沈一丁 諸林峰 王曉豪 茹 偉 趙一俊陳光杰 黃 勇 唐達星 徐 珊

隨著尿道下裂手術理念的更新，術者越來越重視尿道下裂患者陰莖下彎的矯治；隨著尿道下裂手術技術的準確運用，再發(fā)陰莖下彎在尿道下裂手術后并發(fā)癥中的所占比例越來越低。 但在對早期手術患者的遠期隨訪中，依然有再發(fā)陰莖下彎者，需引起重視［1］。 嚴重陰莖下彎不僅影響外觀及排尿，還將影響成年后性功能［2］。 有關兒童期尿道下裂手術患者遠期再發(fā)陰莖下彎處理的報道不多［3］。本文對2010—2019 年由浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院收治的36 例尿道下裂術后再發(fā)陰莖下彎病例的處理及結果分析如下。

材料與方法

一、一般資料

選取2010—2019 年由浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院收治的尿道下裂術后再發(fā)陰莖下彎患者作為研究對象，納入標準：自然勃起時在陰莖側面拍照后用測量角度軟件測量提示陰莖下彎＞30°；因尿道皮膚瘺、尿道憩室、尿道裂開等術后并發(fā)癥處理時術前勃起試驗提示陰莖下彎＞30°。 排除原發(fā)性伴有陰莖下彎的尿道下裂患者。 最終本研究共納入36 例尿道下裂術后再發(fā)陰莖下彎患者，年齡42～232 個月，中位年齡136 個月。 其中Tanner 分期1、2 期者5 例，Tanner 分期3 期及以上者31 例。 伴有尿道皮膚瘺3 例，尿道裂開1 例，尿道憩室2 例。首次手術年齡9 ～88 個月，中位年齡23 個月；其中29 例行TIP 手術，7 例為一期Duckket 手術。

圖1 陰莖下彎矯正策略Fig.1 Flowchart of correcting strategy

二、手術方法

所有手術在基礎麻醉和骶管麻醉下進行；術前及術中各階段給予人工勃起試驗后用量角器測量陰莖下彎角度，以此角度作為手術策略選擇的依據。 手術步驟如下：

1. 留置合適的導尿管后給予徹底脫套，去除陰莖腹側的皮膚瘢痕及肉膜組織；脫套完成后給予人工勃起試驗。

2. 陰莖下彎矯正策略如圖1 所示，具體步驟及分組如下： ①若陰莖伸直，為A 組；給予陰莖皮膚整形，保持陰莖腹側皮膚無張力縫合，必要時轉移陰囊處的皮膚至陰莖處覆蓋。 ②若陰莖下彎＜30°，給予白膜折疊術矯正下彎，期間行人工勃起試驗驗證陰莖伸直，為B 組［4］。 ③若陰莖下彎＞30°（圖2），在冠狀溝下陰莖干處離斷尿道，將近端尿道沿海綿體表面剝離去除短尿道對陰莖下彎的影響（圖3），再次人工勃起試驗評估下彎角度，陰莖伸直者為C組；若仍存在陰莖下彎則給予白膜折疊術，為D 組。

3. A、B 兩組中同時給予尿道相關并發(fā)癥的處理（尿道瘺修補術，尿道裂開尿道修補術及尿道憩室切除后行尿道成形術），再行陰莖皮膚整形術，充分保持陰莖腹側皮膚無張力縫合。 凡士林紗布、彈力繃帶包扎5 d 后拆除；無尿道并發(fā)癥處理者術后即拔除導尿管，有相關尿道并發(fā)癥處理者留置導尿管7 ～14 d 后拔除。

