洪靜，姚曉光，李梅，魏珍，朱彬，木拉力別克·黑扎提，李秀芳，汪迎春，李南方

作者單位：新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院高血壓中心、國家衛(wèi)生健康委高血壓診療研究重點實驗室、新疆高血壓研究所，新疆維吾爾自治區(qū) 烏魯木齊830001

維生素D（vitamin D，Vit D）為固醇類衍生物，是一種脂溶性維生素。目前已知的維生素D 有10 余種，但其中與人體健康較為密切相關(guān)的是Vit D（麥角骨化醇）和Vit D（膽鈣化醇）。Vit D可由紫外線照射植物中的麥角固醇產(chǎn)生，在自然界存在較少。而Vit D可在肝臟中經(jīng)羥化酶系作用形成25-羥膽鈣化醇，之后在腎臟中被羥化為1，25-二羥膽鈣化醇，這種物質(zhì)的活性較膽鈣化醇高50%，被證明是Vit D 在體內(nèi)的真正活性形式，在機體內(nèi)發(fā)揮多種生理效應(yīng)。近年來文獻報道，Vit D 缺乏癥不僅與骨質(zhì)疏松、甲狀旁腺功能減退癥、骨軟化癥等多種代謝性骨疾病有關(guān)。此外，還可以通過影響或調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)細(xì)胞因子、血管鈣化、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)參與心血管保護作用，也與免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤、超重、肥胖和心血管疾病等多種疾病的發(fā)生發(fā)展相關(guān)。

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是一種常見的睡眠呼吸障礙性疾病，其中以阻塞性睡眠呼吸暫停低通 氣 綜 合 征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）最為常見，約占80%～90%。OSAS 是以睡眠過程中反復(fù)和頻繁出現(xiàn)呼吸暫停和低通氣為主要特點的一組綜合征。眾所周知，OSAS 與肥胖、代謝綜合征、心血管疾病密切相關(guān)，已成為影響人類健康的重要的全身性疾病。近期有研究顯示Vit D缺乏與OSAS 存在一定關(guān)系，但尚存在爭議。此外，OSAS 病人本身受年齡和性別的影響，性別不同OSAS 的患病率也有一定差異，且隨著年齡的增長OSAS 的患病率也有所不同。因此，本研究擬探討血清25-羥基維生素D［25（OH）D］缺乏與重度OSAS之間的關(guān)系，進一步根據(jù)性別和年齡進行分組，觀察血清25（OH）D缺乏與正常組中OSAS的患病率以及不同參數(shù)的差異，以期為臨床重度OSAS 病人的治療提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)入選2016 年4—12 月期間就診于新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院睡眠監(jiān)測中心行多導(dǎo)聯(lián)睡眠監(jiān)測的住院病人1 017 例，排除輕度及中度OSAS 病人，最終納入324 例病人。其中重度OSAS 病人144 例，非OSAS 病人180 例。所有入選病人均符合OSAS 診斷標(biāo)準(zhǔn)。病人及近親屬對研究方案簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 多導(dǎo)睡眠儀監(jiān)測及OSAS 診斷

行整夜多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測（澳大利亞Compumedics E 系列）進行夜間（23：00～07：00）多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，檢查當(dāng)天禁服咖啡因、鎮(zhèn)靜劑、催眠藥及飲酒，同步監(jiān)測腦電圖、眼動圖、頦肌電圖、口鼻氣流、鼾聲、胸腹式呼吸、體位、脈搏血氧飽和度及心電圖等。監(jiān)測數(shù)據(jù)由擁有美國睡眠資質(zhì)的專業(yè)技師給予判讀校正，對睡眠效率＜50%的病人，重復(fù)檢查。OSAS 診斷標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南2015》，呼吸暫停系指口鼻氣流停止至少10 s 以上；低通氣是指呼吸氣流降低超過正常氣流強度的50%以上，并且伴有血氧飽和度下降4%以上；睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）=（呼吸暫停次數(shù)+低通氣次數(shù)）/60（min）。根據(jù)AHI和夜間最低血氧飽和度（LSaO）診斷如下：非OSAS：AHI ＜5；輕度OSAS：5 ≤AHI ＜15，85% ≤LSaO＜90%；中度OSAS：15 ≤AHI ＜30，80% ≤LSaO＜85%：重度OSAS：AHI ＞30，LSaO＜80%。

