陳丹丹，石麗萍，盧健翔，孫挺，董瑞，周明

作者單位：深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 深圳518001

宮腔粘連（Intrauterine adhesions ，IUA）也稱為Asherman 綜合征，屬于臨床上較為常見的流產(chǎn)后并發(fā)癥之一，是引起女性不孕的重要原因。其主要是指因?qū)m腔操作和（或）繼發(fā)性感染導(dǎo)致子宮基底層受損，繼而引起宮腔壁的互相粘連，進(jìn)一步促使宮腔或?qū)m頸管部分閉塞，甚至完全閉塞。該病臨床表現(xiàn)主要以月經(jīng)量減少，閉經(jīng)，痛經(jīng)，反復(fù)流產(chǎn)，不孕等多見，對病人的生育功能以及身心健康具有極大的影響。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)（transcervical resection of adhesion，TCRA）是國內(nèi)外治療IUA最有效的手段之一，具有臨床效果顯著以及預(yù)后較佳的特點(diǎn)，然而，中、重度IUA 病人經(jīng)該術(shù)式治療后仍有較高的粘連復(fù)發(fā)率。因此，如何有效預(yù)防術(shù)后粘連復(fù)發(fā)是手術(shù)治療的重要環(huán)節(jié)，也是目前臨床醫(yī)務(wù)人員共同關(guān)注的熱點(diǎn)。既往，臨床上主要是采用宮腔內(nèi)置入宮內(nèi)節(jié)育器聯(lián)合戊酸雌二醇口服的方式進(jìn)行術(shù)后粘連復(fù)發(fā)的預(yù)防，但效果并不十分理想。本研究對236 例中、重度宮腔粘連病人采用術(shù)后放置不同時(shí)間的COOK 球囊支架預(yù)防粘連復(fù)發(fā)，對其有效性進(jìn)行評估，旨在為臨床IUA病人術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防提供一種可行性方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取從2016 年8 月至2018 年3 月深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院收治的237 例IUA 病人作為研究對象，將其按照術(shù)后COOK 球囊支架放置時(shí)間的不同分成A 組（術(shù)后COOK 球囊支架放置時(shí)間為5 d）66 例、B 組（術(shù)后COOK 球囊支架放置時(shí)間為30 d）101 例、C 組（術(shù)后COOK 球囊支架放置時(shí)間為60 d）69 例。A 組年齡（30.45±3.62）歲，年齡范圍為21～39歲；疾病嚴(yán)重程度：中度42例，重度24例。B組年齡（32.17±4.15）歲，年齡范圍為19～42歲；疾病嚴(yán)重程度：中度63 例，重度38 例。C 組年齡（31.75±3.78）歲，年齡范圍為22～40 歲；疾病嚴(yán)重程度：中度41 例，重度28 例。三組基本資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有研究對象均與1995年歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會（European Society of Gynecological Endoscopy，ESGE）所制定的IUA 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；（2）年齡≥18 周歲；（3）入院前未接受任何相關(guān)治療；（4）所有研究對象均于宮腔鏡下行TCRA 治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心、肝、腎等重要臟器發(fā)生病變者；（2）交流溝通能力障礙或伴有精神疾病者；（3）正接受其他研究者。本研究已獲得納入對象同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

（1）TCRA 治療：取2 mL 幾丁糖置于宮腔內(nèi)，并放入J-BS-253000 型宮腔球囊支架（購于美國庫克公司），以宮頸外口水平為標(biāo)準(zhǔn)剪斷球囊導(dǎo)管。術(shù)后第1 天開始予以戊酸雌二醇片（補(bǔ)佳樂）口服，使用劑量為4～6 mg/d，以21 d 為1 個周期，后10 d增用地屈孕酮，使用劑量為10 毫克/次，3次/天，連續(xù)給藥3個月。（2）COOK 球囊支架放置時(shí)間：A 組放置時(shí)間為5 d，B 組放置時(shí)間為30 d，C 組放置時(shí)間為60 d。

1.3 觀察指標(biāo)