4. C、D 兩組中精確測量陰莖腹側缺損的尿道長度。 同時改鼻插管全身麻醉，予口腔唇黏膜代尿道術。 口腔周圍徹底消毒鋪巾，口腔內兩側填塞紗布條防止血液流入氣道；根據所需的尿道長度取相應的下唇黏膜，寬度一般取1.5 ～2.5 cm，用記號筆標線后四角牽引（圖4）；黏膜下注射1 ∶200 000 腎上腺素生理鹽水后沿標線切取下唇黏膜，切取后創(chuàng)面無需縫合；刮除黏膜下組織后用8F 或10F 導尿管作支架，將黏膜片連續(xù)縫合成管（圖5）；再將新尿管近遠端分別與離斷后的尿道斜形吻合（圖6）；利用周圍皮下肉膜組織覆蓋，防止尿道瘺。 保持陰莖腹側皮膚無張力縫合，必要時轉移陰囊處的皮膚至陰莖處覆蓋。 術后用凡士林紗布加壓包扎口腔創(chuàng)面，3 d 后拆除；凡士林紗布、彈力繃帶包扎陰莖，5 d 后拆除，留置導尿管14 d 后拔除。

三、隨訪方法及相關定義

于拔除尿管后15 d、6 個月、12 個月進行隨訪，之后每年門診及電話隨訪，隨訪術后并發(fā)癥包括殘留陰莖下彎、尿道狹窄、尿道皮膚瘺以及尿道憩室。術后取平臥位自然勃起時在陰莖正側面拍照后用測量角度軟件測量，若陰莖下彎角度＞15°定義為殘留陰莖下彎。 有排尿困難或疼痛性排尿滴瀝癥狀者判定為尿道狹窄。 陰莖腹側有尿液排出者判定為尿道皮膚瘺。 排尿時尿道處有囊袋樣鼓起者判定為尿道憩室。

圖2 術中人工勃起試驗提示陰莖下彎＞30° 圖3 在冠狀溝下陰莖干處離斷尿道，將近端尿道沿海綿體表面剝離，去除短尿道對陰莖下彎的影響 圖4 取寬度1.5 ～2.5 cm 的下唇黏膜，用記號筆標線后四角牽引，再獲取圖5 用8F 或10F 導尿管作支架，將黏膜片連續(xù)縫合成管 圖6 新尿管近遠端分別與離斷后的尿道斜形吻合Fig.2 Ventral curvature ＞30°after degloving Fig.3 Excision of neourethra Fig.4 Harvesting oral mucosa Fig.5 Continuous suturing of neourethra Fig.6 Urethal anastomosis

結 果

A 組4 例在陰莖皮膚肉膜脫套后陰莖伸直；B組5 例在陰莖皮膚肉膜脫套后存在＜30°的陰莖下彎，給予白膜折疊術后陰莖伸直。 C 組20 例離斷尿道板后陰莖伸直，D 組7 例離斷尿道板且給予白膜折疊術后陰莖伸直， C、D 兩組27 例均給予口腔唇黏膜代尿道術。 TIP 手術后病例中A 組1 例，B 組1例，C 組20 例，D 組7 例。 Duckket 手術后病例中A組3 例，B 組4 例。 隨訪1 ～9.2 年，平均5.8 年，均無陰莖下彎。 其中A、B 兩組均再無尿道皮膚瘺、尿道憩室及尿道裂開。 口腔黏膜代尿道術（C、D 組）中有6 例（22.2%，6／27）發(fā)生尿道狹窄，均為術后拔除導尿管后出現排尿困難，急診給予尿道造瘺術，造瘺3 個月后關閉瘺口，之后均無尿道狹窄。 5例（18.5%，5／27）尿道皮膚瘺，均在術后6 個月予尿瘺修補術治愈。

