孫維，雷紅，景瑋祎，張振東，黃炎

1.解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心骨科，北京市 100700；2.北京大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京市100191

肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位是常見(jiàn)運(yùn)動(dòng)損傷之一。運(yùn)動(dòng)需求高的年輕患者往往需要選擇Latarjet 手術(shù)，以降低復(fù)發(fā)率[1]。該手術(shù)難度較大，在我國(guó)尚處于起步階段，有關(guān)術(shù)后處理及康復(fù)程序的報(bào)道更少，患者術(shù)后恢復(fù)期往往更長(zhǎng)。本研究對(duì)比常規(guī)肩關(guān)節(jié)鏡Bankart 修復(fù)術(shù)后康復(fù)程序和針對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡下Latarjet 手術(shù)制定的改良版術(shù)后康復(fù)程序，包括術(shù)后制動(dòng)要求、注意事項(xiàng)及各個(gè)階段康復(fù)訓(xùn)練方案，通過(guò)定期隨訪和評(píng)估，探討改良版康復(fù)程序的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017 年7 月至2019 年3 月，本中心共收治肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位患者126例，均有明確外傷史，結(jié)合病史、查體及相關(guān)輔助檢查，診斷為肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位，并接受肩關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)手術(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①不穩(wěn)定嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分(Instability Severity Index Score,ISIS)[2]≥6 分或Bankart 修復(fù)術(shù)后復(fù)發(fā)脫位，經(jīng)術(shù)前評(píng)估確定行關(guān)節(jié)鏡下Latarjet 手術(shù)；②同意并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①僅行關(guān)節(jié)盂唇和關(guān)節(jié)囊修復(fù)等軟組織修復(fù)手術(shù)；②無(wú)法配合康復(fù)治療及術(shù)后1 年內(nèi)階段復(fù)查。

共納入32 例，均為男性，其中左肩14 例，右肩18例；年齡19～36歲，平均(25.7±5.1)歲；術(shù)前脫位4～150 次，平均(24.7±36.64)次；初次脫位至手術(shù)時(shí)間0.42～10.5年，平均(3.5±2.9)年；初次手術(shù)25例，翻修手術(shù)7 例。均在全身麻醉下行肩關(guān)節(jié)鏡下Latarjet 手術(shù)，術(shù)中同時(shí)修復(fù)關(guān)節(jié)囊，手術(shù)用時(shí)60～250 min，平均(113.4±46.8)min。

按照隨機(jī)數(shù)字表法將32 例患者隨機(jī)分為對(duì)照組(n=15)和實(shí)驗(yàn)組(n=17)。兩組一般情況和病情均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

本研究經(jīng)中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心倫理委員會(huì)審核通過(guò)(No.2020-014)。所有患者入組前均簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組按照常規(guī)肩關(guān)節(jié)鏡Bankart 修復(fù)術(shù)后康復(fù)程序進(jìn)行治療，實(shí)驗(yàn)組按照本科室針對(duì)全關(guān)節(jié)鏡下Latarjet 手術(shù)的特點(diǎn)制定的改良版術(shù)后康復(fù)程序進(jìn)行治療。

患者均在全身麻醉下由同一術(shù)者實(shí)施手術(shù)，手術(shù)方式均為關(guān)節(jié)鏡下Latarjet+關(guān)節(jié)囊修復(fù)術(shù)。術(shù)后均常規(guī)口服非甾體類抗炎藥控制疼痛。術(shù)者在術(shù)后與康復(fù)師交代有無(wú)特殊情況后，當(dāng)日即有康復(fù)師床旁介入，包括康復(fù)宣教和康復(fù)治療。

1.2.1常規(guī)肩關(guān)節(jié)鏡Bankart修復(fù)術(shù)后康復(fù)程序

1.2.1.1康復(fù)宣教

術(shù)后3 周內(nèi)睡眠時(shí)盡量取平臥位，并使用墊子將肩關(guān)節(jié)置于肩胛骨平面。4 周內(nèi)患肢使用懸吊帶貼胸制動(dòng)保護(hù)。被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)須在肩胛骨平面進(jìn)行。術(shù)后6 周內(nèi)避免患手持物，12 周內(nèi)避免提重物超過(guò)5 kg。