分別比較三組月經(jīng)改善情況，并發(fā)癥發(fā)生情況，復(fù)發(fā)情況以及手術(shù)前后IUA 美國生育協(xié)會（AFS）評分情況。其中月經(jīng)改善情況主要是通過病人自身進(jìn)行對比，將其月經(jīng)期使用衛(wèi)生巾的片數(shù)作為基礎(chǔ)，病人自行填表，并將既往正常月經(jīng)模式定為10 分，＜10 分即為月經(jīng)減少（取其值為月經(jīng)減少后的基礎(chǔ)值），術(shù)后3個月病人月經(jīng)情況去平均值：10分即為痊愈，在基礎(chǔ)值與10分之間即為好轉(zhuǎn)，低于基礎(chǔ)值即為無效。將痊愈、好轉(zhuǎn)人數(shù)之和與總?cè)藬?shù)的百分比記作改善率。并發(fā)癥主要囊括生殖道感染、球囊支架脫出或下移、子宮穿孔、球囊支架嵌頓。復(fù)發(fā)情況主要是于術(shù)后4～6 周行門診宮腔鏡檢查確診，判斷有無再粘連。AFS 評分主要內(nèi)容囊括粘連范圍、粘連類型以及月經(jīng)情況3個方面，其中粘連范圍評分如下：粘連累及面積＜1/3 記為1分，粘連累及面積在1/3～2/3 之間記為2 分，粘連累及面積＞2/3 記為4 分。粘連類型評分如下：膜性粘連記為1 分，膜性、肌性與結(jié)締組織粘連記為2 分，僅見肌性、結(jié)締組織粘連記為4 分。月經(jīng)情況評分如下：正常0 分，月經(jīng)稀少2 分，閉經(jīng)4 分。將上述3項(xiàng)評分之和記作最終AFS評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行，計(jì)量資料以x ± s 表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ檢驗(yàn)。以P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組月經(jīng)改善率對比

A、B、C 三組月經(jīng)改善率分別為45.45%、87.13%、92.75%，B、C 組明顯高于A 組（均P ＜0.05），但B、C 兩組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表1。

表1 宮腔粘連236例宮腔粘連分離術(shù)后COOK球囊支架不同放置時(shí)間的月經(jīng)改善率對比

2.2 三組并發(fā)癥對比

A、B、C 三組生殖道感染、球囊支架脫出或下移、子宮穿孔、球囊支架嵌頓發(fā)生率比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見表2。

表2 宮腔粘連236例宮腔粘連分離術(shù)后COOK球囊支架不同放置時(shí)間的并發(fā)癥對比/例（%）

2.3 三組術(shù)后復(fù)發(fā)情況對比

A、B、C 三組術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為31.82%、9.90%、8.70%，B、C 組明顯低于A 組（均P ＜0.05），但B、C 兩組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表3。

表3 宮腔粘連236例宮腔粘連分離術(shù)后COOK球囊支架不同放置時(shí)間的術(shù)后復(fù)發(fā)情況對比

2.4 三組手術(shù)前后AFS 評分對比

A、B、C 三組術(shù)后AFS 評分均低于術(shù)前，且B、C 組術(shù)后AFS 評分均低于A 組（均P ＜0.05），B、C 兩組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表4。

3 討論

隨著近年來相關(guān)宮腔操作日益增多，IUA 的發(fā)病率正呈逐年升高趨勢，宮腔鏡是目前臨床上公認(rèn)的診斷以及治療IUA 的金標(biāo)準(zhǔn)，在臨床上得以廣泛應(yīng)用。有研究報(bào)道證實(shí)，針對輕度IUA 病人，于宮腔鏡檢查時(shí)予以機(jī)械或電極分離便可獲得理想的效果，但對于中、重度IUA病人在進(jìn)行上述治療后極易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率可高達(dá)60%以上。因此，如何有效降低IUA病人術(shù)后粘連復(fù)發(fā)成為廣大研究學(xué)者關(guān)注。既往，臨床上主要是通過宮內(nèi)節(jié)育器、FOley球囊導(dǎo)管以及宮腔注射透明質(zhì)酸或幾丁糖制劑等手段進(jìn)行IUA 術(shù)后粘連復(fù)發(fā)的預(yù)防，但臨床效果均不十分理想。COOK 球囊主要是指由硅膠制成的擬宮腔形態(tài)三角形，其在充盈后不但可發(fā)揮壓迫止血與屏障的作用，同時(shí)可支撐易出現(xiàn)周圍IUA 的宮腔邊緣，促進(jìn)內(nèi)膜順著球囊表面生長。然而，隨著近年來相關(guān)研究的不斷深入，越來越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)COOK 球囊放置時(shí)間的長短可能對IUA 復(fù)發(fā)起著不同的作用，值得深入研究。

