邢然然，戴勇，黃懷

中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)二科，廣東廣州市510000

1 重癥患者與床旁超聲

隨著經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展，重癥患者的就診率、確診率、住院率明顯提高，重癥患者已成為住院患者的重要組成部分[1]。這些患者常伴有生命體征已經(jīng)或潛在不穩(wěn)定，存在包括肺功能在內(nèi)的多種功能障礙，往往需要花費(fèi)更長(zhǎng)的時(shí)間和更多的費(fèi)用[2]。肺康復(fù)是一個(gè)系統(tǒng)、長(zhǎng)期、科學(xué)的康復(fù)過(guò)程，有助于減輕患者癥狀，并改善整體功能。肺康復(fù)的實(shí)施需要客觀的檢查結(jié)果作參考，重癥患者病情的復(fù)雜性、長(zhǎng)期性與監(jiān)測(cè)的必要性要求一種全程、簡(jiǎn)單、精準(zhǔn)的檢測(cè)手段。

目前常用的一些檢查技術(shù)如CT、MRI、X線檢查等應(yīng)用于重癥患者均有一定的局限性，大多數(shù)重癥患者因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和不宜接觸輻射，或處于機(jī)械通氣狀態(tài)而不能搬動(dòng)等原因，難以開(kāi)展上述檢查。床旁超聲可在床旁進(jìn)行，為患者的評(píng)估和治療提供較大便利，其可靠性和安全性已被認(rèn)可，由于無(wú)創(chuàng)、便攜、便于動(dòng)態(tài)觀察等優(yōu)勢(shì)，在重癥患者的肺康復(fù)中被廣泛應(yīng)用。

超聲診斷有悠久的歷史，1942年Karl第一次運(yùn)用超聲技術(shù)診斷腦部腫瘤，而后超聲在婦科、產(chǎn)科、心血管科、放射科等多個(gè)科室快速普及[3]。20世紀(jì)70年代初，超聲開(kāi)始應(yīng)用于急診監(jiān)護(hù)，為床旁超聲的發(fā)展奠定理論與實(shí)踐基礎(chǔ)[4-5]。如今，床旁超聲仍在不斷改進(jìn)與發(fā)展，以適應(yīng)更加精細(xì)、復(fù)雜的肺康復(fù)需求。

2 應(yīng)用現(xiàn)狀

目前，床旁超聲已廣泛用于包括重癥患者肺康復(fù)在內(nèi)的多學(xué)科領(lǐng)域[6]。Stowell 等[7]問(wèn)卷調(diào)查2735 例受訪者對(duì)床旁超聲的接受度和實(shí)施障礙，發(fā)現(xiàn)大部分回復(fù)者為肺病相關(guān)的重癥患者(62.5%)和急診科患者(19.9%)，床旁超聲主要用于評(píng)估和監(jiān)測(cè)不穩(wěn)定性低血壓(98.5%)、容積狀態(tài)和心臟驟停(94.1%)等指標(biāo)。其他研究也指出床旁超聲在肺炎診斷、肺功能評(píng)估和腹部創(chuàng)傷等方面具有較高價(jià)值[8-9]。

2.1 協(xié)助診斷

過(guò)去，肺部超聲被認(rèn)為是一種不成熟的診斷方式。如今，越來(lái)越多的證據(jù)表明，床旁肺超聲也可以用于檢測(cè)和診斷各種肺部病變?nèi)绾粑щy，且具有較高的敏感性和特異性[10]。Lichtenstein[11]的研究表明，肺部超聲檢查中觀察到的特定偽影可以預(yù)測(cè)和診斷各種肺部病變。Xirouchaki 等[4]以胸部CT 為金標(biāo)準(zhǔn)比較床旁超聲、胸部X 線(chest X radiography,CXR)和CT 三者對(duì)機(jī)械通氣患者的診斷性能，結(jié)果顯示，床旁肺超聲對(duì)肺間質(zhì)綜合征的診斷準(zhǔn)確性為95%、肺實(shí)變?yōu)?4%，氣胸為92%、胸腔積液為100%，均高于CXR，與CT 檢查結(jié)果無(wú)明顯差異。Tripathi等[12]將重癥患兒床旁超聲與CXR 的檢查結(jié)果進(jìn)行比較，證明床旁超聲在肺部等疾病的診斷方面具有較高的準(zhǔn)確性和可靠性。其他學(xué)者也報(bào)道床旁超聲診斷具有實(shí)時(shí)、便捷、準(zhǔn)確的特點(diǎn)，建議作為重癥患者肺部疾病診斷的重要方法[13-14]。

