葉希平，潘維君，黃存，張?jiān)獙?，徐曉蓮，艾風(fēng)連

作者單位：馬鞍山市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心，安徽 馬鞍山243000

近年來(lái)隨著體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization，IVF-ET）治療技術(shù)的日趨成熟，凍胚移植已廣泛應(yīng)用于IVF-ET 治療中。由于促排卵藥物的使用，易導(dǎo)致病人的血清性激素［促卵泡激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）、雌二醇（Estradiol，E）、孕酮（Progesterone，P）等］超出正常生理水平，凍胚移植前是胚胎種植的關(guān)鍵時(shí)期，血清E、P 水平的變化是否會(huì)通過(guò)影響子宮內(nèi)膜容受性進(jìn)而對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生影響，一直爭(zhēng)論不斷。為此本研究采用回顧性分析的方式，探討IVF-ET治療中凍胚移植前血清E、P 水平對(duì)妊娠結(jié)局的影響，以期為行IVFET助孕病人臨床治療提供理論依據(jù)。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年8 月至2018 年12 月于馬鞍山市婦幼保健院行IVF-ET 助孕治療的病人57 例68 個(gè)周期的臨床資料，所有病人均接受凍融胚胎移植。病人年齡范圍23～42 歲，年齡（31.72±6.39）歲，不 孕 年 限1～11 年。納 入 標(biāo)準(zhǔn)：①所有病人臨床資料完整；②體質(zhì)量40～80 kg，體質(zhì)量指數(shù)1～24 kg/m；③FSH ＜10 U/L；④所有病人均為首次進(jìn)行IVF-ET治療；⑤夫妻雙方染色體核型均正常；⑥所有病人或近親屬均知情同意且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有子宮內(nèi)膜結(jié)核或Ⅲ期、Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥；②存在卵巢早衰、子宮畸形或器質(zhì)性病變；③有卵巢腫瘤手術(shù)史；④有宮腔粘連、宮腔積液、子宮內(nèi)膜炎或子宮肌瘤；⑤有妊娠禁忌證或輔助生育技術(shù)禁忌證；⑥對(duì)行IVF-ET治療中所使用藥物過(guò)敏者。兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)及不孕年限等基線資料比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），具有可比性。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 凍融胚胎移植方法

所有胚胎均采用玻璃化冷凍法進(jìn)行胚胎冷凍，胚胎復(fù)蘇均采用玻璃化復(fù)溫法解凍胚胎，均采取標(biāo)準(zhǔn)操作流程。選擇發(fā)育八細(xì)胞以上的優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎冷凍，移植前1 天解凍胚胎，以單個(gè)胚胎中至少一半卵裂球存活作為胚胎復(fù)蘇成功的標(biāo)準(zhǔn)，在所有凍融胚胎移植前均采用激光輔助孵化。凍胚內(nèi)膜準(zhǔn)備：所有凍融胚胎移植周期均采用人工周期，于藥物撤退性出血或月經(jīng)來(lái)潮第2 天進(jìn)行檢查，若血清性激素［FSH、黃體生成激素（luteinizing hormone，LH）、抗苗勒氏管激素（Anti-Mullerian Hormone，AMH）、泌乳素（prolactin，PRL）、E、P 等］處于基礎(chǔ)狀態(tài)且盆腔B 超檢查正常，則開(kāi)始口服戊酸雌二醇片（補(bǔ)佳樂(lè)）4 mg/d，并于7 d 后再次進(jìn)行B 超檢查：若子宮內(nèi)膜厚度小于7 mm 則將補(bǔ)佳樂(lè)劑量加至6～8 mg/d；若子宮內(nèi)膜厚度超過(guò)7 mm 及以上則維持原劑量。當(dāng)服用補(bǔ)佳樂(lè)累計(jì)達(dá)14 d 后再次進(jìn)行B 超復(fù)查，若宮內(nèi)膜厚度超過(guò)7 mm及以上則加用黃體酮（浙江仙琚制藥股份有限公司，批號(hào)H33020829）40 mg/d 肌肉注射+黃體酮軟膠囊（安琪坦，Capsugel 公司，H20130336）200 mg/d 陰道給藥誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜充分分泌轉(zhuǎn)化，并于3 d 后進(jìn)行凍融胚胎移植。術(shù)后直至移植后14 d 則繼續(xù)使用黃體支持方案（同上）進(jìn)行黃體支持。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

詳細(xì)記錄所有病人年齡、體質(zhì)量指數(shù)、不孕年限、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH、基礎(chǔ)AMH、基礎(chǔ)PRL、移植前1 天E、移植前1 天P、移植日內(nèi)膜厚度、周期數(shù)、移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、不孕因素、妊娠結(jié)局（主要包括胚胎種植、臨床妊娠及早期流產(chǎn)情況）、空腹血糖、空腹胰島素、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA指數(shù)HOMA-IR）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）。

