謝亮, 魏海棠, 楊珺, 黃莉, 楊露

腹直肌分離(diastasis recti abdominis，DRA)是指腹直肌從腹白線的位置向兩側(cè)分離，在妊娠的后三個(gè)月和產(chǎn)后較為常見[1]，也可見于男性[2]。DRA大多發(fā)生在臍部水平，也可出現(xiàn)在臍上或臍下方，不僅影響女性產(chǎn)后腹部美觀和整體外形，還可導(dǎo)致腰部和骨盆的穩(wěn)定性下降，出現(xiàn)腰部和骨盆帶疼痛、體力活動受限，可同時(shí)合并臍疝，影響患者生活質(zhì)量[3]。越來越多的人開始關(guān)注女性分娩后如何恢復(fù)平坦的腹部，而國內(nèi)這一領(lǐng)域的系統(tǒng)研究和科學(xué)指導(dǎo)較為缺乏，本文通過對近年來國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行歸納總結(jié)，擬從產(chǎn)后DRA的臨床治療進(jìn)展方面作一綜述。

1 概述

腹直肌位于腹前壁正中線兩側(cè)，為上寬下窄的帶狀多腹肌，肌纖維呈縱行，左右腹直肌內(nèi)側(cè)以腹白線相隔，腹直肌起自恥骨結(jié)節(jié)與恥骨聯(lián)合之間，止于第5～7肋軟骨前和胸骨劍突，其外側(cè)毗鄰腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌。腹直肌兩側(cè)收縮可使脊柱前屈，一側(cè)收縮則使脊柱側(cè)屈。此外，該肌還有維持腹壓，協(xié)助呼吸、排便與分娩等作用。女性懷孕期間子宮擴(kuò)張使腹部不斷增大，腰椎前凸加深，腹直肌起止點(diǎn)間距離延長，肌肉附著點(diǎn)處力學(xué)角度發(fā)生變化，使腹直肌肌力減弱，功能受損，同時(shí)也導(dǎo)致腹白線伸展和松弛，使兩側(cè)腹直肌間距(inter-recti distance,IRD)增加，導(dǎo)致骨盆穩(wěn)定性受損、出現(xiàn)姿勢異常，同時(shí)使腰椎和骨盆更易于受傷，從而加劇下腰痛和骨盆不穩(wěn)定；在體力活動時(shí)，由于腹直肌分離、腹白線變寬，此時(shí)腹內(nèi)壓增加可導(dǎo)致腹壁出現(xiàn)特征性隆起，與DRA合并上腹疝和臍疝的形成有關(guān)[4]。

2 DRA危險(xiǎn)因素

根據(jù)Sperstad等[1]研究報(bào)道，妊娠21周、產(chǎn)后6周、6個(gè)月和12個(gè)月DRA患病率分別為33.1%、60.0%、45.4%和32.6%，DRA發(fā)生的危險(xiǎn)因素包含妊娠(由此引起的激素變化、子宮增大、骨盆前傾、腰椎前凸、腹內(nèi)壓增加)、剖腹產(chǎn)、多胎妊娠、巨大兒以及遺傳性膠原結(jié)構(gòu)缺陷、自然或通過減肥手術(shù)后體重大幅下降及腹部外科手術(shù)[5-8]。而與孕前體重指數(shù)、體重增加、嬰兒出生體重或腹圍、孕前負(fù)重活動無關(guān)[1,7]。且近年有學(xué)者們研究認(rèn)為患有DRA女性在產(chǎn)后6周至12個(gè)月出現(xiàn)盆底肌力減弱、壓力性尿失禁或盆腔器官脫垂的可能性與無DRA產(chǎn)婦相比并未增加[9-10]，這與早前的一些研究結(jié)論不相一致[4]，DRA是否與壓力性尿失禁和盆腔器官脫垂的形成有關(guān)，仍有待進(jìn)一步觀察研究。此外，產(chǎn)前的運(yùn)動水平對產(chǎn)后具有一定保護(hù)作用，可改善產(chǎn)后腹直肌分離癥狀[11]。國內(nèi)近來有關(guān)DRA的研究中，王青等[12]統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后6～8周DRA發(fā)生率為34.84%,且陰道分娩者較剖宮產(chǎn)者發(fā)生產(chǎn)后DRA的風(fēng)險(xiǎn)小,產(chǎn)后DRA的高危因素為經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩、新生兒出生體重過大及產(chǎn)后體重指數(shù)低，與國外近年研究觀點(diǎn)一致。