討 論

先天性尿道下裂常伴有陰莖下彎，在尿道下裂矯治過程中，矯正陰莖下彎是尿道成形的前提條件。 發(fā)育停滯理論從病因上闡述了尿道下裂陰莖下彎的產生，腹側瘢痕理論從形態(tài)學角度描述了尿道下裂陰莖下彎，兩個理論共同指導醫(yī)生在手術時需解除引起陰莖下彎的因素，包括腹側皮膚肉膜的牽拉、短尿道以及棘手的海綿體發(fā)育不對稱［5，6］。這幾項主要因素也被約定俗成地認為是陰莖下彎的原因： ①皮膚肉膜因素； ②海綿體不對稱因素； ③短尿道因素。 根據這些理論進行程序化的處理也已達成共識，再次陰莖下彎是尿道下裂手術后并發(fā)癥之一，也可以在此共識基礎上進行個性化的處理［7，8］。

去除陰莖皮膚瘢痕及肉膜因素后陰莖即伸直者，本研究認為僅僅是皮膚肉膜因素引起的陰莖下彎。 本組中有4 例術中腹側皮膚瘢痕攣縮嚴重，去除后雖然陰莖伸直，但是缺乏皮膚組織而增加了手術難度。 回溯前次手術情況，1 例為TIP 手術，3 例為Duckket 手術，提示在首次尿道下裂手術中需拿捏好腹側皮膚張力。 陰莖皮膚脫套后人工勃起試驗顯示陰莖下彎＜30°者，本研究認為是不伴有短尿道的海綿體不對稱原因，本組中有5 例，結合前次手術情況，1 例為TIP 手術，4 例為Duckket 手術，可能與前次手術矯正不完全有關。

在諸多造成陰莖下彎的因素中，短尿道是一個重要因素，陰莖皮膚脫套后人工勃起試驗提示陰莖下彎≥30°時，則高度懷疑短尿道因素［9］。 本組27例被認定有短尿道因素而給予離斷尿道；而離斷尿道后7 例還存在陰莖海綿體發(fā)育不對稱，仍按慣例給予背側白膜折疊術來矯正。 追溯其前次手術，發(fā)現均為TIP 手術，前次手術中勃起試驗提示陰莖下彎＜30°而未離斷尿道板，其中22 例存在輕度陰莖下彎而行背側白膜折疊術，術畢勃起試驗均顯示陰莖伸直。 但是，經過平均7 年以上的隨訪，經歷了陰莖的生長發(fā)育（生殖器發(fā)育情況均為Tanner 3 期以上），再次出現陰莖下彎，提示前次手術中即時伸直效果和遠期效果不一致。 因此，本研究推測陰莖腹側的病理因素，尤其是尿道牽拉因素和海綿體不對稱因素，對陰莖下彎的影響會隨著陰莖的生長而增加。 故在兒童期治療尿道下裂時，需考慮未來陰莖的生長，對陰莖下彎的處理應該更加積極，假如沒有去除所有潛在因素，陰莖會持續(xù)不對稱生長，會再次出現陰莖下彎。

再發(fā)陰莖下彎處理中離斷尿道后，成形新尿道的材料短缺，因此不得不采用自體材料移植［10，11］，其中口腔黏膜是首選［12］。 雖然近年來有利用組織工程技術制作類似尿道的材料，但是臨床應用仍極少且效果未知［13］。 本組27 例在離斷尿道伸直陰莖后均有大段尿道缺失，周圍沒有足夠寬敞的皮膚來形成尿道，因此只能選擇了口腔黏膜成形尿道。 由于所有病例為TIP 手術后，擁有美觀的陰莖頭，故本研究保留遠端尿道后離斷陰莖干處尿道，運用口腔黏膜卷管后與兩端尿道進行吻合，此策略也被證明是可行的［14］。 雖然本研究的病例術后仍存在尿道狹窄和尿道皮膚瘺等并發(fā)癥，但是經后期處理后患者均能正常排尿，遠期隨訪效果良好。

程序化治療策略可以矯正尿道下裂術后再發(fā)陰莖下彎。 回顧首次手術過程，發(fā)現忽視了陰莖腹側病理因素，特別是尿道牽拉因素，首次處理過于保守是術后再發(fā)陰莖下彎的主要原因。