陸素青，付巍，盧彥祺，李強(qiáng)，李健，鄧健美，熊藝軍，蒙定武

作者單位：桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，廣西壯族自治區(qū) 桂林541001

近年來(lái)，核素腎動(dòng)態(tài)顯像是腎臟功能異常病人常規(guī)檢查之一，能通過(guò)動(dòng)態(tài)腎功能圖像分析腎臟的大小形狀、血流狀態(tài)及其功能的重要手段。目前Tc-DTPA 是目前臨床常用的腎動(dòng)態(tài)顯像劑，利用顯像劑彈丸式注射和快速動(dòng)態(tài)采集圖像，能精算出腎臟功能狀態(tài)。研究表明，顯像劑彈丸注射質(zhì)量直接影響腎動(dòng)態(tài)顯像對(duì)血流灌注及腎臟功能的評(píng)價(jià)，且其穿刺成功率與血管狀態(tài)極為相關(guān)。血管評(píng)估監(jiān)測(cè)是基于穿刺血管的充盈性、彈性、直徑及顏色長(zhǎng)度等重要指標(biāo)，為核素腎動(dòng)態(tài)顯像檢查病人選擇合適的穿刺方法。多項(xiàng)研究表明，經(jīng)血管評(píng)估監(jiān)測(cè)后病人穿刺成功率提高，但目前血管評(píng)估監(jiān)測(cè)在核素腎動(dòng)態(tài)顯像檢查病人中的應(yīng)用效果尚不明確。本研究旨在對(duì)核素腎動(dòng)態(tài)顯像檢查病人進(jìn)行血管評(píng)估干預(yù)，為提高彈丸注射穿刺成功率及核素腎動(dòng)態(tài)顯像質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年5 月至2018 年5 月在桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行核素腎動(dòng)態(tài)顯像檢查病人200 例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)注射技術(shù)組與血管評(píng)估監(jiān)測(cè)組，每組100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡范圍為18～75 歲；（2）進(jìn)行核素腎動(dòng)態(tài)顯像檢查；（3）無(wú)精神障礙，配合血管評(píng)估和注射；⑷知情自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心肺腎等功能異常；（2）依從性差，不配合治療護(hù)理。兩組一般資料差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。本研究病人或其近親屬知情同意。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

表1 行核素腎動(dòng)態(tài)顯像檢查病人200例干預(yù)前基本資料比較

1.2 儀器與試劑

采用德國(guó)西門(mén)子公司生產(chǎn)SPECT 記錄腎動(dòng)態(tài)圖像，Tc-DTPA 為顯影劑，選用右肘正中靜脈或?qū)?cè)等粗的靜脈，注射器選用2.5 mL，注射針選用7號(hào)，控制藥物劑量在1 mL以?xún)?nèi)，必要時(shí)控制在0.5 mL以?xún)?nèi)。

1.3 血管評(píng)估

對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行查閱、回顧歷史、咨詢(xún)專(zhuān)家、將其和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)有機(jī)結(jié)合，初步制定血管評(píng)估監(jiān)測(cè)，內(nèi)容包括血管充盈（0～15 分）、固定程度（5～15 分）、觸摸（0～15 分）、彈性（0～15 分）、直徑（5～15 分）、長(zhǎng)度（5～15 分）及顏色（0～10 分）等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，得分范圍為15～100 分，彈丸注射前量化評(píng)估病人的血管狀況，打分并匯總對(duì)應(yīng)項(xiàng)目，在此過(guò)程中嚴(yán)格依據(jù)病人血管情況。病人血管評(píng)估總分為90～100 分可選擇直接彈丸注射，65～89 分可選擇留置針彈丸注射，15～64 分選擇三通彈丸注射。血管評(píng)估監(jiān)測(cè)見(jiàn)表2。

1.4 注射方法

1.4.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)彈丸注射技術(shù)，然后同步快速連續(xù)采集雙腎動(dòng)態(tài)圖像，并觀察腎臟的血流灌注，同時(shí)記錄穿刺成功率、顯影劑殘留量及臨床顯像圖像質(zhì)量。

1.4.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，首先依據(jù)血管評(píng)估監(jiān)測(cè)進(jìn)行血管穿刺。同時(shí)告知病人檢查前后多飲水，并及時(shí)給予護(hù)理指導(dǎo)，增加病人的依從性。最后分別測(cè)量已使用注射器、針頭或三通管內(nèi)的藥物殘留量，為保證血管評(píng)估監(jiān)測(cè)的科學(xué)性和可行性，本研究邀請(qǐng)多名專(zhuān)家設(shè)計(jì)血管評(píng)估監(jiān)測(cè)，并按照病人血管情況對(duì)穿刺護(hù)士進(jìn)行選拔和培訓(xùn)，為保證穿刺成功率選擇個(gè)體化的彈丸穿刺方式。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