2.2 肺功能評(píng)估

康復(fù)以評(píng)估為基礎(chǔ)，以任務(wù)為導(dǎo)向，實(shí)施綜合、全面、個(gè)體化的干預(yù)。對(duì)于重癥患者的肺康復(fù)，更應(yīng)做好評(píng)估。目前床旁超聲在重癥患者肺功能評(píng)估方面的作用明顯，尤其對(duì)伴有肌肉肌腱損傷、不明原因肢體腫脹且無(wú)法移動(dòng)的重癥患者，可快速準(zhǔn)確地評(píng)估損傷部位、程度和功能[15]。

自20 世紀(jì)60 年代開(kāi)始，臨床醫(yī)生就采用B 超評(píng)估膈肌結(jié)構(gòu)和功能[10]。目前可通過(guò)測(cè)量膈肌移動(dòng)度、厚度和增厚率等評(píng)估膈肌功能和肺功能[16-17]。膈肌是主要的呼吸肌，與患者肺功能關(guān)系密切，是肺康復(fù)的主要靶向肌群。受疾病影響，重癥患者常并發(fā)膈肌功能障礙，導(dǎo)致呼吸功能下降和明顯的呼吸系統(tǒng)癥狀；也可造成機(jī)械通氣的重癥患者脫機(jī)失敗或無(wú)法脫機(jī)，延長(zhǎng)其機(jī)械通氣和住院時(shí)間等[18-19]。部分重癥患者入院前可能已經(jīng)存在膈肌萎縮，在康復(fù)期間，由于炎癥等因素，膈肌萎縮更加明顯[20]。全面評(píng)估膈肌功能對(duì)保證肺康復(fù)的療效具有重要意義[21-23]。目前，床旁超聲正逐漸代替熒光透視檢查，成為觀察膈肌運(yùn)動(dòng)的主要方法，這不僅有助于膈肌功能的評(píng)估，更有助于肺康復(fù)的實(shí)施。

2.3 監(jiān)測(cè)

重癥患者進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室后，需密切監(jiān)測(cè)其生命體征和生理狀態(tài)，掌握病情變化和制定干預(yù)方案。然而，受多種因素限制，一些常用的檢查方法較難運(yùn)用，常造成肺康復(fù)延誤與偏差。床旁超聲可輔助監(jiān)測(cè)手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)并尋找不穩(wěn)定的具體病因[24]。Adler 等[24]運(yùn)用點(diǎn)陣式床旁超聲監(jiān)測(cè)患者容積狀態(tài)、基礎(chǔ)心功能、不穩(wěn)定性雜音、血流動(dòng)力學(xué)指數(shù)等，并介紹術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后運(yùn)用床旁超聲進(jìn)行病情監(jiān)測(cè)的操作方法。Johnson 等[21]運(yùn)用床邊超聲監(jiān)測(cè)膈肌、肱二頭肌/肱肌、股四頭肌和脛前肌的厚度變化，以評(píng)估機(jī)械通氣的重癥兒童肌肉萎縮的發(fā)生率、嚴(yán)重程度及危險(xiǎn)因素。Merenkov等[25]根據(jù)超聲檢查結(jié)果對(duì)呼吸機(jī)預(yù)負(fù)荷和相關(guān)參數(shù)進(jìn)行修正與調(diào)整，通過(guò)床旁超聲觀察患者肺水腫消退情況，并建議將床旁超聲作為神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房床邊動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的重要工具。

2.4 指導(dǎo)干預(yù)

