蔣孝翠，劉臻，夏曉昧

腦卒中是全球第二大死亡原因[1]，失語癥是指大腦特定語言中樞受損而導(dǎo)致的語言障礙。受影響的患者表現(xiàn)出廣泛的語言缺陷，包括自發(fā)語言、聽理解、命名、復(fù)述、閱讀、書寫等結(jié)構(gòu)元素以及交際應(yīng)用方面等的障礙。腦卒中引起的腦血管病是其發(fā)病的主要原因。腦卒中后失語癥的發(fā)生率為21%～38%，是腦卒中后最具破壞性的功能障礙之一[2]。失語癥不僅會(huì)導(dǎo)致患者家庭與社會(huì)的參與性降低，阻礙患者就業(yè)，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量。而且由于失語癥恢復(fù)周期較長，甚至?xí)?dǎo)致患者焦慮、抑郁等精神癥狀?，F(xiàn)在傳統(tǒng)的治療方法主要是言語訓(xùn)練，基于再教育、再學(xué)習(xí)策略，療效有限[3]，因此探索新的治療方法對(duì)腦卒中后失語癥患者是至關(guān)重要的。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 (repetitive transcranial magnetic stimu1ation，rTMS) 在許多研究中被應(yīng)用于促進(jìn)腦卒中后失語癥的恢復(fù)[4-6]，在這些研究中多采用高頻rTMS刺激左半球周圍區(qū)活動(dòng), 或采用低頻rTMS抑制右半球活動(dòng)，結(jié)果顯示，rTMS具有平衡雙側(cè)大腦半球的興奮性，重組語言網(wǎng)絡(luò)的功能。而且國外研究報(bào)道提示低頻rTMS是一種有效的恢復(fù)命名的治療方法，有利于左半球-語言網(wǎng)絡(luò)的重建[7]。鏡像神經(jīng)元是一組特殊的視覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，當(dāng)個(gè)體在執(zhí)行某一個(gè)動(dòng)作時(shí)，或者觀察他人執(zhí)行相同的動(dòng)作時(shí)，鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)就會(huì)被激活、放電。動(dòng)作觀察療法(action observation therapy,AOT)是基于鏡像神經(jīng)元的理論而提出的新的康復(fù)療法。目前AOT主要應(yīng)用于腦卒中后促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，應(yīng)用于失語癥的治療國內(nèi)的報(bào)道僅有幾篇[8-10]。我們假設(shè)基于鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的動(dòng)作觀察療法可以觸發(fā)鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的激活和可塑性，而經(jīng)顱磁療法又具有平衡雙側(cè)大腦半球興奮性的作用，那么在低頻rTMS的基礎(chǔ)上聯(lián)合AOT，是否可以更加有效地改善腦卒中后非流利性失語的語言功能。基于此，本研究考察rTMS聯(lián)合AOT應(yīng)用于卒中后非流利性失語的有效性以及對(duì)非流利性失語的聽理解、表達(dá)、復(fù)述、朗讀、總分的改善作用，旨在為腦卒后非流利性失語的治療提供新的視角。

