田秋實(shí)，初騰，逄明杰

作者單位：青島大學(xué)附屬青島市市立醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，山東 青島266000

嗅覺(jué)功能障礙作為慢性鼻-鼻竇炎（CRS）伴鼻息肉病人常見(jiàn)的臨床癥狀之一，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。能夠?qū)е滦嵊X(jué)功能下降的因素很多，以病毒感染、外傷、鼻腔病變最為常見(jiàn)，其中關(guān)于CRS伴鼻息肉導(dǎo)致嗅覺(jué)障礙的機(jī)制尚未明確，但鼻腔異常結(jié)構(gòu)機(jī)械性阻塞、炎癥引起的嗅上皮或嗅神經(jīng)病變很有可能是造成嗅覺(jué)障礙的重要因素。鼻內(nèi)鏡手術(shù)（ESS）能有效清除鼻腔息肉組織，開(kāi)放竇腔，矯正鼻腔異常結(jié)構(gòu)，且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)好、病變清除徹底等優(yōu)勢(shì)，已成為CRS的一線手術(shù)治療方式，并且術(shù)后輔以糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GC）能明顯緩解病人臨床癥狀，降低鼻息肉復(fù)發(fā)率。另外銀杏葉提取物（Extract of Ginkgo Biloba，EGB）通過(guò)其改善微循環(huán)、消除自由基、增強(qiáng)神經(jīng)活性等作用可有效改善病人嗅覺(jué)障礙。為提高病人嗅覺(jué)功能恢復(fù)，本研究通過(guò)探討ESS 對(duì)CRS 伴有鼻息肉病人嗅功能的影響，以及不同圍術(shù)期處理對(duì)術(shù)后嗅功能改善產(chǎn)生的結(jié)果，提供臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2019 年2 月于青島大學(xué)附屬青島市市立醫(yī)院耳鼻喉科行ESS治療的CRS伴有鼻息肉及嗅覺(jué)障礙病人122例為研究對(duì)象，其中男69例，女53例，年齡范圍為24～55歲，病程范圍為2～21年。按照隨機(jī)數(shù)字表法決定病人接受的圍術(shù)期治療方式，并根據(jù)不同圍術(shù)期處理將病人分為四組，A 組ESS 術(shù)后給予甲潑尼龍聯(lián)合銀杏葉提取物治療（n=31）；B 組ESS 術(shù)后給予納吸棉聯(lián)合布地奈德混懸液填塞鼻腔（n=31）；C 組ESS 術(shù)后給予甲潑尼龍治療（n=30）；D 組ESS 術(shù)后給予布地奈德噴鼻劑噴鼻治療（n=30）。所有病人對(duì)手術(shù)治療方案、檢測(cè)方法、隨訪要求已知情并簽署同意書(shū)，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合CRS 伴鼻息肉診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）保守治療無(wú)效，具有ESS 適應(yīng)證；（3）伴有嗅覺(jué)減退或喪失。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）先天性嗅覺(jué)障礙；（2）既往存在造成嗅覺(jué)功能下降的外傷及手術(shù)史；（3）合并其他基礎(chǔ)性疾病無(wú)法耐受全麻手術(shù)者；（4）無(wú)法配合隨訪者。

1.4 檢測(cè)方法

所有病人于術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月行T&T 嗅覺(jué)檢測(cè)，將果香、焦味、茉莉花香、糞臭、腐敗味稀釋后取10～10濃度，從低到高將-2、-1、0、1、2、3、4、5 分值代表，無(wú)法嗅得最高濃度分值為6，以5 種氣味分值平均值為平均嗅閾，閾值越高則嗅覺(jué)功能越差。嗅覺(jué)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：分值≤1 為1 級(jí)，1.1～2.5 為2 級(jí)，2.6～4.0 為3 級(jí)，4.1～5.5為4 級(jí)，≥5.6 為5 級(jí)，1～5 級(jí)分別代表嗅覺(jué)正常、輕度減退、中度減退、重度減退、喪失；提高1 級(jí)及1 級(jí)以上為嗅覺(jué)功能改善，無(wú)提高或下降為無(wú)嗅覺(jué)功能改善。

