)，合并統(tǒng)計量比值比＜1，表明實(shí)驗(yàn)組死亡率小于對照組死亡率。

圖6 死亡率比較

3.4 并發(fā)癥發(fā)生率的比較

13 篇文獻(xiàn)中有6 文獻(xiàn)[5,7，8,13,15,17]報道了中西醫(yī)結(jié)合組與對照組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，如圖7 左側(cè)所示6 篇文獻(xiàn)異質(zhì)性檢驗(yàn)Chi2 =1.63，df=5(P=0.90，I2 =0%，表明同質(zhì)性良好，可使用固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計量；合并統(tǒng)計量檢驗(yàn)值Z=3.99(P＜0.00001)，表明實(shí)驗(yàn)組與對照組比值比數(shù)值有統(tǒng)計學(xué)意義。圖7 右側(cè)散點(diǎn)均處于中線左側(cè)，合并統(tǒng)計量比值比＜1，表明實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率小于對照組并發(fā)癥發(fā)生率。

圖7 并發(fā)癥發(fā)生率比較

4 討論

現(xiàn)有研究表明中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎療效顯著優(yōu)于西醫(yī)單純治療，在腹痛、腹脹、體溫、血鈣、血和尿淀粉酶等關(guān)鍵指標(biāo)的復(fù)常時間及總有效率、平均治愈天數(shù)、節(jié)約住院費(fèi)用等方面明顯優(yōu)于西醫(yī)組。彭培初[18]等人的“胰膽湯治療急性水腫性胰腺炎臨床分析” 、張清[20]等人“中西醫(yī)結(jié)合治療重癥急性胰腺炎的臨床觀察”研究中發(fā)現(xiàn)住院費(fèi)用與住院天數(shù)之間呈線性趨勢, 住院費(fèi)用隨住院天數(shù)的增加而增加；李飛波[19]等人“中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎”的研究中發(fā)現(xiàn)重癥急性胰腺炎治療中，單純西醫(yī)治療組12 例中，住院天數(shù)為（45.8±25.0）天，醫(yī)療費(fèi)用為（32336.4±12540.2）元，并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%，中轉(zhuǎn)手術(shù)率為25.8%；中西醫(yī)結(jié)合治療組32 例中，住院天數(shù)為（25.6±14.8）天，醫(yī)療費(fèi)用為（29868.3±10067.0）元，并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)手術(shù)率也小于單純西醫(yī)治療組，分別為15.1%、9.0%?？偠灾?，中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎較單純西醫(yī)基礎(chǔ)治療提高療效，降低了社會家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究共納入13 項(xiàng)RCTs，試驗(yàn)組病例335 例+ 對照組病例321 例。對住院時間、住院費(fèi)用均隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta 分析，中西醫(yī)結(jié)合組住院費(fèi)用（MD=-0.38，95% CI[-0.39，-0.37]，P＜0.000 01）、住 院 時 間（MD=-6.35，95% CI[-7.01，-5.68]，P＜0.000 01）均低于西醫(yī)基礎(chǔ)對照組，可以認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合組可以有效地降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、加快住院周轉(zhuǎn)率；對死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率均采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta 分析，結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合組死亡率（RR=0.32，95% CI[0.15，0.68]，P=0.003）、并 發(fā) 癥 發(fā) 生 率（RR=0.30，95% CI[0.17，0.54]，P＜0.000 01）均低于對照組，可以認(rèn)為中醫(yī)藥可以有效預(yù)防急性胰腺炎并發(fā)癥發(fā)生，降低死亡率。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療不但能減少降低住院費(fèi)用、住院時間，還可減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率，因此中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎，尤其是重癥急性胰腺炎，能有效降低住院費(fèi)用，減輕社會、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；縮短住院時間，加快住院周轉(zhuǎn)率，更好的合理利用衛(wèi)生資源。由于本研究所納入部分文獻(xiàn)質(zhì)量不高，大部分研究未實(shí)施盲法，多數(shù)文獻(xiàn)雖提及隨機(jī)化，但并沒有明確描述隨機(jī)化的具體實(shí)施方法；納入研究僅限于中、英文文獻(xiàn)，可能導(dǎo)致語言偏倚等。還需大樣本量、設(shè)計科學(xué)、質(zhì)量高的臨床試驗(yàn)來證實(shí)中醫(yī)藥治療急性胰腺炎的經(jīng)濟(jì)效益。