表1 2組患者一般資料情況比較

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月～2019年12月在連云港市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療的腦卒中患者32例。納入標(biāo)準(zhǔn):腦CT和 MRI診斷為腦卒中，符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2018或中國腦出血診治指南2019[11-12]；病灶位于左側(cè)大腦皮層，經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)；首次發(fā)病，本研究開始前無腦卒中病史，且病程3～24個(gè)月；年齡40～75歲；發(fā)病前語言功能符合正常人群標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病后經(jīng)中國康復(fù)研究中心《漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查表》評(píng)定為非流利性失語；小學(xué)以上文化水平；右利手，母語為漢語；患者或其家屬對(duì)治療同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：CT或MRI證實(shí)，腦卒中不是首次發(fā)病；構(gòu)音障礙檢查存在中度至重度的構(gòu)音障礙；合并視、聽覺障礙影響語言評(píng)價(jià)和治療者；有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙不能配合檢查和治療者；合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致語言功能障礙者，比如癡呆、帕金森、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病等；合并嚴(yán)重的軀體疾病，如癲癇、嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全；體內(nèi)有金屬異物或其他植入體內(nèi)電子裝置；患者不能耐受30min的言語治療；患者或家屬不接受治療。按隨機(jī)數(shù)字表法將上述患者隨機(jī)分為低頻rTMS刺激組(簡稱rTMS組)和聯(lián)合組，每組16例患者。2組患者的一般情況見表1，組間數(shù)據(jù)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 方法 2組患者均給予常規(guī)言語訓(xùn)練以及腦卒中常規(guī)藥物治療，rTMS組在此基礎(chǔ)上輔以低頻rTMS治療，聯(lián)合組在rTMS組基礎(chǔ)上聯(lián)合AOT治療，在整個(gè)治療過程中，患者均不知道自己所屬分組。①常規(guī)言語訓(xùn)練：言語訓(xùn)練采用Schuell刺激療法，遵循由易到難、正負(fù)強(qiáng)化反饋的訓(xùn)練原則，利用強(qiáng)的聽覺刺激、多途徑的語言刺激進(jìn)行語言訓(xùn)練；聽理解訓(xùn)練：利用黑白字卡、圖卡進(jìn)行配對(duì)、排序、聽指認(rèn)、記憶跨度等理解訓(xùn)練?？谡Z表達(dá)訓(xùn)練：先做基礎(chǔ)的口型模仿訓(xùn)練、單音節(jié)復(fù)述訓(xùn)練逐漸過渡到單詞、短語及長句的復(fù)述及表達(dá)。PACE訓(xùn)練:改善患者日常生活交流能力訓(xùn)練。每次訓(xùn)練30min，每周訓(xùn)練6d，持續(xù)4周。②rTMS治療：選用武漢YRD CCY-Ⅱ型經(jīng)顱磁刺激儀，最大磁場強(qiáng)度為6T，配置“8”字型磁刺激線圈。治療時(shí)，患者取坐位，全身放松，將線圈中心置于右側(cè)半球Broca鏡像區(qū)(右半球額下回后部)，定位采用國際腦電圖學(xué)會(huì)標(biāo)定的電極定位，即中線額下Fz與右下顳T4的連線和中線中央Cz與右前額F8連線的交點(diǎn)位置。治療中保持線圈與患者顱骨表面相切，手柄垂直指向患者枕部。在rTMS治療前，確定患者的運(yùn)動(dòng)閾值。刺激強(qiáng)度為患者運(yùn)動(dòng)閾值的80%，磁刺激頻率為1Hz，每個(gè)序列刺激時(shí)間為8s，間歇2s，總刺激個(gè)數(shù)960個(gè)，治療時(shí)間20min，每天治療1次，每周治療6d，連續(xù)治療4周。③AOT:選用鏡像神經(jīng)元康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)(MIRROR NEURON SYSTEM THERAPY,MNST1.0)，選擇系統(tǒng)中的語言治療部分?；颊咴谘哉Z治療室取坐位，佩戴鏡像神經(jīng)元的視頻輸出系統(tǒng)VR眼鏡，通過VR眼鏡患者可以觀看到視頻以及相應(yīng)的語音。治療內(nèi)容包含有180個(gè)視頻，每個(gè)視頻時(shí)長1min左右，每個(gè)詞匯的視頻包含3個(gè)部分。第一個(gè)部分為觀察該詞匯表達(dá)者的口型并配有語音；第二個(gè)部分為觀察詞匯的手部動(dòng)作視頻，視頻配有語音；第三個(gè)部分為同時(shí)觀察口型及手部動(dòng)作視頻，視頻配有語音，囑患者集中注意力觀看口型及手勢動(dòng)作，同時(shí)注意聽視頻中的語音，每次聽到語音時(shí)跟隨復(fù)述一遍。將180個(gè)視頻分成6組，每天播放1組視頻，治療時(shí)間30min，1次/d，每周治療6d，連續(xù)治療4周。