移植前1 天清晨空腹靜脈采血約5 mL 于肝素抗凝真空管中，3 000 r/min 離心10 min后（離心半徑10 cm）取上層血清置于-70 ℃冰箱待測(cè)。采用HF-180 全自動(dòng)生化分析儀［購(gòu)自德卡精密量?jī)x（深圳）有限公司］測(cè)定FSH、E、P、空腹血糖、空腹胰島素、HOMA 指數(shù)HOMA-IR、血脂（TC、TG、HDL、LDL）。其中測(cè)定FSH、LH、AMH、PRL、E、P 采用化學(xué)發(fā)光法（所用定量測(cè)定試劑盒購(gòu)自上海恪敏生物科技有限公司），測(cè)定空腹血糖采用葡萄糖氧化酶法（所用GOD 試劑盒購(gòu)自浙江藍(lán)森生物科技有限公司），測(cè)定空腹胰島素采用固相酶聯(lián)免疫吸附法（所用人胰島素定量檢測(cè)試劑盒由美國(guó)E&E 公司提供），并由空腹血糖及空腹胰島素以穩(wěn)態(tài)模型法計(jì)算的胰島素抵抗指數(shù)（HOMA 指數(shù)HOMA-IR），血脂（TC、TG、HDL、LDL）水平采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzymelinked immunosorbent assay，ELISA）（所用ELISA 試劑盒由上海邦奕生物科技有限公司提供）。

種植率（%）=B 超下孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%，臨床妊娠率（%）＝臨床妊娠周期數(shù)/移植總周期數(shù)×100%，早期流產(chǎn)率（%）＝早期流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 21.0 進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x ± s 表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ檢驗(yàn)，行IVF-ET 助孕病人臨床妊娠的危險(xiǎn)因素采用logistic 回歸分析，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 移植前1 天E水平分組基線資料與妊娠結(jié)局比較

根據(jù)移植前1 天E水平將所有病人分為E＜150 pg/mL 組22 例（27 個(gè)周期）與E≥150 pg/mL 組35 例（41 個(gè)周期）。E＜150 pg/mL 組病人移植前1 天E水平明顯低于E≥150 pg/mL 組，種植率、臨床妊娠率均分別明顯低于E≥150 pg/mL 組，且早期流產(chǎn)率明顯高于E≥150 pg/mL 組（均P ＜0.05）；兩組其余基線資料比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 移植前1天P水平分組基線資料與妊娠結(jié)局比較

根據(jù)移植前1 天P 水平將所有病人分為P ＜18 ng/mL 組24 例（30 個(gè)周期）與P ≥18 ng/mL 組33例（38 個(gè)周期）。P ＜18 ng/mL 組病人移植前1 天P水平明顯低于P ≥18 ng/mL組，種植率、臨床妊娠率均分別明顯低于P ≥18 ng/mL 組，且早期流產(chǎn)率明顯高于P≥18 ng/mL 組（均P ＜0.05）；兩組其余基線資料之間比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 行IVF-ET 助孕病人臨床妊娠的單因素分析

根據(jù)行IVF-ET 助孕病人臨床妊娠情況將所有病人分未妊娠組21 例（26 個(gè)周期）與臨床妊娠組36 例（42個(gè)周期）。單因素分析結(jié)果顯示，兩組行IVF-ET助孕病人年齡、體質(zhì)指數(shù)、移植前1 天E、移植前1天P、移植日內(nèi)膜厚度及HOMA 指數(shù)HOMA-IR 比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 行IVF-ET 助孕病人臨床妊娠危險(xiǎn)因素logistic 回歸分析

以行IVF-ET 助孕病人臨床妊娠為因變量，對(duì)單因素分析中臨床妊娠的可能危險(xiǎn)因素進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析，結(jié)果顯示年齡、體質(zhì)量指數(shù)、移植前1天E、移植前1d P、移植日內(nèi)膜厚度及HOMA指數(shù)HOMA-IR 為行IVF-ET 助孕病人臨床妊娠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

近年來(lái)隨著IVF-ET 治療技術(shù)的不斷發(fā)展，凍胚移植已廣泛應(yīng)用于IVF-ET 治療中。在排卵前血清E對(duì)子宮內(nèi)膜增生具有重要的促進(jìn)作用，在排卵后自然周期的黃體中期血清E形成第二次峰值仍具有重要的作用。臨床研究發(fā)現(xiàn)血清E、P 可一起使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，具有增加子宮肌層血液供應(yīng)及增厚子宮肌層的效果，有助于增加子宮胎盤(pán)血流及胚胎正常發(fā)育。

