喬 祎，李 琛，趙 任，奚蓓華

（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院外科，上海 200025）

造口周圍皮炎是造口術(shù)后最常發(fā)生的并發(fā)癥，表現(xiàn)為造口周圍皮膚潮紅、充血、水腫、糜爛，形成潰瘍，導致局部皮膚疼痛劇烈。國內(nèi)、外研究報道回腸造口周圍糞水性皮炎的發(fā)生率為10%～53.8%[1-2]。臨床上由于術(shù)前準備不充分、造口定位未普及、腹腔鏡手術(shù)普遍應(yīng)用等因素影響，造口有時會直接在切口附近，或造口與手術(shù)切口距離較近。術(shù)后此類病人較易出現(xiàn)切口愈合不良[3-4]。目前對于造口旁切口的治療尚無統(tǒng)一的金標準。多項研究結(jié)果肯定應(yīng)用水膠體敷料治療造口周圍皮炎或切口的功效[5-7]。本研究旨在從醫(yī)療經(jīng)濟學和材料學的角度探討應(yīng)用造口底盤治療造口旁切口的效果，為造口旁切口的治療提供新思路。

資料與方法

一、一般資料

納入2018年11月至2019年11月在我院造口門診隨訪，造口與切口距離小于造口底盤覆蓋（10 cm×10 cm）范圍的60例病人。其中男33例，女 27 例，平均年齡（60.32±7.98）（38～69）歲，回腸造口44例，結(jié)腸造口16例。對病情有自知力及行為能力，自愿全程參與本研究。不包括伴糖尿病、肥胖（體質(zhì)量指數(shù)＞23）、重度營養(yǎng)不良（白蛋白＜21 g/L）、貧血（血紅蛋白＜80 g/L）、代謝免疫疾病等合并癥的病人。

采用皮膚變色、侵蝕和組織增生（discoloration erosion,tissue overgrowth,DET）評分[8]。這是評估造口周圍皮膚健康程度的量表，由變色（Discolor）、侵蝕（Erosion）和組織增生（Tissue overgrowth）三方面評分組成。根據(jù)造口底盤黏貼下的皮膚異常面積及受損程度來判斷周圍皮炎的程度。三方面各需評估兩項內(nèi)容：①皮膚正常0分，異常皮膚面積＜25%1分，異常皮膚面積25%～50%2分，異常皮膚面積＞50%3分；②輕度受損1分，重度受損2分。受損程度具體評分標準如下。變色(D)：輕微發(fā)紅、深紅或高度浸漬0～5分；侵蝕(E)：損害僅限于表皮、損害傷及真皮并伴有滲液、滲血0～5分；組織增生(T)：伴有增生組織、增生組織伴疼痛甚至出血0～5分。DET總分0～15分。本研究DET評分結(jié)果為5～9分。將研究對象分為研究組和對照組，每組30例。

兩組性別、年齡、造口類型、疾病譜、DET評分、切口面積的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。切口寬度1～2 cm。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 一般資料

二、方法

（一）治療方法

1.研究組：由造口醫(yī)師換藥，常規(guī)清潔造口周圍皮膚。使用造口粉、皮膚保護膜和防漏膏[9]等用品。剪裁造口底盤，邊緣大于造口直徑1～2 mm。然后，直接黏貼造口底盤于皮膚，包括切口處。輕壓底盤內(nèi)側(cè)及其周圍，使其緊貼皮膚，注意切口處需加壓固定。切口長度若大于造口底盤直徑，超出部分使用紗布覆蓋（見圖1）。囑病人每天觀察底盤浸漬情況，乳白色軟化灶范圍超過底盤的1/2時需及時更換，避免發(fā)生滲漏。若無異常，可7 d后至門診隨訪和處理。觀察周期設(shè)定為首次就診后1周。

圖1 研究組治療過程

2.對照組：清潔造口周圍皮膚處理同研究組。根據(jù)切口的大小裁剪片狀水膠體敷料。敷料邊緣超出切口2 cm。常規(guī)使用造口粉、皮膚保護膜和防漏膏[9]等用品。沿切口走向黏貼水膠體。黏貼時注意切口縫線縫隙處，避免空氣及水分殘留在皮膚與水膠體之間，而影響?zhàn)べN效果，縮短水膠體的使用時間。由于水膠體吸收滲液的能力有限，病人3 d后和第7 d至門診檢查。觀察周期設(shè)定為首次就診后1周。如滲液吸收多后隆起或污染導致底盤滲漏，需及時更換。

（二）評價指標

觀察兩組的治療效果、舒適度、換藥時間及成本效益分析。

1.療效[2]：造口部位的潰瘍完全消失或切口無大便污染，愈合良好，無滲液、無感染為治愈。病人造口部位創(chuàng)面變小或切口無大便污染，但有少量滲液為有效。未達到上述標準為無效。

