呂倩，王偉，賴曉全，韓穎

作者單位：華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院，a感染管理科，b肝臟外科，湖北 武漢430030

肝膿腫是肝實質(zhì)的化膿性感染，1938 年Ochsner 等首次全面系統(tǒng)地研究了該疾病，若得不到適當(dāng)治療，該疾病引起的死亡率極高。早年引起細(xì)菌性肝膿腫的病原菌以大腸埃希菌為主，而現(xiàn)在主要以肺炎克雷白桿菌為主。隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，各種抗生素的耐藥性均有上升趨勢。為明確某醫(yī)院細(xì)菌性肝膿腫病原菌分布及耐藥情況，統(tǒng)計2017年1月至2019年6月收治的102例細(xì)菌性肝膿腫臨床資料，分析其病原菌分布和抗生素的耐藥情況，為指導(dǎo)臨床用藥提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年1 月至2019 年6 月華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院收治的102 例化膿性肝膿腫病人的臨床資料，其中男性有68 例（66.67%），女性34 例（33.33%），年齡（55.36±12.82）歲，年齡范圍為29～81 歲。有73 例病人有基礎(chǔ)疾病，其中肝臟腫瘤36 例（49.32%）、膽道疾病21例（28.77%）、糖尿病10 例（13.70%）、其他腹部手術(shù)史6 例（8.22%）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、黃疸、乏力等臨床癥狀，結(jié)合B 超或CT 檢查，病原學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)相應(yīng)病原菌，同時排除阿米巴肝膿腫、真菌性肝膿腫及結(jié)核性肝膿腫等。

病人或近親屬對研究方案簽署知情同意書。研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求。

1.2 研究方法

記錄病人性別、年齡、臨床癥狀與體征、影像學(xué)檢查結(jié)果、微生物標(biāo)本類型、病原菌種類、耐藥結(jié)果。

1.3 檢測方法

收集病人血、膿液、腹水和引流液等標(biāo)本，按照常規(guī)方法進行微生物培養(yǎng)。菌種鑒定采用VITEK 全自動分析儀（法國生物梅里埃公司），HP/PYP 血培養(yǎng)瓶收集血標(biāo)本后采用BACTEC 9240血培養(yǎng)儀（美國BECTON DICK INSON 公司）進行培養(yǎng)，其他標(biāo)本均采用哥倫比亞血培養(yǎng)基（廣州市迪景微生物科技有限公司）進行培養(yǎng)。藥敏試驗培養(yǎng)基為Mueller-Hinton瓊脂培養(yǎng)基（廣州市迪景微生物科技有限公司）。藥敏紙片來源于Oxoid 公司。質(zhì)控菌株為肺炎克雷伯菌株ATCC700603，大腸埃希菌ATCC 25922，金黃色普通球菌ATCC25923。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采樣SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用x ± s 表示，計數(shù)資料用例數(shù)或百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌性肝膿腫病人基礎(chǔ)疾病特點

本研究共納入102 例細(xì)菌性肝膿腫病人，其中73 例病人存在基礎(chǔ)疾病，肝臟腫瘤36 例（49.32%）、膽道疾病21 例（28.77%）、糖尿病10 例（13.70%）、其他腹部手術(shù)史6例（8.22%）。

2.2 標(biāo)本來源

本研究共收集109 份標(biāo)本，其中血標(biāo)本36 份，膿液32 份，引流液25 份，腹水16 份（少數(shù)病人肝膿腫破裂，腹腔中會有少許腹水）。

2.3 病原菌分布

102 例肝膿腫病人共分離出128株病原菌，其中革蘭陰性桿菌85 株，以肺炎克雷白桿菌和大腸埃希菌為主，革蘭陽性球菌43 株，以屎腸球菌為主，見表1。

表1 細(xì)菌性肝膿腫102例病原菌分布

2.4 革蘭陰性桿菌對常見抗菌藥物的耐藥性分析

本研究共分離出革蘭陰性桿菌85株（66.41%），以肺炎克雷白桿菌和大腸埃希菌為主。肺炎克雷白桿菌對氨芐西林、頭孢呋辛、哌拉西林的耐藥率達到100%，而對頭孢噻肟、頭孢吡肟和慶大霉素耐藥率高于70%，對米諾環(huán)素、替加環(huán)素、美羅培南、亞胺培南、阿米卡星等耐藥率低。大腸埃希菌對氨芐西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、哌拉西林、頭孢唑林等耐藥率高于70%，而對于頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、美羅培南、阿米卡星、米諾環(huán)素、亞胺培南和替加環(huán)素耐藥率較低。見表2。

表2 革蘭陰性桿菌對常見抗菌藥物的耐藥率比較

2.5 革蘭陽性球菌對常見抗菌藥物的耐藥性分析

本研究共分離出革蘭陽性球菌43株（33.59%），其中以屎腸球菌為主，其次為金黃色葡萄球菌。屎腸球菌對青霉素、氨芐西林/舒巴坦、紅霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星耐藥率較高，對萬古霉素、替加環(huán)素、慶大霉素、利奈唑胺和替考拉寧耐藥率低。金黃色葡萄球菌對青霉素、紅霉素、慶大霉素耐藥率較高，而對復(fù)方磺胺甲噁唑、萬古霉素、替加環(huán)素、利奈唑胺和替考拉寧耐藥率低。見表3。