表1 體外受精-胚胎移植前1天E2水平分組基線資料與妊娠結(jié)局比較

表2 體外受精-胚胎移植前1天P水平分組基線資料與妊娠結(jié)局比較

表3 行IVF-ET助孕病人臨床妊娠的單因素分析/x ± s

表4 行IVF-ET助孕病人臨床妊娠危險(xiǎn)因素logistic回歸分析

在本研究中共選取行IVF-ET 助孕治療的病人57 例68 個(gè)周期。根據(jù)移植前1 天E水平150 pg/mL進(jìn)行分組，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)E＜150 pg/mL組病人移植前1d E明顯低于E≥150 pg/mL組，種植率31.82%、臨床妊娠率37.04%均分別明顯低于E≥150 pg/mL組，早期流產(chǎn)率20.00%（3/15）明顯高于E≥150 pg/mL組；除此之外，根據(jù)移植前1天P水平18 ng/mL進(jìn)行分組，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)P ＜18 ng/mL組病人移植前1d P 明顯低于P ≥18 ng/mL 組，種植率34.04%、臨床妊娠率36.67%均分別明顯低于P ≥18 ng/mL 組，早期流產(chǎn)率18.18%明顯高于P ≥18 ng/mL組。分析其原因如下：在正常生理情況下，子宮內(nèi)膜周期性改變受血清E、P 調(diào)節(jié)，周期性E水平增加可對(duì)子宮內(nèi)膜增生起到促進(jìn)作用；而在排卵后，黃體形成且會(huì)分泌P，導(dǎo)致增生期子宮內(nèi)膜向分泌功能轉(zhuǎn)化，因此行IVF-ET 助孕病人血清E、P 水平變化可能會(huì)影響胚胎移植結(jié)局。景原雪等對(duì)IVF-ET 術(shù)后7 d血清E、P 水平與臨床結(jié)局的相關(guān)性進(jìn)行了探討，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)妊娠組術(shù)后7 d 血清E、P 水平均分別明顯高于未妊娠組，E≥150 pg/mL 組病人臨床結(jié)局明顯優(yōu)于E＜150 pg/mL 組，P ≥18 ng/mL 組病人臨床結(jié)局明顯優(yōu)于P ＜18 ng/mL組，表明IVF-ET術(shù)后7 d血清E、P 水平可有助于對(duì)臨床結(jié)局進(jìn)行預(yù)測(cè)，且對(duì)于血清E、P 水平較低的病人使用外源性雌、孕激素藥物進(jìn)行輔助治療并不能對(duì)妊娠結(jié)局進(jìn)行改善。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)隨著行IVF-ET 助孕病人移植前1 天E、P 水平升高，種植率、臨床妊娠率均明顯升高，分析其原因可能是在胚胎移植前我們會(huì)對(duì)行IVF-ET助孕病人血清E、P水平及子宮內(nèi)膜等因素進(jìn)行綜合評(píng)估，并排除不能成功的周期有關(guān)。

目前行IVF-ET 助孕病人臨床妊娠的影響因素是近年來(lái)學(xué)者們研究的熱點(diǎn)，李小蘭等也對(duì)行IVF-ET病人體外受精/卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射-胚胎移植后自然流產(chǎn)相關(guān)高危因素進(jìn)行了logistic 回歸分析，但研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅有年齡、體質(zhì)量指數(shù)及HOMA 指數(shù)HOMA-IR 為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在上述研究的基礎(chǔ)上，本研究以行IVF-ET助孕病人臨床妊娠為因變量，對(duì)單因素分析中臨床妊娠的可能危險(xiǎn)因素進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析，結(jié)果顯示年齡、體質(zhì)量指數(shù)、移植前1d E、移植前1 d P、移植日內(nèi)膜厚度及HOMA 指數(shù)HOMA-IR 為行IVF-ET 助孕病人臨床妊娠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示病人年齡偏大、體質(zhì)量指數(shù)偏高、移植前1 d E及P 水平過(guò)低、移植日內(nèi)膜厚度偏薄及HOMA 指數(shù)HOMA-IR 過(guò)高均不利于行IVF-ET 助孕病人妊娠結(jié)局。在研究過(guò)程中我們還發(fā)現(xiàn)HDL 為行IVF-ET 助孕病人臨床妊娠的可能影響因素，但logistic 回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)HDL 并非獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究亦存在以下局限性：所選取的樣本數(shù)目偏少，研究人員之間的差異可能造成各分類(lèi)變量統(tǒng)計(jì)結(jié)果的偏差，因此IVF-ET治療中凍融胚胎移植前1 d 血清E、P 水平對(duì)妊娠結(jié)局的影響仍有待于擴(kuò)大樣本數(shù)目進(jìn)行更深入研究。

總之，IVF-ET 治療中凍融胚胎移植前1 天血清E、P 水平可預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局，且年齡、體質(zhì)量指數(shù)、移植前1 d E和P、移植日內(nèi)膜厚度及HOMA 指數(shù)HOMA-IR 均為行IVF-ET 助孕病人臨床妊娠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。