1.2.1.2康復(fù)治療

術(shù)后即刻開始拳泵訓(xùn)練、腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)和上臂肌肉靜力性收縮；術(shù)后次日開始肘關(guān)節(jié)輔助屈伸和肩帶肌肉等長(zhǎng)收縮；術(shù)后1 周開始Codman 鐘擺訓(xùn)練及肩關(guān)節(jié)被動(dòng)前屈和外旋練習(xí)，并在微痛范圍內(nèi)開始三角肌亞級(jí)量收縮練習(xí)；術(shù)后4 周增加肩關(guān)節(jié)被動(dòng)外展和后伸，術(shù)后6 周增加被動(dòng)旋后；術(shù)后6～8 周開始三角肌、背闊肌和內(nèi)外旋肌群彈力帶抗阻練習(xí)。

表1 兩組一般資料

1.2.1.3康復(fù)進(jìn)度

肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度限制：術(shù)后3周前屈不超過(guò)90°，外旋不超過(guò)0°；術(shù)后4 周外旋不超過(guò)15°，外展和后伸不超過(guò)0°；術(shù)后6周前屈不超過(guò)120°；術(shù)后12周外旋不超過(guò)45°。術(shù)后12～18 周恢復(fù)基本運(yùn)動(dòng)，6 個(gè)月避免過(guò)頂運(yùn)動(dòng)。

1.2.2改良版全關(guān)節(jié)鏡下Latarjet術(shù)后康復(fù)程序

1.2.2.1康復(fù)宣教

康復(fù)宣教包括術(shù)后懸吊帶制動(dòng)的方法、要求和體位(包括仰臥位、側(cè)臥位、立位)、轉(zhuǎn)移(起床的姿勢(shì)與方法)及注意事項(xiàng)和禁忌動(dòng)作。Latarjet 術(shù)后常規(guī)懸吊帶制動(dòng)保護(hù)6周，其中前4周嚴(yán)格制動(dòng)，后2周于長(zhǎng)時(shí)間立位時(shí)間斷制動(dòng)；仰臥位時(shí)要求上臂后方墊楔形枕以保持上臂處于肩胛骨平面；術(shù)后6 周內(nèi)避免患肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及患肢支撐動(dòng)作，尤其避免肱二頭肌主動(dòng)收縮(即主動(dòng)屈肘)。

1.2.2.2康復(fù)治療

術(shù)后即刻開始拳泵訓(xùn)練和腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，局部腫痛明顯者可適當(dāng)冰敷；術(shù)后次日增加肘關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸，注意早期避免肘關(guān)節(jié)完全伸直；術(shù)后3～5 d 開始肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)(前屈、外展、外旋)，難以放松的患者推薦使用“桌面滑動(dòng)練習(xí)”，在不增加疼痛的前提下逐漸增大活動(dòng)度，并開始三角肌、肩袖肌群等長(zhǎng)收縮，斜方肌力量訓(xùn)練及肩胛帶活動(dòng)訓(xùn)練；術(shù)后2 周開始Codman 鐘擺訓(xùn)練；術(shù)后4 周后逐漸增加肩內(nèi)收、后伸、旋后、外展位外旋等方向活動(dòng)度訓(xùn)練；術(shù)后6～8周開始漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練(除肱二頭肌)。

1.2.2.3康復(fù)進(jìn)度

6～8周恢復(fù)肩水平面以下的日?；顒?dòng)；3個(gè)月復(fù)查CT 后恢復(fù)正常的日常生活活動(dòng)和慢跑等運(yùn)動(dòng)；6 個(gè)月內(nèi)避免抗阻屈肘及上肢的大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)；6 個(gè)月復(fù)查CT后全面恢復(fù)上肢力量訓(xùn)練和劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.3 療效評(píng)價(jià)

分別于術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估。術(shù)后12個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行終末隨訪，記錄有無(wú)再次脫位、是否恢復(fù)投擲運(yùn)動(dòng)。

1.3.1視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Score,VAS)

采用VAS 評(píng)價(jià)患者的疼痛程度。讓患者在0～10分的刻度尺上選出代表自己疼痛的數(shù)值，0分為無(wú)痛，10分為極度疼痛。

1.3.2主動(dòng)活動(dòng)度(active range of motion,AROM)

AROM 是指在無(wú)外力輔助下，患側(cè)關(guān)節(jié)所能達(dá)到的活動(dòng)范圍。用角度尺測(cè)量患側(cè)肩關(guān)節(jié)的前屈上舉、外旋和外展90°外旋度數(shù)。從L5椎體開始向上計(jì)數(shù)，以患手拇指所能觸及的節(jié)段數(shù)量表示內(nèi)旋的程度。

