彭亞琴，劉文，徐晶晶，胡月，宋雅嫻，何國(guó)平，吳麗敏，汪菁，b

作者單位：中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院），a婦產(chǎn)科產(chǎn)前診斷中心，b婦產(chǎn)科，安徽 合肥230036

22 號(hào)染色體三體綜合征是一種常染色體疾病，多見(jiàn)于自發(fā)性流產(chǎn)胎兒，在自然流產(chǎn)中的發(fā)生率約為2.9%，活產(chǎn)嬰兒中較少見(jiàn)，平均生存期為4 d。然而，22 號(hào)染色體三體嵌合患兒生存期相對(duì)較長(zhǎng)，臨床表型更具差異性，是產(chǎn)前診斷與遺傳咨詢的難點(diǎn)。近年來(lái)，基于高通量測(cè)序技術(shù)的快速發(fā)展，基因組拷貝數(shù)變異（CNV-Seq）技術(shù)也成功應(yīng)用于臨床，主要用于檢測(cè)覆蓋全染色體非整倍體、大片段缺失/重復(fù)及全基因組CNVs。本研究通過(guò)對(duì)1 例產(chǎn)前診斷為22 號(hào)染色體三體嵌合的病例進(jìn)行回顧性分析，同時(shí)復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)22 號(hào)染色體三體嵌合的主要臨床特征，旨在提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，將有利于22號(hào)染色體三體嵌合的產(chǎn)前診斷及遺傳咨詢。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1 病例資料

女，28 歲，GP，孕17周，外院無(wú)創(chuàng)DNA 檢測(cè)（non-invasive prenatal DNA testing，NIPT）提示22 號(hào)染色體三體，孕18 周超聲篩查提示胎兒雙頂徑約41 mm，股骨徑約21 mm，胎兒顱骨光整，顱中線居中，脊椎排列整齊，生理彎曲存在，胎兒胎心胎動(dòng)好，胎心率143次/分，律齊，無(wú)明顯異常。孕20周就診于安徽省立醫(yī)院產(chǎn)前診斷中心，夫妻雙方非近親結(jié)婚，表型及智力均正常，無(wú)家族遺傳病史，孕期無(wú)致畸物質(zhì)接觸史。

2 遺傳學(xué)檢測(cè)

孕20 周，經(jīng)夫妻雙方知情同意后，在超聲引導(dǎo)下行羊膜腔穿刺，抽取20 mL 羊水分兩線進(jìn)行細(xì)胞培養(yǎng)，同時(shí)抽取8 mL 羊水進(jìn)行CNV-seq 檢測(cè)。羊水細(xì)胞經(jīng)培養(yǎng)瓶法培養(yǎng)7 d后換液，第8天加秋水仙素50 μL（200 μg/mL）繼續(xù)培養(yǎng)30 min 后，收獲細(xì)胞。經(jīng)G 顯帶染色后，兩線均觀察到22 號(hào)染色體三體嵌合，共計(jì)數(shù)74 個(gè)細(xì)胞，分析6 個(gè)核型，結(jié)果提示核型為47，XX，+22［5］/46，XX［69］；同時(shí)，CNV-seq 檢測(cè)結(jié)果提示22 染色體存在三體嵌合，異常比例約為20%。

3 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

以“22 號(hào)染色體三體嵌合、嵌合型22 三體、mosaic trisomy 22 、trisomy 22 mosaicism”等為檢索詞，檢索萬(wàn)方數(shù)據(jù)、中國(guó)知網(wǎng)、科學(xué)引文索引、PubMed等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為1980 年6 月至2019 年6 月。共檢索到有關(guān)22 號(hào)染色體三體嵌合臨床表型的中英文相關(guān)文獻(xiàn)25篇，見(jiàn)表1。

