衛(wèi)波，劉根林，孫薇，汪林依，鄭櫻，郝春霞，張纓，王一吉，康海瓊，逯曉蕾，袁媛，蒙倩茹，周紅俊

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市 100068；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院脊髓損傷康復(fù)科，北京市100068

神經(jīng)源性下尿路功能障礙是脊髓損傷患者常見的泌尿系并發(fā)癥，患者可以出現(xiàn)膀胱過度活動、括約肌逼尿肌協(xié)同失調(diào)、膀胱擴(kuò)張等癥狀。而膀胱過度活動、膀胱擴(kuò)張是自主神經(jīng)反射障礙(autonomic dysreflexia,AD)的常見誘發(fā)因素，AD 可導(dǎo)致脊髓損傷患者出現(xiàn)高血壓危象、癲癇和顱內(nèi)出血，甚至死亡[1]。間歇導(dǎo)尿是目前神經(jīng)源性下尿路功能障礙，尤其是尿潴留的首選治療[2]?；颊咴陂g歇導(dǎo)尿過程中也會出現(xiàn)AD，不同程度影響患者的康復(fù)。本研究調(diào)查間歇導(dǎo)尿過程中AD的發(fā)生情況及影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究以2019 年4 月至2020 年4 月本院脊髓損傷康復(fù)科住院患者為研究對象。

脊髓損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)：美國脊柱損傷協(xié)會(American Spinal Injury Association,ASIA)發(fā)布的《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)》(International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury Revised 2019)[3]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病4 個月及以上；②住院期間無壓瘡、深靜脈血栓形成，無泌尿系結(jié)石、長期便秘、異位骨化、神經(jīng)痛；③測血壓期間未進(jìn)行尿動力學(xué)檢查，未出現(xiàn)泌尿系感染。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜14 歲；②拒絕每天2～4 次間歇導(dǎo)尿；③拒絕每次導(dǎo)尿前后測血壓。

共納入脊髓損傷患者44 例，傷后時間最短4 個月，最長100個月，中位數(shù)6.5個月。將間歇導(dǎo)尿過程中未發(fā)生AD 的對象作為對照組(n=18)，發(fā)生AD 的對象作為病例組(n=26)。兩組一般資料見表1。

本研究已獲得中國康復(fù)研究中心醫(yī)學(xué)倫理委員會審批(No.2017-025-1)，研究對象均已告知，并簽署知情同意書。

表1 導(dǎo)尿時發(fā)生AD的患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料(n)

1.2 方法

使用HBP-1300醫(yī)用電子血壓計(jì)(歐姆龍)測量患者基礎(chǔ)(靜息)血壓、每次間歇導(dǎo)尿前后的即刻血壓，連續(xù)監(jiān)測14 d。因患者實(shí)際情況不同，間歇導(dǎo)尿的頻率每天2～4 次，血壓測量頻率每天2～4 次?；颊呙看伍g歇導(dǎo)尿時，研究者記錄導(dǎo)尿量和導(dǎo)尿操作持續(xù)時間。

對兩組在間歇導(dǎo)尿過程中發(fā)生AD 的影響因素(年齡、性別、傷后時間、損傷節(jié)段、損傷程度、導(dǎo)尿次數(shù)、導(dǎo)尿量、導(dǎo)尿操作持續(xù)時間)進(jìn)行調(diào)查。

1.3 AD的診斷

AD 常發(fā)生在T6及以上水平的脊髓損傷患者，是一種潛在的危及生命的并發(fā)癥。其診斷主要依靠兩點(diǎn)：①收縮壓高于基礎(chǔ)血壓20 mmHg，這種升高是間歇性且不受控制；②可伴有如下常見癥狀，如出汗、勃起、皮膚潮紅、頭痛、視力模糊、鼻塞、心率改變等，也可不出現(xiàn)上訴癥狀(即無癥狀A(yù)D)[4-10]。

1.4 間歇導(dǎo)尿方法

間歇導(dǎo)尿是指每天間歇插入和拔出導(dǎo)尿管以排空膀胱，是特發(fā)性或神經(jīng)源性膀胱功能障礙所致膀胱排空不全患者的一種有效的膀胱管理策略。本研究采用無菌間歇導(dǎo)尿術(shù)，均由10年以上導(dǎo)尿經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員操作。操作前護(hù)理人員雙手以及患者會陰部徹底清潔，將一次性28412 無菌導(dǎo)尿管(Coloplast 的Speedi-Cath)緩慢插入尿道，待有尿液排出則停止插入，待患者尿液停止排出時拔出導(dǎo)尿管。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。數(shù)據(jù)由兩人分別錄入，人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、AD 的發(fā)生情況采用描述性分析，發(fā)生AD的影響因素研究采用Logistic回歸分析。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)尿后AD發(fā)生情況

