王煥云 袁金燕 李希紅

山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東 泰安 271000

經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter，PICC)具有安全、方便、留置時(shí)間長及感染率低等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用[1]，為腫瘤患兒提供了一條無痛性靜脈輸液通道[2]。由于患兒處于生理和心理發(fā)育的特殊時(shí)期及傳統(tǒng)的PICC置管技術(shù)血管選擇的局限性，導(dǎo)致復(fù)穿率較高，為患兒行超聲引導(dǎo)下改良塞丁格PICC置管技術(shù)可以提高腫瘤患兒置管成功率[3]。但超聲引導(dǎo)下改良塞丁格PICC置管是一項(xiàng)侵入性操作，操作過程中也會(huì)給患兒帶來一定的疼痛，患兒普遍存在害怕疼痛、緊張、恐懼等心理，家屬及患兒的緊張、恐懼情緒，嚴(yán)重影響了患兒及其家屬身體和心理健康[4]。因此在PICC置入過程中對(duì)患兒進(jìn)行科學(xué)合理的疼痛干預(yù)，減少置管過程中的疼痛刺激，對(duì)PICC的成功順利置入顯得尤為重要。我院將無痛技術(shù)應(yīng)用在腫瘤患兒超聲引導(dǎo)下塞丁格PICC置管技術(shù)中，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選取2018年1月份—2019年12月份在我院兒科病區(qū)、血液科病區(qū)住院患兒均確診為白血病且行超聲引導(dǎo)下塞丁格PICC置管的腫瘤患兒共40例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡2～6周歲；②患兒為首次置管且穿刺靜脈為首次使用；③對(duì)咪達(dá)唑侖等鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物無藥物過敏史；④征得監(jiān)護(hù)人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<2周歲或>6周歲；②對(duì)咪達(dá)唑侖等鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)靜物過敏；③有PICC置管禁忌證；④不愿意參加此項(xiàng)研究者。兩組患兒在性別、年齡、病種、病情、化療用藥及穿刺部位等一般資料等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性?；純杭氨O(jiān)護(hù)人均知情同意，且通過醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.2方法

兩組置管患兒均按照PICC置管的規(guī)范進(jìn)行操作，均使用美國巴德公司生產(chǎn)的3F或4F三向瓣膜式單腔PICC導(dǎo)管、改良塞丁格穿刺套件，深圳市開立公司生產(chǎn)的血管超聲儀。

1.2.1對(duì)照組 按照常規(guī)超聲引導(dǎo)下改良塞丁格PICC穿刺技術(shù)操作流程進(jìn)行。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組操作基礎(chǔ)上，采用無痛技術(shù)，按照以下方法進(jìn)行操作。①操作前主管醫(yī)生及PICC置管護(hù)士共同向患兒及家屬介紹無痛技術(shù)，準(zhǔn)備好藥物(江蘇恩華藥業(yè)公司生產(chǎn)的咪達(dá)唑侖注射液)②藥物應(yīng)用 應(yīng)用藥物前首先詢問患兒有無相關(guān)藥物過敏史，根據(jù)患兒體重計(jì)算出用藥量(0.15 mg/kg)，用0.9%生理鹽水稀釋藥液后首先緩慢靜脈推注三分之二的藥物用量，余藥量使用微量泵以0.02 mg/(kg·h)的速度持續(xù)泵入。③穿刺 當(dāng)操作者將穿刺針、外鞘管、導(dǎo)絲、導(dǎo)管、超聲探頭等準(zhǔn)備就緒后，一名助手根據(jù)醫(yī)囑按上述方法給予患兒應(yīng)用咪達(dá)唑侖；用藥后患兒安靜，肢體肌肉放松，穿刺成功后置入導(dǎo)絲；擴(kuò)皮置入穿刺鞘，撤出導(dǎo)絲和及內(nèi)鞘，將準(zhǔn)備好的導(dǎo)管沿著外鞘管送入血管內(nèi)，送到預(yù)定長度后撤出外鞘。修剪導(dǎo)管、固定做好穿刺記錄。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1穿刺成功率 一次性穿刺成功率(即一針刺中靶血管，無皮下探測(cè)血管動(dòng)作；若第一次未入靜脈，穿刺針退至皮下再行穿刺或更換穿刺部位均計(jì)為二次穿刺)和總成功率(即導(dǎo)管最終成功置入，末端位置位于上腔靜脈下1/3處；穿刺失敗是指放棄置管)。

1.3.2疼痛評(píng)估 采用FLACC量表[5]是一種主要用于2個(gè)月到7歲的小兒術(shù)后疼痛評(píng)估的有效方法。它包括5個(gè)方面的內(nèi)容：面部表情、肢體動(dòng)作、活動(dòng)、哭鬧和可慰性。每一項(xiàng)按0～2分，總評(píng)最高分為10分。若超過3分應(yīng)予鎮(zhèn)靜處理。