1.5 手術(shù)方法

所有病人均行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療：根據(jù)病人病情，選擇性切除鉤突、篩泡及鼻腔息肉樣腫物，開(kāi)放竇腔，清除病變組織。切除嗅裂區(qū)息肉時(shí)，盡量避免黏膜撕拉，注意保護(hù)嗅裂黏膜。術(shù)后常規(guī)抗感染治療，每周1 次行鼻腔清理術(shù)，清除血痂及新生肉芽組織，確保鼻腔竇口及嗅裂引流通暢。

1.6 圍術(shù)期處理

術(shù)前所有病人完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證。術(shù)后四組予以不同治療方案，A組：12 mg甲潑尼龍（美卓樂(lè)）聯(lián)合40 mg EGB晨起口服；B 組：每次鼻腔清理術(shù)后用浸有1 mg 布地奈德混懸液（普米克令舒）的納吸棉填塞；C 組：12 mg 甲潑尼龍（美卓樂(lè)）晨起口服；D 組：布地奈德噴鼻劑（雷諾考特）噴鼻，2 噴/次，2 次/天。四組治療方案療程均為1個(gè)月。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)分析，偏態(tài)分布采用中位數(shù)及下、上四分位數(shù)［M（P，P）］表示，比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ檢驗(yàn)，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

四組病人年齡、性別、病程、術(shù)前嗅覺(jué)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 T&T 嗅覺(jué)檢測(cè)結(jié)果

四組組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月嗅覺(jué)評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.001）；四組術(shù)后1 個(gè)月嗅覺(jué)評(píng)分組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P =0.002），B 組與A、C、D 組嗅覺(jué)評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（矯正后P 值分別為0.016，0.007，0.006），A、C、D 組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（矯正后均P ＞0.05）；四組術(shù)后3 個(gè)月嗅覺(jué)評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P =0.000），B 組與A、C、D 組嗅覺(jué)評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（矯正后P 值分別為0.000，0.002，0.004），A、C、D 組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（矯正后均P ＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 嗅覺(jué)功能改善率

四組術(shù)后3個(gè)月嗅覺(jué)功能B組較A、C、D 組總改善率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）；A、C、D 組總改善率組間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=0.069，P=0.96），見(jiàn)表3。

3 討論

CRS 是耳鼻喉科常見(jiàn)臨床疾病，約65%～80%的病人伴有嗅覺(jué)功能障礙，有研究表明，CRS 病人鼻腔炎癥刺激以及鼻腔黏膜嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)可能損傷嗅覺(jué)神經(jīng)，導(dǎo)致嗅覺(jué)功能下降，但關(guān)于CRS導(dǎo)致嗅覺(jué)障礙的機(jī)制尚未明確，需要進(jìn)一步探究。目前國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)闡述了關(guān)于ESS對(duì)CRS嗅覺(jué)功能的影響，其中，有學(xué)者支持ESS的積極作用。田傳美通過(guò)比較傳統(tǒng)鼻息肉切除與ESS對(duì)于CRS病人嗅功能的影響，得出術(shù)后1、3 個(gè)月ESS 組嗅功能評(píng)分結(jié)果優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組，且ESS 治療CES 有效率高達(dá)93.75%，高于傳統(tǒng)手術(shù)的70.31%，證明ESS 明顯促進(jìn)病人嗅功能恢復(fù)，效果明顯。石娟芳研究ESS 對(duì)180 例CRS 伴嗅覺(jué)障礙病人嗅功能及生活質(zhì)量的影響，結(jié)果顯示病人嗅覺(jué)功能總改善率為87.22%，SNOT-20 生活質(zhì)量評(píng)分優(yōu)于術(shù)前，分析為ESS 解除了嗅區(qū)機(jī)械性阻塞，氣體分子能有效與嗅纖毛受體結(jié)合，從而達(dá)到嗅覺(jué)功能改善。另外，部分學(xué)者并不完全支持ESS 對(duì)嗅覺(jué)功能的積極影響。Soler 等對(duì)ESS 術(shù)后嗅覺(jué)情況分析，認(rèn)為盡管75%病人術(shù)后嗅覺(jué)功能得到改善，但多數(shù)病人仍伴有嚴(yán)重的嗅覺(jué)減退，表明CRS 伴嗅覺(jué)障礙的病人，他們的嗅覺(jué)神經(jīng)上皮受到了不同形式的永久性損傷，ESS 并不能可逆性的修復(fù)嗅覺(jué)神經(jīng)上皮組織?？偟膩?lái)說(shuō)，ESS 對(duì)于伴有嗅覺(jué)障礙的CRS 病人是存在積極意義的，本研究也證實(shí)了ESS及術(shù)后聯(lián)合GC能有效改善CRS病人的嗅覺(jué)功能。

