高鳳玲

(濮陽(yáng)縣人民醫(yī)院內(nèi)科，河南 濮陽(yáng) 457000)

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)致殘率、病死率較高，而心源性休克(CS)是STEMI較常見(jiàn)的并發(fā)癥，可加大病死率[1-2]。目前，冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)是治療STEMI最常見(jiàn)的方法，但患者發(fā)生CS后心臟排血量明顯減少，預(yù)后不良[3]。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)聯(lián)合PCI治療STEMI并CS患者具有一定的效果，但也有人發(fā)現(xiàn)對(duì)患者的預(yù)后無(wú)明顯獲益，效果存在一定爭(zhēng)議[4-5]。本文旨在分析影響經(jīng)IABP聯(lián)合PCI治療的STEMI并CS患者預(yù)后的因素，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年11月至2019年11月本院收治的STEMI并CS患者80例作為研究對(duì)象，均符合STEMI并CS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；尿量<0.5mL/(kg·h)；經(jīng)升壓、補(bǔ)充血容量等治療無(wú)效。排除腦出血急性期、PCI治療史者。根據(jù)預(yù)后情況分為預(yù)后不良組(n=24)與預(yù)后良好組(n=56)。預(yù)后不良組男14例，女10例；年齡48～70歲，平均(60.08±2.11)歲。預(yù)后良好組男32例，女24例；年齡45～71歲，平均(60.12±2.13)歲。兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

STEMI并CS者確診后口服300mg氯吡格雷片(樂(lè)普藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)20170102)、300mg阿司匹林腸溶片(四川德峰藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)20170201)，血栓較多者，需10μg/kg替羅非班(魯南貝特制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)20170101)靜脈注射，0.15μg/(kg·min)速度微量泵入，持續(xù)到術(shù)后24h；必要時(shí)可對(duì)血栓抽吸。于右側(cè)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺，動(dòng)脈造影查看情況，對(duì)梗死的動(dòng)脈行 PCI術(shù)，如患者的血流等級(jí)(TIMI)≥2級(jí)則表明手術(shù)成功。根據(jù)患者的情況選擇合適的球囊反搏導(dǎo)管，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，并于X線定位下置入氣囊，確診位置無(wú)誤后，觸發(fā)體表心電圖，并進(jìn)行反搏，血流情況穩(wěn)定后，停用IABP。術(shù)后隨訪3個(gè)月，記錄預(yù)后情況(預(yù)后不良包括病死、冠狀動(dòng)脈造影下TIMI<2級(jí))。

1.2.2 調(diào)查方法

記錄患者性別、年齡、吸煙史、高血壓史、肌酐(SCr)以及治療情況，并分析影響STEMI合并CS患者經(jīng)IABP聯(lián)合PCI治療的預(yù)后不良的因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用多項(xiàng)Logistic回歸分析檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

預(yù)后不良組吸煙史占比、冠狀動(dòng)脈三支病變及術(shù)后TIMI 1級(jí)占比均高于預(yù)后良好組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 單因素分析[n(%)]

2.2 多因素分析

經(jīng)Logistic 多因素分析發(fā)現(xiàn)，吸煙史、冠狀動(dòng)脈三支病變、術(shù)后TIMI 1級(jí)是影響STEMI合并CS患者經(jīng)IABP聯(lián)合PCI治療后預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 多因素分析[n(%)]

3 討論

CS是STEMI較常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要由于心臟在短時(shí)間內(nèi)心排出量急劇降低，導(dǎo)致機(jī)體各組織的灌注不足，進(jìn)而引發(fā)缺血、缺氧等癥狀，造成機(jī)體的重要器官損害，是導(dǎo)致STEMI患者病死的主要原因[7]。由于STEMI合并CS表現(xiàn)為重要器官血流灌注量下降和肺部瘀血，因而臨床治療時(shí)以改善器官損害或微循環(huán)障礙，避免病情進(jìn)一步進(jìn)展為原則[8]。

PCI術(shù)是治療STEMI合并CS首選方法，通過(guò)疏通狹窄或阻塞的血管，恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流，但行PCI術(shù)時(shí)，需經(jīng)橈動(dòng)脈入路，可導(dǎo)致血管損傷，加之STEMI合并CS患者本身的血流動(dòng)力學(xué)異常，易產(chǎn)生不良風(fēng)險(xiǎn)事件[9-10]。IABP可降低主動(dòng)脈內(nèi)的舒張末壓，減少左心室負(fù)荷，且球囊充氣時(shí)可增加舒張期冠狀動(dòng)脈灌注壓力，提高心肌供氧能力[11]。但有研究顯示，STEMI合并CS患者，經(jīng)IABP聯(lián)合PCI術(shù)治療后預(yù)后仍較差，其中年齡、不易糾正CS均可影響預(yù)后[12]。本文結(jié)果顯示，預(yù)后不良組患者吸煙史、冠狀動(dòng)脈三支病變及術(shù)后TIMI 1級(jí)占比與預(yù)后良好組患者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且經(jīng)Logistic 多因素分析發(fā)現(xiàn)，吸煙史、冠狀動(dòng)脈三支病變、術(shù)后TIMI 1級(jí)是影響STEMI合并CS患者經(jīng)IABP聯(lián)合PCI治療后預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。分析原因在于：(1) 尼古丁可造成內(nèi)皮細(xì)胞功能的直接損傷，導(dǎo)致細(xì)胞因子與炎癥因子的分泌異常，引起內(nèi)膜功能障礙，從而加重病情，造成預(yù)后不良，需對(duì)患者進(jìn)行教育，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，一定程度上可緩解病情[13]；(2)當(dāng)冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)越多，動(dòng)脈血管越狹窄，出現(xiàn)鈣化、栓塞等情況的風(fēng)險(xiǎn)較大，手術(shù)治療時(shí)的條件較差，故治療的難度較大，影響預(yù)后[14]；(3)TIMI血流分級(jí)是用冠狀動(dòng)脈造影方法評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈再灌注的標(biāo)準(zhǔn)，與冠狀動(dòng)脈狹窄程度有一定聯(lián)系，血流分級(jí)不僅可判斷治療的效果，其再灌注的程度和速度與病死率具有一定的關(guān)系，血流呈TIMI 0或1級(jí)者預(yù)后多不良[15]。因而臨床上多通過(guò)觀察血流分級(jí)情況判斷治療效果及預(yù)后情況。

綜上所述，吸煙史、冠狀動(dòng)脈三支病變、術(shù)后TIMI I級(jí)是影響STEMI并CS者經(jīng)IABP聯(lián)合PCI治療后預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，需采取相關(guān)措施進(jìn)行預(yù)防。