高蓉，于瑋慧，凌衛(wèi)明，焉高亮

作者單位：1南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫精神衛(wèi)生中心，aB超室，b檢驗(yàn)科，江蘇 無(wú)錫214000；

2東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 南京210009

肺動(dòng)脈高壓是指肺動(dòng)脈壓力升高并超過(guò)一定界值的血流動(dòng)力學(xué)及病理生理狀態(tài)，其可是獨(dú)立的疾病，亦可是并發(fā)癥或綜合征。易于疲勞、呼吸短促、暈厥、胸痛及腿踝部水腫等是肺動(dòng)脈高壓常見(jiàn)臨床癥狀，其可進(jìn)行性發(fā)展而導(dǎo)致心力衰竭（心衰），增加治療難度，嚴(yán)重危及病人生命，需引起高度重視。尋求肺動(dòng)脈高壓并發(fā)心衰的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)對(duì)臨床治療具有重大意義。三尖瓣反流指血液從右心室通過(guò)關(guān)閉不嚴(yán)的三尖瓣反流進(jìn)入右心房，反流的壓力差可反映右心房與右心室間的壓力梯度，并可間接反映肺動(dòng)脈的壓力，有研究顯示，三尖瓣反流與慢性心力衰竭病人不利預(yù)后明顯相關(guān)。腦鈉肽（BNP）屬心臟神經(jīng)激素，由心室肌細(xì)胞分泌，可裂解為無(wú)活性的腦鈉肽前體（PRO-BNP）并釋放入血，在血管張力、心血管功能方面發(fā)揮重要作用。有研究顯示，PRO-BNP 可反映心力衰竭嚴(yán)重程度以及能判斷預(yù)后。本研究特探討肺動(dòng)脈高壓病人三尖瓣反流壓差與血PRO-BNP 的關(guān)系及并發(fā)心衰的關(guān)系，旨在為臨床預(yù)測(cè)心衰的發(fā)生提供參考依據(jù)并指導(dǎo)治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年2月至2018 年11 月無(wú)錫市精神衛(wèi)生中心收治的肺動(dòng)脈高壓病人87例（疾病組），另選取同期體檢健康者79 例（健康組）。疾病組男51 例，女36 例，年齡（66.45±8.73）歲，年齡范圍為39～88歲，病程（7.34±1.86）年，病程范圍為2～15 年，病情嚴(yán)重程度：輕度32 例（肺動(dòng)脈壓＞35～50 mmHg），中度34例（肺動(dòng)脈壓＞50～70 mmHg），重度21 例（肺動(dòng)脈壓＞70 mmHg），其中特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓5 例，疾病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓3 例（門(mén)脈高壓3例），肺部疾病所致肺動(dòng)脈高壓31例（慢性阻塞性肺疾病27 例、間質(zhì)性肺疾病4 例），左心疾病所致肺動(dòng)脈高壓23例（收縮功能不全10例、瓣膜病13例），慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓10 例，其他15 例；健康組男44 例，女35 例，年齡（60.26±7.41）歲，年齡范圍為35～85 歲。兩組受試者在性別、年齡方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：疾病組均符合肺動(dòng)脈高壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲心動(dòng)圖檢查等確診；健康組查體健康，無(wú)心肺疾??；所有受試者均為竇性心律，受試者或其近親屬均簽署知情同意書(shū)；排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性心肌病、右室心肌梗死、右室安裝起搏器、右室流出道梗阻、三尖瓣器質(zhì)性病變等病人；急性呼吸窘迫、重癥肺部感染、急性肺栓塞疾病者；惡性腫瘤、膿毒癥、肝腎重要臟器嚴(yán)重疾病者；代謝性疾病及腦血管疾病者。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。。

1.2 方法

1.2.1 三尖瓣反流壓差測(cè)量 疾病組于入院當(dāng)天、健康組于體檢時(shí)均采用多普勒超聲心動(dòng)圖（PHILIPS EPIQ7C 和GE VividE9）測(cè)量，探頭頻率為2.0～4.5 MHz，受試者取左側(cè)臥位，且平靜呼吸，連接同步心電圖，取心尖四腔心切面檢測(cè)三尖瓣反流壓差。

1.2.2 血清PRO-BNP 水平檢測(cè) 疾病組于入院24 h 內(nèi)未治療前、健康組于體檢時(shí)均采集空腹肘靜脈血4 mL置入抗凝管中，離心15 min（2 000 r/min），分離血清，采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清PRO-BNP水平，全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及對(duì)應(yīng)試劑盒均購(gòu)自德國(guó)羅氏公司。

1.2.3 三尖瓣反流壓差與血清PRO-BNP 水平關(guān)系分析 采用Pearson 相關(guān)性分析法分析肺動(dòng)脈高壓病人三尖瓣反流壓差與血清PRO-BNP水平的關(guān)系。