1.3 血清標(biāo)本收集及25（OH）D 水平的測定

收集所有受試者一般臨床資料，采集睡眠監(jiān)測次晨空腹靜脈血3 mL，3 000 r/min，離心15 min，取上清分裝于1.5 mL EP 管中，-80 ℃冰箱保存?zhèn)溆谩２捎秒娀瘜W(xué)發(fā)光法（美國羅氏）測定血清25（OH）D 水平。25（OH）D ＜20 ng/mL定義為血清25（OH）D缺乏。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析和Graphpad prism 5.0 軟件進行繪圖。計量資料數(shù)據(jù)用x ± s 或中位數(shù)四分位間距M（P，P）表示，分類變量的比較運用χ檢驗。數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布及方差齊性，兩組間比較采用t 檢驗，如不符合正態(tài)分布則采用非參數(shù)檢驗。采用logistic 回歸分析評估重度OSAS 的相關(guān)影響因素。以P ＜0.05 被認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

本研究共納入324 例受試者，血清25（OH）D 缺乏病人占總?cè)巳旱?6.5%，重度OSAS 病人占44.4%，所有受試者的一般臨床資料見表1。

2.2 重度OSAS 在不同組中的構(gòu)成比

根據(jù)世界衛(wèi)生組織年齡中老年劃分標(biāo)準(zhǔn)，分為年齡＞45 歲和年齡≤45 歲兩組，結(jié)果顯示年齡＞45 歲人群中，25（OH）D 缺乏組重度OSAS 病人構(gòu)成比明顯高于25（OH）D 非缺乏組（51.1% 比31.0%，χ=5.244，P=0.022）。但是，在年齡≤45 歲組中，25（OH）D 缺乏組與25（OH）D非缺乏組的重度OSAS病人的構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。進一步根據(jù)性別進行分組后發(fā)現(xiàn)，女性組中，年齡＞45 歲組中重度OSAS 構(gòu)成比顯著高于年齡≤45 歲組（29.7%比9.3%，χ=6.334，P=0.012）。根據(jù)性別和25（OH）D進行分組，25（OH）D 非缺乏組和25（OH）D 缺乏組中重度OSAS 的構(gòu)成比比較發(fā)現(xiàn)，男性在25（OH）D缺乏組重度OSAS的構(gòu)成比與25（OH）D非缺乏組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（60.9%比44.6%，χ=4.456，P=0.035），女性則差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表1 行多導(dǎo)聯(lián)睡眠監(jiān)測的324例受試者一般臨床資料

2.3 根據(jù)年齡分層，25（OH）D 非缺乏組和25（OH）D 缺乏組一般臨床資料比較

根據(jù)年齡分為年齡＞45 歲和年齡≤45 歲兩組，在年齡≤45 歲組中，25（OH）D 非缺乏組和25（OH）D 缺乏組間一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。而在年齡＞45 歲組中，25（OH）D 缺乏組病人RDI、阻塞性次數(shù)、阻塞性指數(shù)、總暫停次數(shù)均顯著高于25（OH）D非缺乏組（均P ＜0.05）。見表3。

2.4 logistic 回歸分析重度OSAS 的危險因素

以是否為重度OSAS 為應(yīng)變量分別在男性和女性人群中建立logistic 回歸模型，結(jié)果顯示，男性人群中，25（OH）D 缺乏者較非缺乏者患重度OSAS的風(fēng)險增加0.93 倍（OR = 1.93，95%可信區(qū)間為1.04 ～3.57，P =0.036）。而女性人群中未發(fā)現(xiàn)該結(jié)果，logistic 回歸分析提示，年齡增加是女性患重度OSAS 的風(fēng)險因素（OR=1.12，95% 可 信 區(qū) 間 為1.06～1.18，P ＜0.001）。

3 討論

近年來，隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，人群生活方式的變化以及戶外工作與活動時間減少，Vit D 缺乏已成為全球的公共衛(wèi)生問題。近期研究顯示，歐洲人群中Vit D 缺乏已達到40.4%。而我國流行病學(xué)資料表明，Vit D 缺乏也普遍存在人群當(dāng)中。本研究最終納入了324 例受試者，25（OH）D 缺乏病人高達76.5%，其中重度OSAS 病人占44.4%，這與既往的研究結(jié)果相一致。這說明Vit D 缺乏在北方地區(qū)人群，尤其是合并OSAS 病人中可能是一個相當(dāng)普遍的問題。因此，我們的結(jié)果提示臨床當(dāng)中Vit D缺乏的人群當(dāng)中需注重OSAS的篩查。