3 DRA臨床評估

DRA中白線的分離形成腹直肌間距。根據(jù)Beer等[13]的研究，白線的正常寬度分別為15mm(劍突處)、22mm(臍上3cm)、16mm(臍下2cm)，且隨年齡增長而增加。而IRD的病理性診斷標(biāo)準(zhǔn)，有研究報(bào)道45歲以下者IRD>10mm(臍上)、>27mm(臍處)、>9mm(臍下)，45歲以上者IRD>15mm(臍上)、>27mm(臍處)、>14mm(臍下)可診斷為腹直肌分離[13]；或任一測量處IRD>2cm即可診斷，而在一些較早的研究中也有采用屈髖屈膝仰臥位測量IRD>2橫指寬度的標(biāo)準(zhǔn)，操作簡便。在臨床實(shí)踐中，對于測量點(diǎn)(距臍部的距離)、測量體位(仰臥位放松或頭部抬起位腹直肌收縮)或測量方法尚無統(tǒng)一嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，常用的測量方法包括：觸診、卷尺、卡尺、超聲波、CT和MRI，其中卡尺與超聲檢查測量誤差小，測量結(jié)果一致性高，推薦采用超聲和卡尺用于DRA的臨床評估[14-18]。

此外，與術(shù)中測量相比，CT掃描低估了83%的病例的IRD，而術(shù)前臨床評估(觸診后卷尺測量)高估了35%病例的IRD；CT掃描可識別到最內(nèi)側(cè)的腹直肌纖維，即使這些肌纖維與肌肉功能和DRA癥狀無關(guān)，且在CT檢查期間，患者不能完全放松，導(dǎo)致腹壁肌肉輕微收縮，從而使腹直肌兩側(cè)肌腹相互接近造成對實(shí)際IRD的低估；相對而言，在IRD評估方面，臨床評估較CT掃描可提供更為準(zhǔn)確的信息[15]。

4 DRA臨床治療

對于部分女性，DRA在產(chǎn)后可自然消退，若DRA持續(xù)存在，則應(yīng)采取措施積極干預(yù)，DRA的治療方案主要包含運(yùn)動療法、神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation,NMES)、增生療法(Prolotherapy)及手術(shù)治療。

4.1 運(yùn)動療法 臨床上通常采用多種運(yùn)動方案聯(lián)合干預(yù)的訓(xùn)練模式，常用的訓(xùn)練方案涉及核心穩(wěn)定性、腹直肌、腹橫肌與盆底肌肉的強(qiáng)化。

4.1.1 深部核心穩(wěn)定性訓(xùn)練 腹橫肌、盆底肌、多裂肌和膈肌等深層核心穩(wěn)定肌群可支撐脊柱和骨盆，維持軀干穩(wěn)定[21]。Thabet等[22]在腹部常規(guī)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，聯(lián)合深部核心穩(wěn)定性訓(xùn)練(腹壁支撐保護(hù)、膈肌呼吸、盆底肌收縮、腹部等長收縮等強(qiáng)化治療方案，3次/周，共8周)，這種聯(lián)合訓(xùn)練模式可有效縮小腹直肌間距，并顯著改善女性產(chǎn)后的生活質(zhì)量。Walto等[17]研究發(fā)現(xiàn)6周核心穩(wěn)定平板訓(xùn)練(平板支撐、骨盆后傾和凱格爾運(yùn)動)與傳統(tǒng)仰臥位核心訓(xùn)練均可有效地減少產(chǎn)后婦女的腹直肌間距，提高了與心理健康相關(guān)生活質(zhì)量，并可減輕患者疼痛，提示核心穩(wěn)定性訓(xùn)練可改善女性產(chǎn)后腹直肌分離，但在核心訓(xùn)練前須進(jìn)行盆底功能評估，若盆底肌肉力量薄弱，在進(jìn)行腹部訓(xùn)練時(shí)腹腔壓力增大可增加腹部臟器脫垂的風(fēng)險(xiǎn)。