兩組病人穿刺成功率是指穿刺后回血良好，病人在推注藥物時(shí)主訴無(wú)異常，且無(wú)腫脹發(fā)生。腎動(dòng)態(tài)顯影圖像質(zhì)量合格率是指顯像的腹主動(dòng)脈峰的半高寬較小，血流灌注表現(xiàn)為光滑的放射峰。注射器、針頭、三通管等藥物殘留量是在注射后進(jìn)行相應(yīng)檢測(cè)。

表2 血管評(píng)估監(jiān)測(cè)/分

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析，采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)來(lái)描述，并用χ檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用x ± s 描述，采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組的穿刺成功率、放射性藥物殘留量及腎動(dòng)態(tài)顯影圖像質(zhì)量合格率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01），見(jiàn)表3。

3 討論

腎臟疾病病人往往需要配合臨床檢查來(lái)觀察、診斷或者判斷治療效果，核素腎動(dòng)態(tài)顯像檢查是臨床應(yīng)用較為廣泛的檢測(cè)方法，能動(dòng)態(tài)直觀觀察到腎臟的大小、血液灌注及功能變化。但是其檢測(cè)效果受多種因素影響，其中注射技術(shù)是重要的、可控制的影響因素之一。趙亞清等研究表明，彈丸注射是高濃度的放射性核素快速注入血管，從而減少因藥物擴(kuò)散而造成顯像失敗，目前臨床上主要用直接、留置針和三通等主要彈丸注射。李鮮花等研究結(jié)果表明，不同彈丸注射部位對(duì)核素腎動(dòng)態(tài)顯像質(zhì)量影響不大，建議穿刺靜脈為右側(cè)上肢大靜脈。本研究基于數(shù)篇文獻(xiàn)和專(zhuān)家意見(jiàn)自制了血管評(píng)估監(jiān)測(cè)，首先對(duì)穿刺的血管進(jìn)行血管充盈程度、固定程度、觸摸、彈性、直徑、長(zhǎng)度及顏色等評(píng)估，然后針對(duì)性選擇直接彈丸、留置針或者三通穿刺方式，以提高穿刺成功率及核素腎動(dòng)態(tài)顯像質(zhì)量。

表3 行核素腎動(dòng)態(tài)顯像檢查病人200例穿刺成功率、放射性藥物殘留量及腎動(dòng)態(tài)顯影圖象質(zhì)量合格率比較

本研究結(jié)果顯示，核素腎動(dòng)態(tài)顯像檢查病人在血管評(píng)估監(jiān)測(cè)后穿刺成功率上升，同時(shí)腎動(dòng)態(tài)顯影圖象質(zhì)量合格率由81.0%上升至92.0%，與姚少紅等的研究結(jié)果一致，進(jìn)行穿刺血管評(píng)估后明顯提高了核素腎動(dòng)態(tài)顯像檢查病人穿刺成功率及核素顯影圖象質(zhì)量合格率。血管評(píng)估表是由多名靜脈注射專(zhuān)家及文獻(xiàn)回顧總結(jié)出的關(guān)于血管彈性、顏色、直徑等多指標(biāo)的評(píng)估單，因此需在排除個(gè)人影響因素后基于這7 個(gè)主要分方面進(jìn)行打分評(píng)估，得分越高表明穿刺血管越理想，為減少藥物殘留量，可以選擇直接彈丸注射法。血管評(píng)估監(jiān)測(cè)規(guī)范了護(hù)士彈丸注射操作技術(shù)，減少經(jīng)驗(yàn)性操作對(duì)病人的傷害，本研究實(shí)施過(guò)程中，嚴(yán)格遵循血管評(píng)估監(jiān)測(cè)進(jìn)行評(píng)分，本結(jié)果的穿刺成功率高達(dá)91%，其顯影圖象基本滿(mǎn)足要求。但三通注射和留置針注射時(shí)，放射性藥物殘留量較大，影響后續(xù)腎小球?yàn)V過(guò)率的計(jì)算，因此還需慎重選擇穿刺方式。

綜上所述，血管評(píng)估監(jiān)測(cè)對(duì)核素腎動(dòng)態(tài)顯像檢查病人的血管選擇及彈丸注射技術(shù)的選擇具有一定的指導(dǎo)意義，能夠提高核素腎動(dòng)態(tài)顯像檢查病人的穿刺成功率和顯影圖象質(zhì)量合格率。但由于本研究局限于單中心且血管評(píng)估監(jiān)測(cè)評(píng)估煩瑣，護(hù)士工作量較大，在今后的研究中，有待進(jìn)一步探索血管評(píng)估監(jiān)測(cè)的有效性和科學(xué)性，并持續(xù)改進(jìn)簡(jiǎn)化滿(mǎn)足臨床實(shí)踐需求。