有26 例(59.1%)患者出現(xiàn)導(dǎo)尿后即刻血壓與靜息血壓差高于20 mmHg。共計(jì)導(dǎo)尿1738 次，發(fā)生AD 187 次(10.8%)(圖1)，其中收縮壓最小值110 mmHg，最大值183 mmHg，平均(139.21±14.233) mmHg，收縮壓＞150 mmHg 的有41 次(圖2)。在導(dǎo)尿過程中，有4 例患者(年齡均小于50 歲)出現(xiàn)頭痛、出汗癥狀，共發(fā)生7次(0.40%)。

2.2 AD影響因素

導(dǎo)尿過程中，隨著傷后時間和年齡的增加，發(fā)生AD 的風(fēng)險(xiǎn)會增加(P＜0.001)；T7及以下脊髓損傷發(fā)生AD的風(fēng)險(xiǎn)明顯低于T6及以上脊髓損傷(P=0.002)；導(dǎo)尿次數(shù)、性別、損傷程度、導(dǎo)尿量和導(dǎo)尿操作持續(xù)時間不是發(fā)生AD的影響因素(P＞0.05)。見表2。

圖1 連續(xù)14 d間歇導(dǎo)尿時發(fā)生AD的頻數(shù)圖

圖2 導(dǎo)尿時出現(xiàn)AD的收縮壓頻數(shù)圖

3 討論

AD 是脊髓損傷后的一種心血管疾病，常發(fā)生于T6及以上脊髓神經(jīng)平面損傷[10-11]。人體血壓控制通常依賴于交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元的脊髓上調(diào)節(jié)[12]。當(dāng)存在完整的、抑制性和興奮性的脊髓上中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元通路時，僅在脊髓環(huán)路內(nèi)的神經(jīng)反射通常對心血管控制影響較小。然而，脊髓損傷后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對血壓的調(diào)節(jié)主要由這些交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元的脊髓反射控制，而脊髓反射不受控制的活動會導(dǎo)致AD[4]。簡而言之，AD 是由脊髓上神經(jīng)中樞失去對交感神經(jīng)活動的控制和損傷平面以下感覺刺激導(dǎo)致的血管反射增強(qiáng)綜合引起的，腎素-血管緊張素系統(tǒng)通過調(diào)節(jié)血壓和血管反應(yīng)性參與AD的發(fā)病[13-14]。

本研究顯示，26 例(59.1%)患者導(dǎo)尿時出現(xiàn)AD。目前就間歇導(dǎo)尿過程中AD 的患病率還未見報(bào)道。但有文獻(xiàn)報(bào)道[15]，AD 的患病率為19%～70%，本研究的患病率與此相符合?；颊呙咳諏?dǎo)尿時發(fā)生AD 的次數(shù)不一，最多時有4 次。脊髓損傷患者每天可多次發(fā)生AD，最多可能發(fā)生40 次[16-21]。因?yàn)橹灰虻朗艽碳?、膀胱充盈、腸道充盈等誘因不去除，這種神經(jīng)傳入刺激就會反復(fù)出現(xiàn)。

發(fā)生AD 時，患者神經(jīng)損傷平面以下血管無法舒張，導(dǎo)致動脈血壓升高，可引起頭痛、皮膚潮紅、出汗、癲癇、視網(wǎng)膜脫離、肺水腫、腦卒中、心律失常、心肌梗死、高血壓危象、心臟驟停、腦出血甚至死亡[21-28]。本研究有4 例患者導(dǎo)尿時出現(xiàn)頭痛、出汗癥狀(有癥狀A(yù)D)，這4 例患者年齡均小于50 歲，50歲以上的10 例AD 患者均為無癥狀A(yù)D，可能因?yàn)槟昀匣颊咧鲃用}變硬，彈性回縮減弱，導(dǎo)致主動脈內(nèi)的血量減少；另外，也與血管壓力感受器敏感性降低有關(guān)[29]。提示老年脊髓損傷患者無癥狀A(yù)D 的風(fēng)險(xiǎn)較高，在排尿和排便期間，應(yīng)密切監(jiān)測血壓。

本研究顯示，導(dǎo)尿過程中，隨著傷后時間的增加，發(fā)生AD 的風(fēng)險(xiǎn)會增加。其原因可能為脊髓損傷會誘導(dǎo)腎上腺素能高敏化[19-30]，反復(fù)發(fā)生AD會加劇這種反應(yīng)。隨著時間的延長，脊髓環(huán)路內(nèi)的交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元的脊髓反射更加明顯，外界輕微刺激即可使患者血壓升高顯著[4]，致使AD 的頻率和嚴(yán)重程度隨著時間的推移而增加[19-30]。