1.2.4 三尖瓣反流壓差與并發(fā)心衰的關(guān)系分析

根據(jù)肺動(dòng)脈高壓病人是否并發(fā)心衰情況將其分為心衰組與無(wú)心衰組（心衰判斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，右心衰竭診斷和治療中國(guó)專家共識(shí)，病人存在右心衰竭癥狀與體征，且通過(guò)超聲心動(dòng)圖、放射性核素顯像及心臟磁共振等檢查顯示存在右心結(jié)構(gòu)、功能異常及心腔內(nèi)壓力增高的客觀證據(jù)等），將三尖瓣反流壓差及血清PRO-BNP 水平設(shè)為自變量，其中三尖瓣反流壓差≤50 mmHg、PROBNP ≤600 ng/L 均賦值為0，三尖瓣反流壓差＞50 mmHg、PRO-BNP ＞600 ng/L均賦值為1；另將肺動(dòng)脈高壓并發(fā)心衰設(shè)為因變量，未發(fā)生賦值為0，發(fā)生賦值為1，采用logistic 回歸分析法分析肺動(dòng)脈高壓病人三尖瓣反流壓差與伴發(fā)心衰的關(guān)系。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察疾病組與健康組三尖瓣反流壓差及血清PRO-BNP水平；疾病組三尖瓣反流壓差與血清PRO-BNP水平的關(guān)系；心衰組與無(wú)心衰組三尖瓣反流壓差及血清PRO-BNP水平；肺動(dòng)脈高壓病人三尖瓣反流壓差、血清PRO-BNP水平與并發(fā)心衰的關(guān)系：計(jì)算比值比（OR）及95%置信區(qū)間（95%CI）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 24.0 軟件，計(jì)量資料以x ± s 表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（%）采用χ檢驗(yàn)，三尖瓣反流壓差與血清PROBNP的關(guān)系采用Pearson 相關(guān)性分析，肺動(dòng)脈高壓病人三尖瓣反流壓差與并發(fā)心衰的關(guān)系采用logistic回歸分析法，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疾病組與健康組三尖瓣反流壓差及血清PROBNP 水平比較

疾病組三尖瓣反流壓差及血清PRO-BNP 水平均高于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組三尖瓣反流壓差及血清腦鈉肽前體（PRO-BNP）水平對(duì)比/x ± s

2.2 疾病組三尖瓣反流壓差與血清PRO-BNP水平的關(guān)系

經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，疾病組三尖瓣反流壓差與血清PRO-BNP水平呈顯著正相關(guān)（r=0.643，P=0.001）。

2.3 心衰組與無(wú)心衰組三尖瓣反流壓差及血清PRO-BNP 水平比較

87 例肺動(dòng)脈高壓病人中共有26 例伴發(fā)心力衰竭，心力衰竭并發(fā)率為29.89%（26/57）；心衰組三尖瓣反流壓差及血清PRO-BNP 水平均高于無(wú)心衰組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表2。

2.4 肺動(dòng)脈高壓病人三尖瓣反流壓差與并發(fā)心衰的關(guān)系

經(jīng)logistic 回歸分析法分析，三尖瓣反流壓差＞50 mmHg及血清PRO-BNP ＞600 ng/L均是肺動(dòng)脈高壓病人伴發(fā)心力衰竭的危險(xiǎn)因素（OR=3.146、2.737，P ＜0.05），見(jiàn)表3，4。