床旁超聲在臨床各科的指導(dǎo)作用均有報(bào)道。邢小飛等[26]報(bào)道15 例大量心包積液患者在床旁超聲指導(dǎo)下成功完成心包穿刺術(shù)，并對(duì)積液的部位、性質(zhì)與總量做出診斷。肺康復(fù)是一項(xiàng)綜合、需多學(xué)科協(xié)作的康復(fù)。重癥患者的肺康復(fù)需要運(yùn)用多項(xiàng)技術(shù)，如呼吸肌訓(xùn)練、活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等，這些干預(yù)離不開(kāi)客觀檢查的指導(dǎo)，通過(guò)定性或定量方法評(píng)估肺功能，實(shí)施有針對(duì)性的干預(yù)。床旁超聲由于簡(jiǎn)捷、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，在肺康復(fù)中的作用顯著。機(jī)械通氣的重癥患者，10%～20%脫機(jī)失敗[27]，與肺康復(fù)時(shí)機(jī)與脫機(jī)時(shí)機(jī)的選擇相關(guān)，過(guò)早脫機(jī)和延長(zhǎng)戴機(jī)均可導(dǎo)致脫機(jī)失敗[28-29]?？蓱?yīng)用床旁超聲指導(dǎo)脫機(jī)[30]。Soliman 等[31]運(yùn)用床旁超聲指導(dǎo)脫機(jī)，通過(guò)計(jì)算肺部超聲得分和膈肌增厚分?jǐn)?shù)，對(duì)符合脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)的患者開(kāi)展脫機(jī)，在指導(dǎo)下80%機(jī)械通氣患者成功脫機(jī)。應(yīng)用床旁超聲預(yù)測(cè)和指導(dǎo)機(jī)械通氣患者脫機(jī)，可降低脫機(jī)風(fēng)險(xiǎn)、提高脫機(jī)成功率。

2.5 療效評(píng)價(jià)

在實(shí)踐中，考慮輻射、搬運(yùn)等因素，床旁超聲被逐漸應(yīng)用于重癥患者療效評(píng)價(jià)中。張?chǎng)┑萚32]運(yùn)用床旁超聲觀察感染性肺炎患兒的預(yù)后，認(rèn)為床旁肺超聲可有效避免輻射損傷，減少搬運(yùn)與移動(dòng)，一定程度上可避免不良事件的發(fā)生。也有報(bào)道稱(chēng)[33-34]，床旁超聲能夠通過(guò)測(cè)量呼氣末正壓來(lái)評(píng)估重癥患者肺功能的恢復(fù)情況，并在后期隨訪中有較好應(yīng)用。Stefanidis等[33]報(bào)道床旁肺超聲在評(píng)估肺相關(guān)區(qū)域非通氣區(qū)變化的作用，認(rèn)為可將床旁肺超聲作為治療急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)和觀察肺功能恢復(fù)的一種臨床手段。Bouhemad 等[34]發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用床旁肺超聲能較好評(píng)估重癥患者肺功能恢復(fù)的情況?？梢?jiàn)，床旁超聲也可作為重癥患者療效評(píng)價(jià)的手段。

2.6 實(shí)施障礙

盡管床旁超聲在重癥患者肺康復(fù)中得到較廣泛的應(yīng)用，但仍存在一些障礙。Rudas 等[35]認(rèn)為要取得滿意的效果，必須滿足幾個(gè)先決條件：專(zhuān)業(yè)的超聲工作者、完善的超聲設(shè)備和患者的配合。目前，這些條件或許很難被滿足。重癥患者的肺康復(fù)以專(zhuān)業(yè)的康復(fù)治療師及醫(yī)生為核心，較少有超聲工作者的參與；且重癥患者多處于重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境，運(yùn)用床旁超聲有一定的難度；此外，床旁超聲知識(shí)的普及教育也是一個(gè)重要的限制性因素。據(jù)Eisen 等[36]和Mosier 等[37]報(bào)道，由于教師資源稀缺和經(jīng)驗(yàn)不足等原因，相關(guān)機(jī)構(gòu)無(wú)法開(kāi)展特定的床旁超聲培訓(xùn)課程；而一些開(kāi)展床旁超聲教學(xué)的機(jī)構(gòu)多依賴(lài)于非正式的床邊教學(xué)(77%)。人員、設(shè)備、技術(shù)、教育及患者等多方面因素，極大阻礙了床旁超聲應(yīng)用于重癥患者肺康復(fù)。

3 床旁超聲應(yīng)用的注意事項(xiàng)