表4 宮腔粘連236例宮腔粘連分離術(shù)后COOK球囊支架不同放置時(shí)間的手術(shù)前后美國生育協(xié)會（AFS）評分對比/（分，x ± s）

本研究結(jié)果顯示，A、B、C 三組月經(jīng)改善率分別為45.45%、87.13%、92.75%，B、C 組明顯高于A 組，這表明了IUA 病人術(shù)后放置COOK 球囊支架30 d、60 d的月經(jīng)改善率明顯高于術(shù)后放置COOK 球囊支架5 d。究其原因，筆者認(rèn)為COOK 球囊支架放置時(shí)間的延長可有效鞏固并維持IUA手術(shù)重建宮腔的效果，繼而為病人術(shù)后月經(jīng)改善創(chuàng)造了有利條件。此外，A、B、C 三組生殖道感染、球囊支架脫出或下移、子宮穿孔、球囊支架嵌頓發(fā)生率對比的差異均不明顯，這說明了IUA 病人術(shù)后放置COOK 球囊支架時(shí)間的不同所引發(fā)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)，均有較好的安全性。這在梁嵐等的研究中得到了證實(shí)：COOK球囊的擬宮腔形態(tài)和體積相對較小的IUA 相比不易被排除，亦不會輕易發(fā)生嵌頓，且其可在作為機(jī)械屏障的同時(shí)保證子宮內(nèi)壁大面積受壓平衡，從而有利于避免子宮出血的發(fā)生。另外，A、B、C 三組術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為31.82%、9.90%、8.70%，B、C 組明顯低于A 組（均P＜0.05）。這提示了IUA 病人術(shù)后放置COOK 球囊支架30 d、60 d，相比術(shù)后放置COOK 球囊支架5 d 可發(fā)揮顯著的預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)效果。分析原因，筆者認(rèn)為IUA 術(shù)后受損的宮腔壁會在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生不同程度的炎癥反應(yīng)，且在2～3 d 內(nèi)出現(xiàn)肌纖維母細(xì)胞的增生，5～6 d 成纖維細(xì)胞開始產(chǎn)生膠原纖維，且在7 d 后膠原纖維大量形成，從而增加了致密粘連形成的風(fēng)險(xiǎn)。因此，術(shù)后屏障支撐時(shí)間若果斷或不完全，會導(dǎo)致新的粘連帶再次形成。而B 組、C 組術(shù)后COOK 球囊支架放置時(shí)間較長，從而有效預(yù)防IUA 復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。本文結(jié)果還顯示了A、B、C 三組術(shù)后AFS 評分均低于術(shù)前，且B、C 組術(shù)后AFS 評分均低于A 組，這提示了IUA 病人術(shù)后放置COOK 球囊支架30 d、60 d，相比術(shù)后放置COOK 球囊支架5 d 的預(yù)后效果更加明顯。導(dǎo)致該結(jié)果的主要原因可能與長時(shí)間的COOK球囊支架放置有效促進(jìn)病人相關(guān)功能的恢復(fù)有關(guān)。需要指出的是，此次研究過程中也存在一些臨床體會：COOK 球囊支架的放置難度相比IUD 等其他預(yù)防IUA 再粘連的手段較高，如宮頸擴(kuò)張不足，極易引起子宮穿孔以及放置失敗。因此，有效的術(shù)前宮頸準(zhǔn)備在提高放置成功率方面起著至關(guān)重要的作用，應(yīng)予以重視。

綜上所述，IUA 病人術(shù)后放置COOK 球囊支架30 d、60 d，相比術(shù)后放置COOK球囊支架5 d可獲得更為顯著的預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)效果，且具有較好的安全性較，有利于提高病人的月經(jīng)改善率以及預(yù)后效果。因此，IUA 病人術(shù)后放置COOK 球囊支架30 d可作為首選方案。