1.3.3Rowe評(píng)分[3]

Rowe 評(píng)分包括穩(wěn)定性、活動(dòng)度和功能3 個(gè)維度，分別評(píng)價(jià)患者有無(wú)脫位或恐懼感、內(nèi)外旋及上舉的恢復(fù)程度以及工作和運(yùn)動(dòng)的受限程度。滿分100 分，得分越高，肩關(guān)節(jié)功能越好。穩(wěn)定性維度權(quán)重最大。

1.3.4Walch-Duplay評(píng)分[4]

Walch-Duplay 評(píng)分包含運(yùn)動(dòng)或日?；顒?dòng)、穩(wěn)定性、疼痛和活動(dòng)度4 個(gè)維度，分別評(píng)價(jià)患者恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)和生活動(dòng)作的水平、有無(wú)脫位或恐懼感、何時(shí)有無(wú)疼痛以及前屈、內(nèi)旋和外展外旋的恢復(fù)程度。滿分100 分，得分越高，肩關(guān)節(jié)功能越好。各個(gè)維度權(quán)重相等。

1.3.5肩關(guān)節(jié)主觀評(píng)價(jià)(Subjective Shoulder Value,SSV)[5]

采用SSV 評(píng)分反映患者對(duì)患肩功能恢復(fù)程度的主觀感受。用100%表示完全正常的肩關(guān)節(jié)功能，詢問(wèn)患者認(rèn)為自己的患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)到正常的百分比，以5%為1個(gè)等級(jí)。

1.4 滿意度評(píng)分

術(shù)后12 個(gè)月隨訪時(shí)進(jìn)行滿意度調(diào)查。使用5 分制評(píng)分反映患者滿意度。0 分為不滿意，5 分為非常滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以(±s)表示。術(shù)前和術(shù)后6 個(gè)月之間的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

32例患者均得到有效隨訪，所有患者均未出現(xiàn)再脫位。實(shí)驗(yàn)組12 例(70.6%)恢復(fù)投擲運(yùn)動(dòng)，明顯高于對(duì)照組的7例(46.7%)。

2.1 AROM和VAS

與術(shù)前相比，術(shù)后6 個(gè)月時(shí)兩組組內(nèi)肩關(guān)節(jié)AROM 均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。術(shù)前和術(shù)后6 個(gè)月，兩組間AROM 無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，且術(shù)后6個(gè)月時(shí)，兩組間VAS也無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

術(shù)后3個(gè)月時(shí)，實(shí)驗(yàn)組AROM 和VAS均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 肩關(guān)節(jié)功能

與術(shù)前相比，術(shù)后6 個(gè)月時(shí)兩組Rowe 評(píng)分、Walch-Duplay 評(píng)分和SSV 評(píng)分均明顯改善(P＜0.01)，

且實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。術(shù)后3 個(gè)月時(shí)，實(shí)驗(yàn)組也優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 滿意度評(píng)分

術(shù)后12個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組患者滿意度顯著高于對(duì)照組(P＜0.001)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后VAS、肩關(guān)節(jié)AROM、肩關(guān)節(jié)功能和滿意度比較

3 討論

肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位中最常見(jiàn)的是Bankart 損傷，關(guān)節(jié)鏡下單純做軟組織Bankart 修復(fù)是肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定最常用的術(shù)式，可以獲得良好的手術(shù)效果[6]。但對(duì)于運(yùn)動(dòng)需求高的年輕患者，尤其是脫位次數(shù)多、骨缺損大的患者，單純軟組織修復(fù)術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[7]，往往需要選擇Latarjet手術(shù)以獲得更低的復(fù)發(fā)率[8]。

全關(guān)節(jié)鏡下Latarjet 手術(shù)是由Lafosse 醫(yī)生最先開展和描述的[8]，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)，但學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，我國(guó)開展較晚。本科室從2016 年開始應(yīng)用Latarjet 手術(shù)處理骨缺損大的肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位和Bankart 修復(fù)術(shù)后復(fù)發(fā)脫位患者。該手術(shù)特點(diǎn)不同于肩關(guān)節(jié)前方軟組織修復(fù)手術(shù)，但國(guó)際上尚無(wú)公認(rèn)的系統(tǒng)的鏡下Latarjet 術(shù)后康復(fù)程序。本科室通過(guò)總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)逐漸形成自己的康復(fù)程序，并與應(yīng)用鏡下Bankart 修復(fù)術(shù)后康復(fù)程序的效果相對(duì)比，結(jié)果證實(shí)應(yīng)用改良版康復(fù)程序的患者術(shù)后恢復(fù)快，滿意度高，能夠在術(shù)后1 年左右滿足軍事訓(xùn)練、體育運(yùn)動(dòng)等功能要求高的活動(dòng)需求，無(wú)復(fù)發(fā)脫位，無(wú)脫位恐懼感。