床旁超聲的操作相較于其他檢查方式，具有安全、簡(jiǎn)單的特點(diǎn)，但仍應(yīng)考慮操作者、患者、超聲設(shè)備選擇等影響因素[38]。重癥患者肺康復(fù)主要由康復(fù)治療師開(kāi)展，這要求康復(fù)治療師掌握一定的床旁超聲知識(shí)，如超聲設(shè)備的功能，合理應(yīng)用床旁超聲對(duì)各部位進(jìn)行檢查并對(duì)成像結(jié)果進(jìn)行判斷和解讀[39]。當(dāng)給患者進(jìn)行掃描時(shí)，身體狀態(tài)、體位和病情是重要的影響因素。體位因素可限制床旁超聲檢查：無(wú)法左側(cè)臥位的患者，常難以捕捉其心尖的圖像。安全性方面，較強(qiáng)的超聲波可對(duì)受檢者造成潛在損害，包括熱損害和非熱損害，應(yīng)遵循“合理、可行、盡量低”的原則，尤其對(duì)于胎兒和患者的眼睛[40]。此外，還應(yīng)注意超聲設(shè)備的使用，如檢查方向的選擇、超聲波參數(shù)的設(shè)置與選擇、超聲換能器與成像模式的選擇、圖像偽差的鑒別等。

4 床旁超聲的優(yōu)勢(shì)

床旁超聲具有準(zhǔn)確性高、操作簡(jiǎn)單、方便快捷等特點(diǎn)，能迅速完成患者相關(guān)信息的檢查，尤其是伴呼吸困難或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的重癥患者。與胸片相比，床旁肺超聲在排除氣胸，診斷肺實(shí)變、胸腔積液或肺水腫方面更快、更優(yōu)，節(jié)省診斷的成本和時(shí)間，避免有害輻射及運(yùn)輸風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)源性損傷。此外，床旁超聲較之于其他檢查方法更易學(xué)習(xí)。有研究表明[41]，學(xué)習(xí)者在接受較短時(shí)間的超聲教學(xué)之后，就能夠運(yùn)用床旁超聲識(shí)別臨床重要的病理狀況。王佳佳等[42]報(bào)道，呼吸科醫(yī)生在短期學(xué)習(xí)之后，可系統(tǒng)完成重癥患者床旁超聲檢查，且能準(zhǔn)確診斷成像信息(對(duì)心包積液、心室擴(kuò)張、三尖瓣返流壓差增高、下腔靜脈異常診斷的準(zhǔn)確率均為100%)。綜上所述，較之于其他檢查方法，床旁超聲具有快捷、有效、安全、易于掌握等優(yōu)勢(shì)，能為重癥患者的肺康復(fù)提供重要的參考。

5 小結(jié)

床旁超聲作為一種重要的可視化技術(shù)，日益得到臨床各科室醫(yī)務(wù)人員及患者的認(rèn)可，尤其對(duì)重癥患者的救治具有重要的價(jià)值。通過(guò)快捷、無(wú)創(chuàng)和有效的床旁超聲檢查，不僅有助于醫(yī)生及康復(fù)治療師迅捷獲取病理生理狀態(tài)，及時(shí)診斷和評(píng)估病情；也有助于實(shí)施更精確的肺康復(fù)訓(xùn)練與治療，促進(jìn)患者更多獲益。因此，對(duì)于多個(gè)相關(guān)學(xué)科的醫(yī)務(wù)工作者而言，掌握床旁超聲尤為重要。然而，由于操作者專(zhuān)業(yè)水平不足、設(shè)備及相關(guān)培訓(xùn)課程的缺乏、醫(yī)務(wù)工作者及患者認(rèn)識(shí)局限等因素影響，限制了床旁超聲在肺康復(fù)中的應(yīng)用。各機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)識(shí)這一技術(shù)在重癥康復(fù)中的作用，開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)，讓所有的醫(yī)務(wù)人員，包括學(xué)生、護(hù)士、治療師及醫(yī)生，都學(xué)習(xí)、掌握這項(xiàng)技術(shù)并融入臨床實(shí)踐，以期為重癥患者提供更高質(zhì)量、更有成效的肺康復(fù)。