黃新玲，胡漢金

作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院放射科，安徽 安慶246003

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率及死亡率逐年上升，且逐漸年輕化，嚴(yán)重危及女性健康，因此，早期正確診斷并及時(shí)恰當(dāng)治療乳腺癌非常重要。影像學(xué)檢查在診斷早期乳腺癌中發(fā)揮重要作用。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷乳腺癌的首選檢查方法目前仍是全視野數(shù)字化乳腺攝影（full-field digital mammography，F(xiàn)FDM），但腺體組織的重疊，使病灶的可見度下降，診斷特異度及靈敏度降低，甚至使病灶完全被隱藏導(dǎo)致漏診、誤診。數(shù)字乳腺斷層合成攝影（digital breast tomosynthesis，DBT）是一種乳腺攝影新技術(shù)，通過從不同角度投照，然后重建為三維斷層圖像。傳統(tǒng)乳腺X 線攝影所獲得的是二維圖像，DBT 成像技術(shù)獲得的三維斷層圖像使致密型乳腺疾病的檢出率提高和乳腺篩查的召回率下降。本研究旨在比較FFDM、DBT 及DBT+FFDM 三種檢查方法對101 例乳房腫塊型病變的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2018 年5 月至2019 年8月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院就診的101例乳房腫塊型病變病人的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前或活檢前均行乳腺X 線（包括FFDM 和DBT）檢查；②所有病人最終結(jié)果均由手術(shù)或活檢等病理結(jié)果證實(shí)；③未接受過乳腺放化療或乳腺手術(shù)的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①哺乳期、懷孕期及備孕期婦女；②接受過乳腺放化療或乳腺手術(shù)的病人。101 例病人均為女性，且均為單側(cè)乳腺單個(gè)病變。病人年齡范圍為29～75 歲，中位年齡47.6 歲。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求，病人或其近親屬對本研究方案簽署知情同意書。

1.2 影像檢查方法

采用美國GE Senographe Essential數(shù)字乳腺斷層融合X 線機(jī)進(jìn)行FFDM、DBT 檢查，F(xiàn)FDM 檢查體位：雙側(cè)乳腺的頭足位（craniocaudal，CC）及內(nèi)外側(cè)斜位（mediolateral oblique，MLO）。DBT 檢查體位：患側(cè)乳腺的CC 位和MLO 位。DBT成像過程中，X線管以25°掃描角度在乳腺周圍進(jìn)行9 次低劑量曝光，獲得一系列低劑量二維圖像，然后經(jīng)計(jì)算機(jī)后處理軟件重建出一系列不同層厚的三維斷層以及2D（V-preview）圖像。

1.3 圖像分析

在病理結(jié)果不知曉的前提下，使用雙盲的回顧性分析方法，由我院兩名從事乳腺影像診斷且經(jīng)驗(yàn)豐富的影像診斷醫(yī)師對FFDM 圖像、DBT 圖像及DBT+FFDM 圖像分別進(jìn)行獨(dú)立的診斷，將診斷結(jié)果記錄下來，若兩者持不同意見，再請一位高年資醫(yī)師，最后達(dá)成一致結(jié)論。參照2013版乳腺BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)對乳腺疾病進(jìn)行分類、評估。將乳腺X 線BI-RADS 4A 類及以下病變作為良性或陰性，BI-RADS 4B 及以上病變作為惡性或陽性；并根據(jù)乳腺實(shí)質(zhì)將乳房密度分為a、b、c、d 四型，即脂肪型、散在腺體型、不均勻致密型、極度致密型等，將ACR a-b類歸為非致密型乳腺，將ACR c-d類歸為致密型乳腺。以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，將組織學(xué)惡性定義為陽性，組織學(xué)良性定義為陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用MedCalcl 6.8統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用x ± s表示，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，使用Fisher 確切概率法或χ檢驗(yàn)比較三種方法的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度，采用受試者工作特征曲線（Receiver operating characteristic，ROC）評價(jià)FFDM、DBT 及DBT+FFDM 對乳房腫塊型病變的診斷效能，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