表2 2組患者訓(xùn)練前后CRRCAE評(píng)分比較 分，

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 于治療前、治療4周后對(duì)2組患者進(jìn)行語言功能評(píng)定，評(píng)定者不知道患者所屬分組以及采用何種治療。①采用中康漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查量表(China rehabilitation research center aphasia examinatio，CRRCAE)進(jìn)行評(píng)估。CRRCAE具有良好的信度和敏感度，其總分在反應(yīng)失語癥嚴(yán)重程度方面具有較好的有效性，可以作為在失語癥患者的臨床和語言康復(fù)中量化的指標(biāo)[13]。該量表共包括兩個(gè)部分，第一部分共12個(gè)問題，主要用于了解病人的一般言語狀況。第二部分共包括聽、復(fù)述、表達(dá)、出聲讀、閱讀、抄寫、描寫、聽寫、計(jì)算9個(gè)部分的內(nèi)容。第一部分不計(jì)分，第二部分9個(gè)項(xiàng)目采用6分制，5分和6分為正答，1～4分為誤答。選取該量表的前四個(gè)部分聽理解、復(fù)述、表達(dá)、出聲讀、總分統(tǒng)計(jì)正答得分，作為比較的指標(biāo)，總分分值越高，表示患者的語言功能越好。②采用實(shí)用語言交流能力檢查表(the practical language communication skills check list，CADL)對(duì)失語癥程度進(jìn)行分級(jí)，并對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。顯效:治療后，CADL分級(jí)提高≥2級(jí)；有效：治療后，CADL分級(jí)至少提高1級(jí)；無效：治療前后，CADL分級(jí)無變化甚至降低。該量表的交流能力分為5個(gè)等級(jí)，0～33分為1級(jí)，表示交流能力水平為全部介助；34～67分為2級(jí)，交流能力水平為大部分介助；68～92分為3級(jí)，交流能力水平為部分介助；93～115分為4級(jí)，交流能力水平為有一定實(shí)用性；116～136分為5級(jí)，交流能力水平為基本自理。該量表側(cè)重于患者在日常生活中的實(shí)際交流情況，評(píng)估簡便、易行、可操作性強(qiáng)，而且該量表對(duì)于低教育水平的腦卒中患者同樣適用[13]。

2 結(jié)果

2.1 2組CRRCAE評(píng)分比較 治療前，2組患者的CRRCAE各項(xiàng)評(píng)分組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療4周后，2組CRRCAE各項(xiàng)評(píng)分較治療前均明顯提高(均P<0.01)，聯(lián)合組各項(xiàng)分值均更高于rTMS組(均P<0.01)。見表2。

2.2 2組患者療效比較 rTMS組治療后，顯效5例，有效10例，無效6例，顯效率為31.25%，有效率為62.5%；聯(lián)合組治療后，顯效11例，有效15例，無效1例，顯效率為68.75%，有效率為93.75%，聯(lián)合組有效率高于rTMS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(χ2=4.571,P=0.033，P<0.05)，見表3。