2.舒適度[10]：采用視覺模擬評估法，舒適度評估范圍為0～10分。0分為無不適感，10分為極度不適。隨著分值升高，不適感增強，≤3分為輕度不適，4～7分為中度不適，≥8分為重度不適。

三、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以均數(shù)±標準差表示。采用獨立樣本t檢驗。療效和舒適度等計量資料以頻數(shù)表示，采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、觀察周期7 d后治療效果

研究組30例中，22例至7 d隨訪時切口均已愈合，在此期間未發(fā)生底盤滲漏。其余5例在7 d時仍有少量滲液，3例未愈合。如前所述，對照組使用水膠體，其吸收滲液的作用有限，因此在觀察周期內(nèi)需要3 d和7 d的2次隨訪。10例在3 d第一次隨訪時切口完全愈合，第二次隨訪時未發(fā)生造口周圍皮膚破損。另10例在7 d后第二次隨訪時愈合（見表2）。其余10例對照組病人中，少量滲液和未愈合分別有6例和4例。兩組治療效果的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.848）。

表2 兩組病人治療效果指標的比較

二、其余指標

兩組舒適度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.243）。研究組的每次換藥時間（10.90±1.58） min，顯著低于對照組（14.77±3.42） min，P＜0.001。研究組的總換藥成本（244.67±58.47）元，顯著低于對照組（341.43±106.13）元，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.001（見表2）。

討 論

一、造口底盤的材料學發(fā)展與分析

自20世紀80年代起，我國開展腸造口治療，歷經(jīng)30年的發(fā)展。隨著超低位保肛手術(shù)的興起以及早診斷、早治療理念的深入，病人生存期明顯延長，然而接踵而至的并發(fā)癥發(fā)生卻困擾著病人和醫(yī)護人員。其中，造口產(chǎn)品的不斷改良對病人生活質(zhì)量的提升起到舉足輕重的作用。主要是造口黏膠的研發(fā)。我國引進造口產(chǎn)品的歷史尚短。早期造口底盤采用的是氧化鋅黏膠，黏著力強，吸水性差，影響皮膚呼吸，易浸漬，只能滿足基本的收納糞水需求。目前造口底盤由彈性多聚體黏膠和水膠體粉劑組成，是一種高性能的水膠體黏膠。水膠體粉劑含羧甲基纖維素鈉（sodium carboxymethyl cellulose,CMC-Na）、動物膠和果膠，能吸收滲出液。CMC吸收飽和后，果膠和動物膠仍能持續(xù)吸收。這樣確保造口底盤在干、濕環(huán)境下均能實現(xiàn)完美貼合。當皮膚排汗、造口排泄物浸漬或造口底盤下切口少量滲出時，水膠體可下沉至底盤表面與皮膚接觸，發(fā)揮其黏合特性，保護造口周圍皮膚，促進造口周圍切口愈合。配合早期造口底盤使用的片狀水膠體敷料是由CMC、動物膠、果膠等混合加工而成的生物活性密閉性敷料[11]。目前的造口底盤與早期片狀水膠體敷料在構(gòu)成上有此共同之處，是其保護造口旁切口、促進愈合的前提條件。應(yīng)用造口粉和皮膚保護膜后，以造口底盤替代片狀水膠體敷料治療在理論上具可行性。

二、造口底盤可治療和保護造口旁切口

有報道存在造口旁切口的原因較多，可能與造口定位尚未普及、造口位置不佳等有關(guān)。造口旁切口的刺激性皮炎是造口術(shù)后最常見的并發(fā)癥[12-14]。目前造口旁切口的處理方法多樣，無統(tǒng)一標準。有研究認為，透明薄膜敷料可通過氧和水蒸氣，但能有效阻擋水和細菌，防止細菌污染，更好地修復傷口床，并改善流體屏障，對于造口底盤覆蓋范圍下的切口，在皮膚和底盤之間使用防水透明貼，可起到隔斷作用[15-16]。很多研究報道片狀水膠體的優(yōu)勢。其具有較好的透氣性，既達到防水效果，又為創(chuàng)面愈合提供較好的氧通透條件，且其彈性較大，提高使用舒適度，臨床效果較好[17-18]。Nybaek等[19]對造口周圍皮膚損傷的研究表明，造口底盤中添加具有皮膚保護成分的材料，有效減少皮膚損傷，防止切口滲液或糞水引起的滲漏。單純應(yīng)用造口底盤與加用片狀水膠體對造口旁切口進行治療和保護的效果相似。目前臨床對于類似病例多加用片狀水膠體，單純造口底盤應(yīng)用的報道較少。可進一步擴大樣本量進行研究，單純造口底盤應(yīng)用或可成為造口旁切口治療的策略之一。