表2 25-羥基維生素D［25（OH）D］非缺乏組和25（OH）D缺乏組重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）病人構(gòu)成比的比較/例（%）

表3 根據(jù)年齡分層，25（OH）D非缺乏組和25（OH）D缺乏組一般資料比較

近年來關(guān)于Vit D 的研究越來越多，25（OH）D被證明可參與許多疾病的發(fā)生發(fā)展，如多發(fā)性硬化病、結(jié)腸癌、前列腺癌以及I 型糖尿病等。既往有研究將25（OH）D 與OSAS 聯(lián)系在一起，但兩者之間的關(guān)系尚不完全清晰。大量研究證實，Vit D 缺乏影響因素諸多，包括年齡、性別、季節(jié)、地理緯度、海拔、日照時間、肥胖等。此外，與年輕人相比，中老年人皮膚25（OH）D合成量顯著減少，同等程度日照合成25（OH）D 的能力只有年輕人的30%。本研究結(jié)果顯示在年齡＞45歲人群中，25（OH）D缺乏組中重度OSAS 病人構(gòu)成比為明顯高于非缺乏組（P=0.022）。這說明25（OH）D 缺乏是中老年人群發(fā)生OSAS 的一個重要因素。Goswami等對2827 例社區(qū)老年人研究25（OH）D濃度水平是否與OSAS的患病率和嚴(yán)重程度有關(guān)，結(jié)果顯示，25（OH）D 濃度水平越低的老年人發(fā)生OSAS 的風(fēng)險越高。此外，Archontogeorgis等評估中年阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征病人與VitD 水平的相關(guān)性，結(jié)果顯示OSAS病人Vit D 水平顯著低于非癥狀對照組，OSAS 嚴(yán)重程度的幾個相關(guān)指標(biāo)也與Vit D 水平密切相關(guān)。OSAS嚴(yán)重程度的相關(guān)指標(biāo)也與Vit D水平相關(guān)。這些結(jié)果提示Vit D 水平與中老年發(fā)生OSAS 的風(fēng)險密切相關(guān)，與我們的研究結(jié)果相類似。

進一步根據(jù)性別進行分組發(fā)現(xiàn)，男性在25（OH）D 非缺乏組和25（OH）D 缺乏組中重度OSAS的構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P = 0.035），而在女性組中＞45 歲組重度OSAS 病人的構(gòu)成比顯著高于≤45 歲組（P = 0.012），提示男性會增加患重度OSAS 的風(fēng)險。logistic 回歸分析重度OSAS 的危險因素也發(fā)現(xiàn)，25（OH）D 缺乏可能是男性發(fā)生重度OSAS 的危險因素；而年齡是女性人群發(fā)生OSAS 的一個重要因素。Claudio 等研究發(fā)現(xiàn)，男性O(shè)SAS病人經(jīng)過CPAP 合理治療后，病情得到緩解能夠促進VitD 穩(wěn)態(tài)的恢復(fù)。這也提示男性O(shè)SAS 病人與Vit D 水平密切相關(guān)。進一步根據(jù)年齡進行分組比較25（OH）D非缺乏組和缺乏組間一般資料，結(jié)果顯示在年齡＞45歲組中，25（OH）D缺乏組中呼吸紊亂指數(shù)（RDI）、阻塞性次數(shù)、阻塞性指數(shù)、總暫停次數(shù)均顯著高于25（OH）D非缺乏組（均P ＜0.05）。這結(jié)果提示在年齡＞45歲的人群當(dāng)中，25（OH）D缺乏是重度OSAS的危險因素。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)25（OH）D 與OSAS 密切相關(guān)，OSAS 在25（OH）D 缺乏人群中更常見，年齡＞45 歲25（OH）D 缺乏是重度OSAS 的危險因素。而年齡增長可能是女性O(shè)SAS 發(fā)生的危險因素。在注重年齡＞45歲女性的同時也應(yīng)關(guān)注男性O(shè)SAS人群25（OH）D 水平。然而，本研究仍存在一些局限性需要考慮。第一，本研究為橫斷面研究不能反映兩者的因果關(guān)系，因此，需要進一步的前瞻性研究，以探討25（OH）D 能否提供OSAS 病人的預(yù)后信息。第二，本研究僅納入重度OSAS 病人，因此，可能存在一些偏倚。需進一步擴大樣本量納入輕中度OSAS病人來驗證25（OH）D與OSAS之間的關(guān)系。