鄭楠楠 周 敏

上消化道異物是臨床上常見的急癥，95%以上的成人上消化道異物因誤吞導致，三分之二的異物與食物相關[1]。非食物性異物攝入常見于精神疾病患者和藥物濫用者[2]。10%～20%的消化道異物需醫(yī)療干預。隨著內鏡技術的不斷進步，與其他治療方法相比，內鏡下異物取出術因其成功率高、可視化效果好、成本低、并發(fā)癥少等優(yōu)點，已被視為上消化道異物的首選治療方法[3]。提高內鏡下異物取出的成功率需要合適的器械輔助，目前常用的輔助器械包括活組織檢查鉗、異物鉗、圈套器、網(wǎng)籃、網(wǎng)兜等[4]，在常規(guī)異物取出中可以發(fā)揮作用。然而，在臨床上常見一些疑難異物，如帶鉤義齒、長條形及異形銳利異物等，取異物的操作過程中可能發(fā)生出血和穿孔，雙通道內鏡下聯(lián)合應用圈套器和鼠齒鉗等，可不斷調整內鏡角度取出，也可配合插入套管取出。但這些方法不僅操作時間較長，患者痛苦無法耐受，而且并發(fā)癥發(fā)生率較高，異物取出的成功率較低[5]。圍棋子、玻璃球等異物應用現(xiàn)有器械取出有一定的困難。目前市場上尚無針對取異物而專門設計的網(wǎng)籃，有必要設計出更適合上消化道異物取出術所用的網(wǎng)籃。上海威爾遜光電儀器有限公司資助研發(fā)的一次性使用籃形異物鉗目前處于臨床再驗證與性能優(yōu)化研究階段，本研究將其應用于上消化道異物取出術，并與臨床上常用的取石網(wǎng)籃進行隨機對照，評價一次性使用籃形異物鉗用于臨床的有效性和安全性，以期在保證患者安全的前提下不斷提高內鏡下疑難異物取出的成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2018年12月上海交通大學附屬新華醫(yī)院內鏡診治部收治的40例上消化道異物患者。診斷依據(jù)為患者有異物攝入病史，進食梗阻或上腹部痛等癥狀，X線攝片或CT檢查懷疑或提示上消化道異物。納入標準：(1)年齡為18～75周歲；(2)確診為上消化道異物；(3)基本意識清楚；(4)無其他嚴重器質性疾病。排除標準：(1)惡性腫瘤患者；(2)精神疾病或意識障礙患者；(3)孕期或哺乳期婦女；(4)有其他慢性疾病患者。按隨機數(shù)字法分為試驗組和對照組，每組20例。所有患者均簽署知情同意書，本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 主要器械

美國COOK公司生產的取石網(wǎng)籃(MWB-2X4)，上海威爾遜光電儀器有限公司生產的一次性使用籃形異物取出鉗(WS-2415GL020、WS-2415GL420、WS-2415GL520、WS-2415GL620)，見圖1。lucera CV-260胃鏡檢查主機、GIF-HQ 290電子胃鏡(日本Olympus公司)，負壓吸引裝置(上海邦鑫實業(yè)有限公司)。咽部黏膜麻醉劑2%鹽酸利多卡因膠漿(邯鄲康業(yè)制藥有限公司，國藥準字H13021217)。

圖1 取異物器械 A 取石網(wǎng)籃(MWB-2X4) B 一次性使用籃形異物取出鉗(WS-2415GL020、WS-2415GL420、WS-2415GL520、WS-2415GL620)

1.3 治療方法

術前詳細詢問異物攝入史，明確異物的形狀、大小、硬度，評估其通過食管上段及咽喉的難度。X線攝片檢查可判斷大多數(shù)異物的性狀及嵌頓位置[6]，CT檢查可發(fā)現(xiàn)部分X線平片未能顯示的異物，并判斷是否存在相關并發(fā)癥。必要時行胸部CT血管造影(CTA)檢查，明確異物與胸部血管的關系。對配合的患者于術前5 min給予口服咽部麻醉劑，取左側臥位，告知術中配合方法。對不配合的患者予以丙泊酚靜脈注射全身麻醉，吸氧并監(jiān)測血氧飽和度。對照組采用取石網(wǎng)籃夾取異物，試驗組則采用一次性使用籃形異物取出鉗。試驗組若能提供與異物相似的物體，則選擇合適型號的籃形異物取出鉗在體外進行模擬鉗取。常規(guī)進鏡，發(fā)現(xiàn)異物后，經活組織檢查鉗道送入籃形異物取出鉗或取石網(wǎng)籃，超過異物后張開網(wǎng)籃，網(wǎng)住異物，收緊后隨內鏡一起退出。對于邊緣銳利的異物，異物取出術前應安裝透明帽[7]，取出后需再次進鏡觀察黏膜。所有操作均由同一組經驗豐富的副主任醫(yī)師和護士完成。

1.4 觀察指標

觀察指標包括異物取出所用時間(內鏡下發(fā)現(xiàn)異物至異物成功取出的時間)、異物取出成功率(異物一次性取出成功率及異物取出總成功率)、異物脫落次數(shù)、取石網(wǎng)籃及4種型號的一次性使用籃形異物取出鉗的性能評價，安全性指標包括器械故障率、不良事件(出血、穿孔)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用例(%)表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 分組結果