101 例乳腺病人中有54 例良性和47 例惡性病變，良性病變中包括乳腺纖維腺瘤、腺病、囊腫、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、囊性增生癥、良性葉狀腫瘤和結(jié)核等，分別是22、18、5、4、3、1、1例；惡性病變中包括乳腺浸潤性導(dǎo)管癌、導(dǎo)管內(nèi)原位癌、浸潤性小葉癌、黏液癌和神經(jīng)內(nèi)分泌癌等，分別是35、5、4、2、1 例；根據(jù)BI-RADS 乳腺密度分類標(biāo)準(zhǔn)，乳腺密度ACR a-b類22例，乳腺密度ACR c-d類124例。

2.2 FFDM、DBT 及DBT+FFDM 影像診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果對照

以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，101 例病人中，F(xiàn)FDM 診斷陽性43 例，陰性58 例；DBT 診斷陽性50 例，陰性51 例；DBT+FFDM 診斷陽性51 例，陰性50例；病理診斷陽性54例，陰性47例。

2.3 FFDM、DBT 及DBT+FFDM 診斷乳房腫塊型病變診斷效能的比較

對三種檢查方法診斷乳房腫塊型病變的特異度、靈敏度、符合率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及約登指數(shù)進(jìn)行比較，F(xiàn)FDM、DBT及DBT+FFDM 的靈敏度分別為65.96%、97.87%、100.00%；特異度分別為77.78%、92.59%、92.59%；符合率分別為72.28%、95.05%、96.04%；DBT 或DBT+FFDM 的靈敏度、特異度及符合率均高于FFDM，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，基于乳腺BI-RADS 分類繪制出三種檢查方法的ROC 曲線（圖1），F(xiàn)FDM、DBT 及DBT+FFDM 組的ROC 曲線下面積（AUC）分別為0.719±0.045（95%CI 為0.620～0.804）、0.942±0.023（95%CI為0.877～0.979）、0.963±0.018（95%CI 為0.905～0.990）；DBT 或DBT+FFDM 的AUC 均高于FFDM，均差 異有統(tǒng)計(jì) 學(xué) 意義（Z=4.823，Z=5.476，均P ＜0.05），DBT 或DBT+FFDM 的AUC 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z = 1.430，P = 0.153）。

圖1 FFDM、DBT及DBT+FFDM 診斷乳房腫塊型病變的ROC曲線

2.4 不同腺體密度FFDM、DBT 及DBT+FFDM 診斷乳房腫塊型疾病準(zhǔn)確的比較

在乳腺密度ACR cd 類病人中，F(xiàn)FDM、DBT 及DBT+FFDM 的ROC 曲線下面積（AUC）分別為0.678±0.053（95%CI為0.565～0.777）、0.927±0.029（95% CI 為0.847～0.973）、0.952±0.229（95%CI 為0.881～0.987）；DBT 或DBT+FFDM 的AUC 均大于FFDM，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z= 4.571，Z= 5.244，均P ＜0.001），DBT 和DBT+FFDM 的AUC 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z = 1.433，P =0.153）。在乳腺密度ACR a-b 類病人中，三種檢查方法診斷乳房腫塊型病變的AUC 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

2.5 不同年齡FFDM、DBT 及DBT+FFDM 診斷乳房腫塊型病變診斷效能的比較

在年齡＜50歲病人中，F(xiàn)FDM、DBT 及DBT+FFDM 的ROC 曲線下面積（AUC）分別為0.649±0.060（95%CI為0.526～0.759）、0.938±0.032（95%CI 為0.853～0.982）、0.978±0.016（95%CI 為0.910～0.998）；DBT 或DBT+FFDM 的AUC 均大于FFDM，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.477，Z= 5.615，均P ＜0.05），DBT 和DBT+FFDM的AUC 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z = 1.445，P = 0.149）。在年齡≥50歲病人中，三種檢查方法診斷乳房腫塊型病變的AUC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

2.6 不同絕經(jīng)狀態(tài)FFDM、DBT 及DBT+FFDM 診斷乳房腫塊型病變診斷效能的比較

在絕經(jīng)前病人中，F(xiàn)FDM、DBT及DBT+FFDM 的ROC曲線下面積（AUC）分 別 為0.674±0.057（95%CI 為0.552～0.781）、0.942±0.029（95% CI 為0.859～0.983）、0.976±0.166（95%CI 為0.909～0.998）；DBT 或DBT+FFDM 的AUC 均大于FFDM，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z= 4.478，Z= 5.421，均P ＜0.05），DBT 和DBT+FFDM 的AUC 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z = 1.440，P =0.150）。在絕經(jīng)后病人中，三種檢查方法診斷乳房腫塊型病變的AUC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