本科室自2010年起將骨科康復(fù)師納入臨床治療小組，康復(fù)師與醫(yī)生、護(hù)士合作，完成術(shù)前評(píng)估和宣教，以及術(shù)后的治療及隨訪。術(shù)后當(dāng)日，術(shù)者與康復(fù)師溝通術(shù)中有無(wú)特殊情況，術(shù)后有無(wú)特殊注意事項(xiàng)，康復(fù)師即可介入床旁治療。術(shù)后當(dāng)日教會(huì)患者患肢制動(dòng)的要求、仰臥位等的體位要求、起床等轉(zhuǎn)移時(shí)的要求以及拳泵、腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)等功能訓(xùn)練方法。術(shù)后各個(gè)隨訪階段，患者需經(jīng)過(guò)主管醫(yī)生的復(fù)查以及康復(fù)師的評(píng)估，并獲得下一階段的康復(fù)計(jì)劃。這種小組模式可以及時(shí)了解患者情況并調(diào)整康復(fù)計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化康復(fù)，有利于患者更快更好地恢復(fù)。

關(guān)節(jié)鏡下Latarjet 手術(shù)在國(guó)內(nèi)起步較晚，有關(guān)術(shù)后處理及康復(fù)方案的報(bào)道極少，本科室在術(shù)后制動(dòng)及各階段康復(fù)方案方面進(jìn)行了一些探索。本研究中，患者術(shù)后常規(guī)使用懸吊帶貼胸制動(dòng)6 周，其中前4 周嚴(yán)格制動(dòng)，后2 周僅在長(zhǎng)時(shí)間坐立及行走時(shí)佩戴。以往的研究關(guān)于術(shù)后制動(dòng)觀點(diǎn)不一。Fedorka 等[9]提出，在Latarjet術(shù)后需用懸吊帶制動(dòng)4 周，除了個(gè)人清潔和康復(fù)訓(xùn)練，其他時(shí)間均要佩戴。Lafosse等[10]認(rèn)為，術(shù)后無(wú)需制動(dòng)，并且在術(shù)后3 周就可以恢復(fù)正常工作以及低風(fēng)險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)。而Castricini 等[11]提出術(shù)后于外展10°內(nèi)旋位懸吊4 周。趙立連等[12]提出肩關(guān)節(jié)外固定至術(shù)后6 周去除。姜春巖等[13]研究表明術(shù)后6 周拆除吊帶。穩(wěn)定骨折端的骨-骨愈合通常在傷后1～6周內(nèi)逐漸由軟骨痂過(guò)渡為硬骨痂，雖然植骨手術(shù)與之有別，但基本符合骨愈合的自然規(guī)律，考慮到國(guó)人移植骨塊普遍小于歐洲人，與關(guān)節(jié)盂骨床的接觸面積較小，我們將患肢懸吊制動(dòng)保護(hù)時(shí)間定為術(shù)后4～6 周。另外，關(guān)節(jié)囊的保護(hù)也很重要，為了減少上肢重力對(duì)前下方關(guān)節(jié)囊的牽拉，建議上肢懸吊帶保護(hù)不少于4周。

Latarjet手術(shù)的主要目的之一是利用移植物喙突上附著的肱二頭肌短頭腱和喙肱肌肌腱組成的聯(lián)合腱形成“懸吊帶”的作用，從而增加外旋時(shí)對(duì)肱骨頭的阻擋[14]。因此對(duì)盂肱關(guān)節(jié)活動(dòng)度影響不大。但術(shù)后早期周圍軟組織腫脹、疼痛可能影響關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，我們建議在避免肱二頭肌和喙肱肌主動(dòng)收縮的前提下，盡早開始肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，以免形成關(guān)節(jié)粘連。關(guān)節(jié)粘連是造成術(shù)后中后期慢性疼痛和活動(dòng)受限的最主要因素。被動(dòng)活動(dòng)對(duì)肌腱造成的張力很小，不影響骨塊愈合。有多個(gè)研究提到術(shù)后分階段康復(fù)中活動(dòng)度訓(xùn)練開始時(shí)間和進(jìn)度[9,11,13]。我們認(rèn)為，Latarjet手術(shù)不同于軟組織修復(fù)，無(wú)需對(duì)活動(dòng)度訓(xùn)練進(jìn)度要求過(guò)嚴(yán)，而是強(qiáng)調(diào)術(shù)后在疼痛及腫脹控制良好的前提下盡快開始被動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練，訓(xùn)練控制在微痛范圍內(nèi)，并且注意在肩胛骨平面進(jìn)行，逐漸增加度數(shù)，但術(shù)后3 周內(nèi)前屈上舉不超過(guò)90°，外旋及后伸不超過(guò)中立位。Codman 鐘擺訓(xùn)練可以靠重力作用輕柔地拉伸關(guān)節(jié)囊，并且不會(huì)過(guò)度牽拉前方關(guān)節(jié)囊，建議術(shù)后2周開始。