表2 心衰組與無(wú)心衰組三尖瓣反流壓差及血清腦鈉肽前體（PRO-BNP）水平對(duì)比/x ± s

表3 三尖瓣反流壓差、腦鈉肽前體與肺動(dòng)脈高壓并發(fā)心衰的賦值情況

3 討論

肺動(dòng)脈高血壓是臨床常見(jiàn)病及多發(fā)病，可由先天性心臟病、左心疾病、結(jié)締組織疾病、缺氧性病變等引起。該病可導(dǎo)致右心室壓力負(fù)荷增大，影響右心功能，最終可誘發(fā)右心衰竭，若不能及早發(fā)現(xiàn)及診治，則可迅速惡化而發(fā)生死亡。因此，積極尋求有效檢測(cè)手段以對(duì)病情進(jìn)展作出明確判斷意義重大。本研究特分析肺動(dòng)脈高壓病人三尖瓣反流壓差與血PRO-BNP 的關(guān)系及在心力衰竭發(fā)病過(guò)程中的意義，以期為臨床預(yù)防提供指導(dǎo)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，疾病組三尖瓣反流壓差及血清PRO-BNP水平均較健康組升高，且疾病組三尖瓣反流壓差與血清PRO-BNP 水平呈顯著正相關(guān)（P ＜0.05），提示肺動(dòng)脈高壓病人三尖瓣反流壓差明顯增大，血清PRO-BNP 水平明顯升高，且二者呈顯著正相關(guān)。有研究表明，采用多普勒超聲心動(dòng)圖檢測(cè)三尖瓣反流壓差可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈收縮壓。肺動(dòng)脈高壓病人隨著肺動(dòng)脈壓力的增大，右心失代償，則出現(xiàn)形態(tài)改變，促使右心室內(nèi)徑擴(kuò)大，右心室的擴(kuò)大對(duì)乳頭肌及腱索產(chǎn)生牽拉，可導(dǎo)致三尖瓣瓣葉未能處于原來(lái)的解剖位置進(jìn)而引起關(guān)閉不全，并可相對(duì)擴(kuò)大三尖瓣環(huán)而引起關(guān)閉不全，則出現(xiàn)三尖瓣反流。持續(xù)的肺動(dòng)脈高壓引起右心室后負(fù)荷增加，則三尖瓣反流壓差明顯增大。PRO-BNP 是一種無(wú)活性肽段殘片，是心肌細(xì)胞受刺激后釋放的PROBNP 的裂解產(chǎn)物，其濃度相對(duì)穩(wěn)定，個(gè)體變異較小，且相對(duì)分子質(zhì)量比較大，便于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。肺動(dòng)脈壓力升高，可刺激右心室，則促使其釋放出PROBNP，且隨著肺動(dòng)脈壓力不斷升高，對(duì)心肌細(xì)胞的牽拉刺激更強(qiáng)，則釋放入血的PRO-BNP 水平明顯上升。有研究表明，慢性阻塞性肺疾病合并肺動(dòng)脈高壓病人血清PRO-BNP 水平明顯高于單純慢性阻塞性肺疾病者，此與本研究結(jié)果相符合。此外，根據(jù)上述研究分析，三尖瓣反流壓差可用來(lái)評(píng)估肺動(dòng)脈收縮壓，則可間接反映肺動(dòng)脈壓力，其增加明顯，則表明肺動(dòng)脈壓力上升明顯，則可進(jìn)一步表明對(duì)心肌細(xì)胞的刺激增加，促使血PRO-BNP 水平升高，因此，肺動(dòng)脈高壓病人三尖瓣反流壓差與血清PRO-BNP水平顯著正相關(guān)。

表4 肺動(dòng)脈高壓病人三尖瓣反流壓差與并發(fā)心衰的關(guān)系

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，87 例肺動(dòng)脈高壓病人中共有26 例伴發(fā)心力衰竭，心力衰竭并發(fā)率為29.89%（26/57），提示肺動(dòng)脈高血壓病人并發(fā)心衰的幾率較高，臨床治療中需提高警惕，積極制定相應(yīng)預(yù)防對(duì)策以減少心衰的發(fā)生。另本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心衰組三尖瓣反流差及血清PRO-BNP 水平均較無(wú)心衰組升高，且經(jīng)logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，三尖瓣反流壓差＞50 mmHg 及血清PRO-BNP ＞600 ng/L 均是肺動(dòng)脈高壓病人伴發(fā)心力衰竭的危險(xiǎn)因素，提示肺動(dòng)脈高壓并發(fā)心衰病人的三尖瓣反流壓差及血清PRO-BNP 水平升高更加顯著，且三尖瓣反流壓差與血清PRO-BNP 水平可用作肺動(dòng)脈高壓病人發(fā)生心衰的預(yù)測(cè)指標(biāo)。三尖瓣反流進(jìn)行性加重，則表明肺動(dòng)脈持續(xù)高壓，導(dǎo)致右心室持續(xù)超負(fù)荷工作而促使其收縮力漸漸減退，進(jìn)而右室內(nèi)徑擴(kuò)大及舒張末壓增高，進(jìn)一步導(dǎo)致右房壓增高，則體循環(huán)靜脈血出現(xiàn)回流障礙而引起右心衰竭，因此，三尖瓣反流壓差對(duì)肺動(dòng)脈高壓伴發(fā)心衰具有預(yù)測(cè)價(jià)值。已有研究表明，PRO-BNP 是臨床反映心衰的理想標(biāo)志物。另有研究顯示，在肺動(dòng)脈高壓所致右心衰竭病人中，經(jīng)治療后，血PRO-BNP 降低更明顯者的心功能改善越明顯。肺動(dòng)脈高壓伴發(fā)心衰時(shí)，右室前壁厚度、右室流出道及肺動(dòng)脈橫徑增大，心室壓力負(fù)荷、容量負(fù)荷逐漸增加，則心室分泌PRO-BNP 增多，另缺氧亦可刺激PRO-BNP 分泌，則PRO-BNP 可反映肺動(dòng)脈高壓伴發(fā)心衰程度。

綜上，肺動(dòng)脈高壓病人的三尖瓣反流壓差及血清PRO-BNP水平均顯著增高，此二者呈顯著正相關(guān)性，且三尖瓣反流壓差對(duì)臨床預(yù)測(cè)心衰的發(fā)生具有重要價(jià)值。