3 討論

目前全視野數(shù)字化乳腺攝影（FFDM）是乳腺癌早期篩查和降低死亡率的最有效的檢查方法之一。傳統(tǒng)FFDM 攝影獲得的是二維圖像，使正常組織和病變組織重疊，掩蓋了腫塊具有診斷價(jià)值的毛刺或分葉等征象，增加了診斷的假陽性、假陰性。亞洲女性多為致密型乳腺，其受腺體重疊的影響更加顯著，使得疾病的漏診率及誤診率更高。而DBT 技術(shù)是在傳統(tǒng)體層攝影的幾何原理基礎(chǔ)之上結(jié)合數(shù)字影像處理技術(shù)開發(fā)的體層成像新技術(shù)，通過從不同角度對乳腺進(jìn)行投照重建出與探測器平面平行的任意深度層面的乳腺影像。DBT 技術(shù)能克服FFDM 檢查中病變組織和正常組織重疊的干擾，增加腫塊邊緣的顯示率，清楚地顯示出隱藏在纖維腺體中不同形態(tài)及不同位置的病變，尤其是在致密型乳腺，可以明顯提高腫塊檢出率。研究發(fā)現(xiàn)DBT技術(shù)對致密型乳腺病變的檢出率、靈敏度、特異度均高于傳統(tǒng)FFDM 攝影，且DBT 對致密乳腺內(nèi)腫塊的細(xì)節(jié)顯示更清晰，更容易發(fā)現(xiàn)惡性程度較高的病變，進(jìn)一步增加了診斷準(zhǔn)確性。本研究結(jié)果亦顯示DBT 或DBT+FFDM 較FFDM 能夠更加清楚顯示乳房腫塊型病變及腫塊的邊緣情況，特別是致密型乳腺，從而增加了診斷的準(zhǔn)確性。

本研究中，F(xiàn)FDM、DBT 及DBT+FFDM 的診斷乳腺腫塊型病變的靈敏度分別為65.96%、97.87%、100.00%；特異度分別為77.78%、92.59%、92.59%；符合率分別為72.28%、95.05%、96.04%；研究結(jié)果顯示DBT 或DBT+FFDM 的靈敏度、特異度及符合率均高于FFDM，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，在本研究中，DBT 或DBT+FFDM 較FFDM 在一定程度上提高了診斷乳房良、惡性腫塊型病變的準(zhǔn)確性；在ACR c-d類、年齡＜50歲及絕經(jīng)前的病人中，DBT 或DBT+FFDM 診斷乳房腫塊型病變的準(zhǔn)確性均高于FFDM，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，在致密型乳腺、稍微年輕女性中DBT 成像技術(shù)能夠發(fā)揮更大的作用，分析原因主要是由于DBT 成像技術(shù)克服了正常組織和病變組織重疊的干擾，特別是致密型乳腺，提高了腫塊的邊緣、形態(tài)的顯示，增加了診斷的靈敏度及特異度，進(jìn)一步增加了乳房腫塊型病變診斷的準(zhǔn)確性。雖然DBT 技術(shù)是一種新興起的數(shù)字乳腺攝影技術(shù)，且較FFDM 在乳房腫塊型病變的檢出及診斷上有明顯的優(yōu)勢，特別是在致密型乳腺，但是DBT 技術(shù)仍然有一些不足之處，如增加了乳腺X線檢查的輻射劑量、閱片數(shù)目及閱片時(shí)間。

本研究還有一些局限性：①DBT 在我國作為一種新技術(shù)，因尚未廣泛應(yīng)用到臨床實(shí)踐中，因此不能完全體現(xiàn)出其優(yōu)勢；②本研究是回顧性研究，可能存在選擇偏倚；且樣本量較少，因此研究結(jié)果需要更大樣本量的研究去證實(shí)。

綜上所述，DBT 或DBT+FFDM 與FFDM 相比在一定程度上可以提高診斷乳房良、惡性腫塊型病變的準(zhǔn)確性，增加診斷的靈敏度及特異度。作為一種新興起的乳腺X 線攝影技術(shù)，DBT 技術(shù)具有良好的應(yīng)用前景。