對照組男性9例，女性11例，年齡32～74歲，平均年齡為(56.9±11.5)歲；試驗組男性8例，女性12例，年齡39～70歲，平均年齡為(59.1±7.5)歲。兩組在性別構成和平均年齡方面的差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。異物位于食管10例，胃30例。圓形異物包括圍棋子2例、玻璃球1例及果核5例；扁圓形異物包括硬幣6例、鈕扣2例及紐扣電池2例；長條形異物包括打火機2例，筆2例，牙刷柄1例，7號堿性電池2例，勺子1例；不規(guī)則異物包括魚刺6例，金屬腳斷裂的義齒1例，棗核4例，金屬別針1例，禽骨2例(圖2)。

圖2 常見異物 A 硬幣 B 魚刺 C 義齒 D 棗核 E 金屬別針

2.2 取異物器械的性能評價

取異物器械的性能評價詳見表1。

表1 取異物器械的性能評價

2.3 異物取出情況

試驗組和對照組患者均順利取出異物，兩組總成功率相同(100%比100%)，試驗組的異物取出所用時間[(6.2±5.9)min]明顯短于對照組[(12.2±6.7)min]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；試驗組異物一次性取出16例(80%)，對照組異物一次性取出9例(45%)，前者的異物一次性取出成功率明顯高于后者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組均無一例發(fā)生器械故障及嚴重不良事件(出血、穿孔)。

3 討論

上消化道異物嵌頓在臨床上十分常見，異物鉗取器械的選擇取決于異物的大小、形狀和種類等[8-9]。圓形、球形、光滑異物通常選用網(wǎng)籃[10]，而目前市場上尚無專門為取異物設計的網(wǎng)籃，臨床上常用經內鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)術中使用的取石網(wǎng)籃。扁圓形異物通常選用異物鉗[11]，數(shù)個鉗齒有助于鉗取柔軟的物體，但其用于硬物和重物的安全性欠佳[12]。試驗組使用籃形異物取出鉗取出扁圓形異物5例，無一例出現(xiàn)滑脫。美國COOK公司生產的ERCP網(wǎng)籃采用鋼制網(wǎng)籃絲，易變形，固定局限，控制不穩(wěn)；取異物過程中，異物上常沾有大量黏液，導致異物濕滑；對于圍棋子、玻璃球等光滑球形異物，網(wǎng)住異物較容易，但收緊異物及取出的過程中異物非常容易滑出，需反復進鏡、夾取，導致操作時間延長，給患者帶來痛苦。有學者用手術絲線對取石網(wǎng)籃進行改造，使其對圓形或扁圓形異物形成穩(wěn)固的包繞，使異物容易進入且不易滑出，結果顯示所有異物均順利取出，未發(fā)生異物滑脫[13]。

上海威爾遜光電儀器有限公司生產的一次性使用籃形異物取出鉗考慮到了以下兩點：(1)手術過程中的插入性 首先，降低了連接頭對內窺鏡鏡頭的遮掩，便于在顯示器中判斷異物所處的狀態(tài)；其次，細小的網(wǎng)籃器連接頭可使產品前端順利地從異物側面穿過，不易發(fā)生因連接頭過大而將異物往內推的情況。(2)異物抓取有效率 網(wǎng)籃器采用多種開幅設置，可使產品針對異物大小調整撐開幅度；選用適于臨床應用的鎳鈦合金材料，確保網(wǎng)籃絲提供足夠的支撐力；根據(jù)不同異物形狀，設計了4種不同形狀的網(wǎng)籃。WS-2415GL020縱徑最大，適于鉗取長條形異物，通過胃鏡調整異物進入網(wǎng)籃縱向開口處，收緊網(wǎng)籃力度合適以防止滑脫。WS-2415GL620的圓弧形網(wǎng)籃器適于鉗取較小的異物，針對光滑球形異物在退鏡過程中遇到阻力較容易滑脫的現(xiàn)象，可在網(wǎng)籃材質設計上增加摩擦力以防止滑脫。WS-2415GL420網(wǎng)籃器的鈍角設計能牢固地套住光滑異物，提高異物一次性取出成功率，在退鏡的過程中經過賁門及咽喉等食管狹窄處也不易脫落，縮短了異物取出所用時間。WS-2415GL520適于鉗取較小、柔軟、腐爛的異物，采用前密后疏的結構，使異物更易從后端進入網(wǎng)籃器，前端密集處網(wǎng)籃更易兜住異物。試驗組有4例在異物取出過程中發(fā)生脫落，分別脫落在胃底1例，賁門2例，食管1例。若異物在胃腔內或食管內脫落，可重新鉗??；若異物在通過食管入口或咽喉部時發(fā)生脫落，則易誤吸入氣管，有窒息的危險，故今后可在異物抓取牢固性方面進行改良。上消化道異物內鏡取出術的主要并發(fā)癥包括消化道黏膜糜爛、出血、穿孔[14]。本研究中部分患者消化道黏膜有輕度損傷，給予了抑酸劑和黏膜保護劑。對于術中少量滲血的患者，可通過內鏡局部噴灑冰的0.9% NaCl溶液+去甲腎上腺素[15]。

本研究表明，上海威爾遜光電儀器有限公司生產的一次性使用籃形異物取出鉗可快速鉗取常規(guī)異物及疑難異物，采用適當?shù)牟僮骷记桑愇镆淮涡匀〕雎瘦^高，彌補了ERCP取石網(wǎng)籃用于異物取出的缺點(如網(wǎng)籃易變形、網(wǎng)籃適用性不佳等)，在上消化道異物取出術中具有良好的應用價值。該產品的性能有待在更多的病例、更豐富的異物種類的應用中驗證，并應根據(jù)臨床實踐效果作出改良，使一次性使用籃形異物取出鉗的性能得到進一步提升。