表1 已有文獻(xiàn)報(bào)道22號(hào)染色體三體嵌合的產(chǎn)前檢查及出生后臨床表型匯總表

續(xù)表1 已有文獻(xiàn)報(bào)道22號(hào)染色體三體嵌合的產(chǎn)前檢查及出生后臨床表型匯總表

續(xù)表1 已有文獻(xiàn)報(bào)道22號(hào)染色體三體嵌合的產(chǎn)前檢查及出生后臨床表型匯總表

表2 22號(hào)染色體三體嵌合26例主要臨床特征及比例

4 討論

染色體嵌合體指同一個(gè)體中同時(shí)存在兩種或以上的細(xì)胞系，是產(chǎn)前診斷中的常見(jiàn)問(wèn)題與難點(diǎn)，也是影響產(chǎn)前診斷準(zhǔn)確性的重要因素之一。由于嵌合體比例及部位的不同，通過(guò)單一檢測(cè)方法往往容易漏檢。近年來(lái)，基于高通量測(cè)序技術(shù)的發(fā)展，CNV-Seq技術(shù)也成功應(yīng)用于胎兒染色體異常的產(chǎn)前診斷。與其他技術(shù)相比，CNV-seq 技術(shù)可以檢測(cè)更低比例的嵌合體，在理想條件下可檢測(cè)低至5%的染色體非整倍體嵌合。結(jié)合已有文獻(xiàn)報(bào)道，部分病人外周血核型并無(wú)明顯異常，而皮膚組織成纖維細(xì)胞核型則為嵌合，提示在產(chǎn)前診斷中遇到三體嵌合高危孕婦，應(yīng)采取多部位、多種檢測(cè)方式進(jìn)行檢測(cè)，盡量避免漏檢。本文中，NIPT 提示胎兒22 號(hào)染色體三體高風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)夫妻雙方知情同意后行羊膜腔穿刺，抽取羊水分別進(jìn)行核型及CNV-seq 檢測(cè)，核型結(jié)果提示為47，XX，+22［5］/46，XX［69］，同時(shí)CNV-seq 檢測(cè)也提示胎兒22 號(hào)染色體存在約20%的三體嵌合，兩項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果很好的相互驗(yàn)證，均提示胎兒為22號(hào)染色體三體嵌合。

22號(hào)染色體三體嵌合是極為少見(jiàn)的染色體病，國(guó)內(nèi)外僅報(bào)道過(guò)20多例，因其臨床表型具有廣泛差異而成為遺傳咨詢的難點(diǎn)。本研究中，排除完全型22染色體三體及缺乏出生后臨床表型，共檢索到25篇文獻(xiàn)，總共包括26位病人，主要臨床特征及比例如表2。其中，有產(chǎn)前超聲篩查報(bào)告的病人中，約50%（5/10）提示為宮內(nèi)發(fā)育遲緩。出生后的表型具有廣泛差異性，約57.69%的病人有先天性心臟病，主要包括ASD、VSD、PDA、肺動(dòng)脈狹窄、心室發(fā)育不全等。約69.23%的病人指（趾）骨發(fā)育不全，主要表現(xiàn)為馬蹄足內(nèi)翻、第5指彎曲等。此外，部分病人表現(xiàn)為身體對(duì)稱發(fā)育受限、智力發(fā)育遲緩、低耳位、鼻梁扁平、指甲發(fā)育不全、色素沉積異常、生殖道畸形等。已有研究表明胎兒染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)隨孕婦年齡的增長(zhǎng)而增加，其原因可能是孕婦年齡增大，卵子不同程度老化、受精卵在細(xì)胞分裂過(guò)程中也易發(fā)生染色體異常。本研究中，共有23 位孕婦具有年齡相關(guān)信息，其中13位孕婦的年齡≥35歲，約占56.52%。然而22號(hào)染色體三體嵌合的發(fā)生是否與孕婦年齡增長(zhǎng)相關(guān)，仍需積累更多的數(shù)據(jù)。1991年，Abdelmoula等報(bào)道22號(hào)三體嵌合病人以女性居多。在本研究中，17位病人為女性，約占65.38%（17/26），主要表型為卵巢發(fā)育不良、原發(fā)性閉經(jīng)等，部分男性病人表現(xiàn)為隱睪、陰囊發(fā)育不全、小睪丸等。截至目前，有關(guān)22號(hào)染色體三體嵌合病人的青春期發(fā)育及生育率，仍需積累大量數(shù)據(jù)。值得注意的是，2010 年Leclercq等報(bào)道了一例羊水及皮膚核型均為22號(hào)染色體三體嵌合、外周血核型為46，XX的病人，其產(chǎn)前超聲并無(wú)明顯異常，出生后也無(wú)發(fā)育遲緩，4歲時(shí)智力及發(fā)育正常，提示22號(hào)染色體三體嵌合病人的智力發(fā)育具有差異性，這可能與染色體三體嵌合部位及比例有關(guān)。

本病例的研究尚有未完善之處：后期隨訪到該病人已于孕24周在外院引產(chǎn)，并未對(duì)引產(chǎn)胎兒進(jìn)行解剖學(xué)及不同組織部位的遺傳學(xué)檢測(cè)，且孕婦夫婦雙方拒絕進(jìn)行外周血核型的檢測(cè)。有關(guān)染色體嵌合比例的問(wèn)題，往往因檢測(cè)方法不同而有所差異，臨床遺傳咨詢時(shí)應(yīng)結(jié)合超聲等影像學(xué)檢查結(jié)果，充分告知該項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果及局限性，根據(jù)知情選擇及充分告知的原則，由病人夫婦自行決定。