關(guān)于圍手術(shù)期CRS病人藥物的選擇，GC的術(shù)后應(yīng)用十分重要，其抗炎消腫作用可促進(jìn)黏膜創(chuàng)口愈合并加快上皮化，抑制息肉再生。研究表明GC可以促進(jìn)嗅上皮修復(fù)、調(diào)控嗅覺(jué)信號(hào)通路以改善嗅功能。關(guān)于GC 如何更好地作用于鼻腔黏膜，是目前學(xué)者高度關(guān)注的問(wèn)題，鼻用GC 以較高的濃度分布術(shù)腔，降低炎性反應(yīng)，減輕水腫，且全身不良反應(yīng)少，目前廣泛應(yīng)用于臨床治療。岑瑞祥等通過(guò)探究納吸棉聯(lián)合鼻用GC在ESS術(shù)后填塞的作用，得出結(jié)論：用浸有鼻GC 的納吸棉行術(shù)后鼻腔填塞，可以更有效的減少創(chuàng)面水腫及囊泡形成，同時(shí)更有利于黏膜再生長(zhǎng)，提高ESS 有效率，降低病人術(shù)后VAS、Lund-Kennedy等評(píng)分，改善鼻阻力。另外EGB通過(guò)抗炎及神經(jīng)保護(hù)作用，可能對(duì)嗅覺(jué)障礙病人有一定的改善作用。吳嬋等比較EGB 聯(lián)合GC 與單純GC 治療伴嗅覺(jué)障礙的小鼠，根據(jù)數(shù)據(jù)顯示，EGB聯(lián)合GC 可以在細(xì)胞水平改善小鼠嗅覺(jué)障礙，效果優(yōu)于單純GC 治療。本研究結(jié)果表明，鼻腔清理后填塞浸有GC 的納吸棉的病人，嗅覺(jué)功能恢復(fù)優(yōu)于其他三組，且術(shù)后3 個(gè)月嗅覺(jué)障礙改善率有明顯的提高；術(shù)后接受全身性應(yīng)用GC、鼻用GC、GC 合并EGB 治療的病人，術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月嗅覺(jué)功能較術(shù)前均有提高，且隨術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)而改善明顯，但各組間測(cè)得嗅功能評(píng)分及術(shù)后嗅覺(jué)改善率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明三種治療方案療效無(wú)明顯差別，由于鼻用GC 使用方便且全身性不良反應(yīng)少，所以在一定程度上優(yōu)于其他兩種治療方案；對(duì)于EGB聯(lián)合GC 治療，研究結(jié)果并未表示其對(duì)于嗅覺(jué)功能的改善優(yōu)于單純GC 治療，該結(jié)論與預(yù)期設(shè)想不一致，可能原因?yàn)闃颖玖枯^小或治療劑量不足有關(guān)，需進(jìn)一步探究。

表1 鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的慢性鼻-鼻竇炎伴有鼻息肉及嗅覺(jué)障礙122例一般資料比較

表2 鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的慢性鼻-鼻竇炎伴有鼻息肉及嗅覺(jué)障礙122例T&T嗅覺(jué)評(píng)分結(jié)果比較/［分，M（P25，P75）］

表3 鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的慢性鼻-鼻竇炎伴有鼻息肉及嗅覺(jué)障礙122例術(shù)后3個(gè)月嗅覺(jué)功能改善比較

綜上所述，本研究闡述了ESS 圍術(shù)期不同處理對(duì)于CRS 伴鼻息肉病人嗅覺(jué)功能的改善效果，證明ESS 術(shù)后輔以不同形式的GC 治療有利于嗅功能恢復(fù)，同時(shí)也證實(shí)鼻腔清理后填塞浸有GC 的納吸棉對(duì)病人嗅功能改善顯著，效果優(yōu)于常規(guī)GC 治療。為CRS 病人行ESS 圍術(shù)期更好地處理提供理論依據(jù)。