3 討論

腦卒中引起的語言功能障礙的潛在病理生理學(xué)是復(fù)雜的，而且顯然不完全是由于損傷部位的缺陷引起的。事實(shí)上，破壞正常存在于兩個(gè)半球之間的平衡也會(huì)導(dǎo)致語言問題。近年來，rTMS已成為卒中后的一種干預(yù)手段，可用于促進(jìn)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的重組。rTMS對(duì)語言功能的恢復(fù)已經(jīng)有越來越多的文獻(xiàn)證實(shí)[15-17]。在本實(shí)驗(yàn)中，我們應(yīng)用低頻rTMS的理由是：該頻率可能減少未受影響半球?qū)κ軗p半球的抑制輸入，從而緩解卒中后的相互抑制，促進(jìn)腦卒后語言功能的恢復(fù)和右半球未受損區(qū)的語言網(wǎng)絡(luò)重組，而且經(jīng)研究證實(shí)，低頻rTMS在自發(fā)語言、聽理解、命名改善方面更優(yōu)于高頻rTMS,短期治療以及長期治療均有較好的療效，與高頻rTMS相比，低頻rTMS產(chǎn)生的療效更為顯著[18]。本研究rTMS組在常規(guī)言語訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，選用1Hz的經(jīng)顱磁刺激患者的右側(cè)半球Broca鏡像區(qū)，結(jié)果患者的聽理解、復(fù)述、表達(dá)、朗讀、總分均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在常規(guī)言語訓(xùn)練的基礎(chǔ)上輔以低頻rTMS治療，可改善腦卒中后非流利性失語患者的語言功能。

表3 2組治療前后CADL療效比較 例

鏡像神經(jīng)元的核心網(wǎng)絡(luò)，即鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)在執(zhí)行特定的動(dòng)作時(shí)以及在觀察他人執(zhí)行相同的動(dòng)作時(shí)被激活[19]。鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)是一個(gè)觀察-執(zhí)行的匹配系統(tǒng)，參與了動(dòng)作執(zhí)行、模仿和運(yùn)動(dòng)技能的學(xué)習(xí)，鏡像神經(jīng)元似乎在動(dòng)作和理解之間建立了必要的橋梁。因而早期，鏡像神經(jīng)元主要被應(yīng)用于加速腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的研究。研究發(fā)現(xiàn)，鏡像神經(jīng)元除了影響腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，鏡像神經(jīng)元還參與了手勢溝通、言語、與語言功能的過程[20-21]。鏡像神經(jīng)元也可能為動(dòng)作和語言之間提供了必要的橋梁，大腦優(yōu)勢半球的鏡像神經(jīng)元區(qū)域，如額下回、顳上溝、頂葉下葉，這些都是中樞神經(jīng)的語言網(wǎng)絡(luò)[20]。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過4周治療，rTMS組患者CRRRCAE評(píng)分中聽理解、復(fù)述、表達(dá)、朗讀、總分分值有明顯提高，說明常規(guī)言語訓(xùn)練輔以低頻rTMS可以改善腦卒中后非流利性失語患者的語言功能。聯(lián)合組經(jīng)過4周的治療，聽理解、復(fù)述、表達(dá)、朗讀、總分的分值均顯著優(yōu)于rTMS組，且聯(lián)合組有效率明顯高于rTMS組。該結(jié)果提示聯(lián)合組應(yīng)用低頻rTMS聯(lián)合AOT對(duì)于腦卒中后非流利性失語患者的語言功能改善更明顯，效果優(yōu)于常規(guī)的語言訓(xùn)練輔以低頻rTMS治療。可以推測：經(jīng)顱磁療法是重要的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，平衡雙側(cè)大腦半球后，再通過動(dòng)作觀察療法激活鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，使得受損語言網(wǎng)絡(luò)的修復(fù)性、可塑性顯著增強(qiáng)，二者都強(qiáng)調(diào)神經(jīng)生理康復(fù)，旨在重新激活或修復(fù)的受損的神經(jīng)通路，結(jié)合后效果更優(yōu)，可以更加顯著改善腦卒中后失語癥患者的語言功能。

本研究尚存在許多不足之處，樣本量偏??；治療周期較短，后期未進(jìn)行隨訪；研究對(duì)象局限于失語癥類型中的非流利性失語；本研究僅涉及臨床療效評(píng)估，未涉及影像學(xué)中的機(jī)制探討。在今后的研究中，將擴(kuò)大樣本量，延長治療周期，考察經(jīng)顱磁以及動(dòng)作觀察療法的長期療效，將影像學(xué)診斷與評(píng)估機(jī)制引入，進(jìn)一步完善失語癥的相關(guān)研究。