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，細(xì)菌性肝膿腫的治療方案也在不斷優(yōu)化，但病人仍然面臨較高的風(fēng)險。近年來，在全世界范圍內(nèi)細(xì)菌性肝膿腫所導(dǎo)致的死亡率高達6%～19%，細(xì)菌性肝膿腫的發(fā)生主要是病人免疫力低下，病原菌侵襲所致，其影響因素包括膽道疾病、惡性腫瘤、糖尿病等。引起細(xì)菌性肝膿腫的病原菌由20 年前的大腸埃希菌為主逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐苑窝卓死装讞U菌為主。肺炎克雷白桿菌因其高毒力、高侵襲力而導(dǎo)致細(xì)菌性肝膿腫病人發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，已被臨床視為高度危險的病原微生物之一。也有研究表明，大腸埃希菌所導(dǎo)致死亡率比肺炎克雷白桿菌更高。

本研究中，影響細(xì)菌性肝膿腫的因素有肝臟腫瘤、膽道疾病、糖尿病和腹部手術(shù)史。肝臟腫瘤病人尤其是中晚期，肝功能異常導(dǎo)致血清白蛋白低，病人免疫力低下，容易發(fā)生細(xì)菌的侵襲性感染。另一方面，肝臟腫瘤病人介入治療，容易導(dǎo)致肝臟組織的局部壞死，形成肝膿腫。膽道疾病一直被認(rèn)為是細(xì)菌性肝膿腫主要的危險因素之一，可能是因為膽道來源的病原菌侵襲肝臟所致。糖尿病病人免疫力低下，同時血管條件差，給肝臟供血的血管不同程度的閉塞會導(dǎo)致肝臟血液循環(huán)差，肝臟組織壞死從而形成肝膿腫。腹部手術(shù)可能會阻斷肝臟供血最終導(dǎo)致肝膿腫。

表3 革蘭陽性球菌對常見抗菌藥物的耐藥率比較

本研究所涉及的標(biāo)本來源以血液（33.03%）為主，其次是膿液（29.35%）、引流液（22.94%）、和腹水。而有文獻報道，肝膿腫病人膿液培養(yǎng)陽性率高于血培養(yǎng)，該差別的主要原因在于多數(shù)病人以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，入院后優(yōu)先做血培養(yǎng)，且多發(fā)性小肝膿腫以保守治療為主，在沒有產(chǎn)生膿腫液化的情況下很難獲取膿液標(biāo)本。對于經(jīng)久不愈的慢性厚壁肝膿腫、膽源性肝膿腫和肝膿腫破裂等情況，一般需要采取手術(shù)治療的方式，術(shù)中可以留取膿液培養(yǎng)。對于較大的已經(jīng)產(chǎn)生液化的肝膿腫，可以采取經(jīng)皮肝穿刺引流聯(lián)合抗生素的治療方式，此時留取引流液培養(yǎng)。少數(shù)情況下，病人以肝膿腫破裂入院，此時病人會有少許腹水，可留取腹水培養(yǎng)。

本研究共分離85株革蘭陰性桿菌，其中以肺炎克雷白桿菌和大腸埃希菌為主，這與國內(nèi)前期報道類似，而革蘭陽性球菌中以屎腸球菌為主，跟國內(nèi)大多數(shù)研究相比，各自均有不同。本研究對主要的革蘭陰性桿菌，即肺炎克雷白桿菌和大腸埃希菌，耐藥性分析發(fā)現(xiàn)肺炎克雷白桿菌對氨芐西林、頭孢呋辛、哌拉西林的耐藥率達到100%，而對頭孢噻肟、頭孢吡肟和慶大霉素耐藥率高于70%。近年來，肺炎克雷白桿菌對碳青霉烯耐藥率有明顯上升趨勢，而在本研究中，部分肺炎克雷白桿菌對碳青霉烯耐藥，應(yīng)引起重視。大腸埃希菌對氨芐西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、哌拉西林、頭孢唑林等耐藥率高于70%，如此高的耐藥率可能與抗生素的不合理使用有關(guān)。本研究涉及的主要革蘭陽性球菌，即屎腸球菌和金黃色葡萄球菌，隨著利奈唑胺和萬古霉素在臨床的廣泛應(yīng)用，其耐藥的腸球菌也越來越多，因此不能局限于陳舊的抗革蘭陽性球菌的治療方案。鑒于此，當(dāng)臨床收治肝膿腫病人時，經(jīng)驗性使用抗生素可根據(jù)歷年來肝膿腫病人病原微生物特點及耐藥性分析來選擇，針對革蘭陰性桿菌應(yīng)避免單獨選擇三代頭孢，可使用β 內(nèi)酰胺酶抑制劑或者碳青霉烯類等。對于廣泛耐藥的腸桿菌科細(xì)菌，選擇以替加環(huán)素為基礎(chǔ)，或以多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案。針對革蘭陽性球菌選用萬古霉素、替加環(huán)素、利奈唑胺或替考拉寧等。

總之，細(xì)菌性肝膿腫以腸桿菌科細(xì)菌為主，且近年來多重耐藥菌有增加趨勢，早期經(jīng)驗性選擇抗菌藥物時可以結(jié)合歷年來該地區(qū)肝膿腫病人病原微生物特點及耐藥性分析，選擇合適的抗菌藥物。同時為了避免廣譜抗菌藥物的長期應(yīng)用造成細(xì)菌耐藥和二重感染，應(yīng)該根據(jù)病原學(xué)檢測結(jié)果及時調(diào)整相對敏感的抗生素。