導(dǎo)尿過程中，隨著年齡的增加，發(fā)生AD 的風(fēng)險(xiǎn)會增加，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[31]。其原因可能與年老患者血管彈性差，血管硬化，膀胱順應(yīng)性差有關(guān)，具體影響機(jī)制有待進(jìn)一步探討。

導(dǎo)尿過程中，T7及以下脊髓損傷發(fā)生AD 的概率比T6及以上脊髓損傷發(fā)生AD 的概率低，說明高位脊髓損傷患者，在間歇導(dǎo)尿時出現(xiàn)AD 的比例較高，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[15,21,32-33]。雖然比例較高，但間歇導(dǎo)尿術(shù)仍是目前最安全的膀胱管理方法[34]。因?yàn)殚g歇導(dǎo)尿術(shù)可定期排空膀胱，清除膀胱內(nèi)可能存在的菌尿[35]，防止膀胱過度膨脹，降低膀胱內(nèi)壓力，改善膀胱壁的血液循環(huán)，使膀胱黏膜對感染性細(xì)菌更具抵抗力[36]。

導(dǎo)尿時出現(xiàn)AD 時，收縮壓＞150 mmHg 的有41次，最高時183 mmHg，隨即將患者床頭抬高30°～45°，并根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)口服M 受體阻滯劑，30 min 后復(fù)測血壓，血壓明顯回落，患者無不適主訴。

導(dǎo)尿量不是發(fā)生AD 的影響因素。一般來說，膀胱過度充盈時可誘發(fā)AD[21,37]，但本研究結(jié)果與此不符，分析可能與以下原因有關(guān)：①本組納入患者行間歇導(dǎo)尿前已進(jìn)行過液體攝入、尿量控制宣教，發(fā)生尿量過大的概率較??；②患者定時排尿也減少了尿量過多的機(jī)會；③本研究實(shí)際每次導(dǎo)尿量約200～300 ml，小于正常膀胱容量，未致過度充盈。故導(dǎo)尿量不是AD的影響因素。

患者導(dǎo)尿次數(shù)不是發(fā)生AD 的影響因素。因個體差異，患者導(dǎo)尿次數(shù)不一。若患者增加導(dǎo)尿次數(shù)，是否會影響AD的發(fā)生，還有待進(jìn)一步探討。

本研究中，間歇導(dǎo)尿發(fā)生AD 的比例達(dá)10.8%，故對間歇導(dǎo)尿過程中AD 的發(fā)生應(yīng)有充分認(rèn)識。為減少或緩解間歇導(dǎo)尿引發(fā)的AD，應(yīng)注重以下幾點(diǎn)。①AD 的預(yù)防是關(guān)鍵，應(yīng)引起重視[1,6,42]。對于T6及以上脊髓損傷患者(尤其是四肢癱患者)，開始行間歇導(dǎo)尿時，建議醫(yī)務(wù)人員常規(guī)監(jiān)測血壓，了解導(dǎo)尿時是否會出現(xiàn)無癥狀性AD，并掌握緊急處置方案[38]。②男性患者間歇導(dǎo)尿時應(yīng)注意了解尿道的正確位置，最大限度減少導(dǎo)尿管通過尿道彎曲部的創(chuàng)傷。有條件盡量使用一次性超滑導(dǎo)尿管，或者普通導(dǎo)尿管表面使用潤滑劑(如涂抹利多卡因凝膠)，減輕尿管對尿道的刺激[39]。③開始間歇導(dǎo)尿時，導(dǎo)尿次數(shù)應(yīng)根據(jù)導(dǎo)尿量調(diào)節(jié)，一般來說，一次導(dǎo)尿量不應(yīng)超過400～500 ml，一天進(jìn)行4～6次即可[36]。④患者在導(dǎo)尿過程中如出現(xiàn)AD，應(yīng)盡早抬高床頭，如膀胱內(nèi)尿量小于300 ml，可口服M 受體阻滯劑，以減輕膀胱過度活動，提高膀胱順應(yīng)性；如血壓不回落，持續(xù)在150 mmHg 以上，可臨時口服起效時間短的降壓藥(如硝苯地平、卡托普利)對癥治療[4,40]。

本研究不足之處在于樣本量不足，產(chǎn)生一定的數(shù)據(jù)偏倚，如結(jié)果顯示損傷程度不是發(fā)生AD 的影響因素，而文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為完全性脊髓損傷更容易發(fā)生AD[5,33]。這種差異不能排除AD 產(chǎn)生條件的影響，即文獻(xiàn)報(bào)道系在一般情況下調(diào)查所得，而本研究是對間歇導(dǎo)尿時發(fā)生AD 的調(diào)研。今后應(yīng)增大樣本量，減少系統(tǒng)誤差，進(jìn)一步探討。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。