Latarjet術(shù)后早期避免肌力訓(xùn)練已成為共識(shí)，但何時(shí)能夠開始肌力訓(xùn)練各個(gè)研究觀點(diǎn)不一。近幾年的研究中，肌力練習(xí)從術(shù)后1～3個(gè)月間開始均有報(bào)道[9,15-18]。考慮到移植骨塊上附著的聯(lián)合腱在主動(dòng)屈肘和肩前屈內(nèi)收時(shí)可能對(duì)移植骨塊造成額外的張力，為了避免影響愈合率，我們建議術(shù)后6 周內(nèi)避免肱二頭肌肌力訓(xùn)練，ROM 訓(xùn)練尤其是前屈上舉需在輔助下進(jìn)行，避免主動(dòng)過(guò)肩運(yùn)動(dòng)。輕負(fù)荷、多重復(fù)次數(shù)的肌力訓(xùn)練宜在術(shù)后6～8 周正式開始，包括三角肌、斜方肌、背闊肌以及肩袖肌群等。6 個(gè)月后全面恢復(fù)上肢大強(qiáng)度力量訓(xùn)練。

接受Latarjet 手術(shù)的患者多為運(yùn)動(dòng)量大的年輕人，患者對(duì)術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)能力要求較高，因此中后期康復(fù)應(yīng)著重于重返運(yùn)動(dòng)前的適應(yīng)性訓(xùn)練和專項(xiàng)訓(xùn)練。對(duì)于術(shù)后何時(shí)能夠重返運(yùn)動(dòng)，各學(xué)者觀點(diǎn)不同，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的時(shí)間從術(shù)后3～6 個(gè)月后開始均有報(bào)道[9,11,19-20]。本研究納入的病例中27 例為軍人，2 例為健身愛(ài)好者，日常訓(xùn)練中過(guò)頂動(dòng)作較多，而軍人大多難以獲得在康復(fù)師監(jiān)管下的一對(duì)一康復(fù)訓(xùn)練，因此術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)我們不建議恢復(fù)軍事訓(xùn)練，通過(guò)術(shù)后3 個(gè)月和6 個(gè)月時(shí)復(fù)查CT 確定愈合情況，同時(shí)檢查患者過(guò)肩、過(guò)頂動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)模式，以及肌力恢復(fù)情況，決定患者是否能夠恢復(fù)軍事訓(xùn)練或大強(qiáng)度體育運(yùn)動(dòng)。

本研究通過(guò)對(duì)本科室設(shè)置的全關(guān)節(jié)鏡下Latarjet術(shù)后康復(fù)程序的探索，結(jié)合短期隨訪，證實(shí)該康復(fù)程序的可行性及有效性。但也有不足之處。第一，本研究樣本量較小，需積累更多的病例。第二，本研究隨訪時(shí)間較短，對(duì)大運(yùn)動(dòng)量患者遠(yuǎn)期運(yùn)動(dòng)能力沒(méi)有獲得量化評(píng)估，因此需要更長(zhǎng)期的隨訪。

綜上所述，全關(guān)節(jié)鏡下Latarjet 手術(shù)后應(yīng)用本科室制定的改良術(shù)后康復(fù)程序安全有效，術(shù)后并發(fā)癥少，與鏡下Bankart 修復(fù)術(shù)后康復(fù)程序相比，患者功能恢復(fù)更快，滿意度高，早期臨床效果好，無(wú)再脫位，能夠更早恢復(fù)運(yùn)動(dòng)能力。但目前隨訪時(shí)間尚短，長(zhǎng)期效果還有待于進(jìn)一步研究和評(píng)估。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。