1.3.3配合度 患兒靜脈穿刺前哭鬧、情緒反抗、拒絕穿刺、不讓醫(yī)務(wù)人員接觸，需家長和護(hù)理人員強(qiáng)行約束計(jì)為不配合。患兒平靜狀態(tài)下接受護(hù)理人員操作無吵鬧、反抗現(xiàn)象；如果患兒緊張出汗、哭泣、輕微不安，雖有反抗但是安慰后能順利配合操作的患兒計(jì)為配合。配合度=配合人數(shù)/同期內(nèi)所有接受靜脈穿刺人數(shù)×100%。

1.3.4置管中并發(fā)癥的發(fā)生情況，有無誤入動(dòng)脈、導(dǎo)絲置入不暢、導(dǎo)管置入不暢、導(dǎo)管原發(fā)性移位等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料(疼痛評(píng)分、PICC置管時(shí)間、患兒家屬滿意度評(píng)分)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料(一次性穿刺成功率，%)采用Fisher's exact test檢驗(yàn)，P≤0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患兒穿刺成功率比較

兩組總成功率均為100%，一次性穿刺成功率兩組沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；配合度觀察組明顯高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒穿刺成功率比較[n(%)]

2.2兩組患兒疼痛程度比較

疼痛評(píng)分觀察組明顯低于對(duì)照組，見表2。

表2 兩組疼痛程度及配合度比較[n(%)]

2.3兩組患兒置管中并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組誤入動(dòng)脈、導(dǎo)絲置入不暢、導(dǎo)管置入不暢、導(dǎo)管原發(fā)性移位等并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患兒發(fā)生并發(fā)癥情況比較[n(%)]

2.4兩組患兒家屬對(duì)護(hù)理工作滿意度及PICC置管時(shí)間比較

觀察組患兒家屬滿意度明顯高于對(duì)照組，PICC置管時(shí)間觀察組顯著長于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患兒家屬滿意度及PICC置管時(shí)間比較

3 討 論

3.1目前在臨床上盡量減輕疼痛和不適已成為醫(yī)護(hù)工作人員的共識(shí)和基本要求。穿刺導(dǎo)致的疼痛不僅是一種不舒服的感覺，更多更嚴(yán)重的是給患兒帶來焦慮、恐懼的心理狀態(tài)。已有研究表明，疼痛刺激可使患兒產(chǎn)生較為明顯的短期效應(yīng)(生命體征短時(shí)間內(nèi)發(fā)生變化)和長期生理及心理效應(yīng)(日后對(duì)疼痛出現(xiàn)強(qiáng)烈反應(yīng)和更多的軀體癥狀)[6-7]。所以在進(jìn)行侵入性操作時(shí)，對(duì)患兒實(shí)施中、重度鎮(zhèn)靜才能順利、安全地完成操作。臨床上用于兒童鎮(zhèn)靜的藥物很多，目前咪達(dá)唑侖注射液最為常用[8],具有有效率高、起效迅速、蘇醒時(shí)間短、有效劑量安全范圍大等優(yōu)點(diǎn)。

3.2對(duì)PICC置管護(hù)士來說，由于小兒血管細(xì)小，愛哭鬧不配合，同時(shí)腫瘤患兒有反復(fù)入院治療操作項(xiàng)目多等經(jīng)歷導(dǎo)致拒絕操作的反抗情緒，置管更具有挑戰(zhàn)性，兒科PICC置管一直是PICC領(lǐng)域的難點(diǎn)?；純杭覍賹?duì)穿刺成功率的期望值過高，導(dǎo)致兒科滿意度不高。我院研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患兒家屬的滿意度明顯低于觀察組，表明應(yīng)用無痛技術(shù)不僅能減輕腫瘤患兒留置PICC的疼痛反應(yīng)，更重要的是提高了患兒的配合度和穿刺成功率，同時(shí)降低了置管中的并發(fā)癥的發(fā)生率，保證了置管期間的安全性，從而提高了患兒及家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度[9]。本研究所采用的藥物，安全、有效、且價(jià)格便宜，普遍被患兒家屬所接受。

綜上所述，無痛技術(shù)能減輕腫瘤患兒在應(yīng)用超聲引導(dǎo)下改良塞丁格PICC置管中的疼痛反應(yīng)，提高患兒的配合度，同時(shí)也提高了患兒及家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度，同時(shí)此方法體現(xiàn)了臨床醫(yī)護(hù)一體化的優(yōu)勢(shì)，簡(jiǎn)單、易行，便于臨床推廣應(yīng)用。