4.1.2 腹壁強(qiáng)化訓(xùn)練 腹橫肌與腹直肌和白線緊密相連，為最深層的腹肌，具有穩(wěn)定肋骨、白線和胸腰筋膜的作用，腹橫肌的激活和收縮可將腹直肌兩側(cè)肌腹向內(nèi)拉近，有助于防止或減少腹直肌分離[4, 23]。Mahalakshmi 等[24]研究發(fā)現(xiàn)DRA矯正訓(xùn)練(腹橫肌強(qiáng)化練習(xí)、腹部支撐保護(hù)下卷腹運(yùn)動和盆底肌肉訓(xùn)練)可有效降低DRA發(fā)生率；當(dāng)腹橫肌肌力較弱時(shí)，若在沒有腹壁支撐的情況下進(jìn)行卷腹運(yùn)動，會削弱腹橫肌收緊和穩(wěn)定腹部的能力，從而可加劇腹直肌分離，因此該方案選擇在腹壁支撐保護(hù)下進(jìn)行卷腹運(yùn)動，強(qiáng)調(diào)盆底和腹橫肌的協(xié)同收縮，且同時(shí)關(guān)注到腹直肌、背部肌肉、橫膈肌和盆底肌之間的相互作用，有助于減小腹直肌間距。腹壁肌肉在姿勢、軀干及骨盆穩(wěn)定、呼吸、軀干運(yùn)動和腹部內(nèi)臟的支撐等方面有重要作用，腹壁肌肉(腹內(nèi)、外斜肌、腹橫肌和腹直肌)或腹直肌鞘的任何變形都會對這些活動產(chǎn)生潛在影響[4]。Nisha 等[19]進(jìn)行支撐保護(hù)下的腹壁訓(xùn)練(腹肌的易化、向心激活和穩(wěn)定性訓(xùn)練)可有效縮短腹直肌間距，同時(shí)有助于增強(qiáng)腹壁肌肉，保持軀干、髖部和骨盆的穩(wěn)定性和活動度；支撐保護(hù)方式為患者雙臂交叉，雙手置于分離腹直肌兩側(cè)，訓(xùn)練內(nèi)容包含腹壁靜態(tài)收縮(仰臥位腹部緊縮)、腹壁支撐下抬頭配合骨盆后傾、骨盆時(shí)鐘訓(xùn)練；其中骨盆時(shí)鐘訓(xùn)練為將腹部想象為鐘面，臍在12點(diǎn)，恥骨聯(lián)合在6點(diǎn)，骨盆從12點(diǎn)到6點(diǎn)，從3點(diǎn)(體重轉(zhuǎn)移到左側(cè)髖部)到9點(diǎn)(體重轉(zhuǎn)移到右側(cè)髖部)的傾斜或弧形運(yùn)動。Khandale 等[3]也研究認(rèn)為腹部強(qiáng)化訓(xùn)練可有效減少產(chǎn)后早期DRA發(fā)生率，縮短腹直肌間距；其訓(xùn)練方法包括腹壁靜態(tài)收縮、抬頭配合骨盆后傾練習(xí)、骨盆時(shí)鐘訓(xùn)練及平板支撐等，這些運(yùn)動均具有促進(jìn)腹肌向心性激活和穩(wěn)定腹肌的作用，且研究者推薦為期8周的腹壁強(qiáng)化訓(xùn)練方案應(yīng)用于產(chǎn)后DRA的臨床治療；此外，Litos[25]報(bào)道了一例產(chǎn)后腹直肌嚴(yán)重分離的患者經(jīng)過4個(gè)月治療干預(yù)，臍部IRD從11.5cm恢復(fù)至2cm，患者在接受漸進(jìn)性腹壁強(qiáng)化訓(xùn)練同時(shí)穿著產(chǎn)后彈性腹壁支撐服，腹壁支撐服可通過模擬腹橫肌的表面張力對腹部和腰盆區(qū)提供收緊和支持作用，可有效改善產(chǎn)后腹直肌分離。由于呼氣時(shí)腹部肌肉的收縮可降低訓(xùn)練時(shí)的腹內(nèi)壓力，因此大多數(shù)腹部訓(xùn)練均應(yīng)伴隨呼吸運(yùn)動進(jìn)行。此外， Wingerden等[26]通過對腹直肌與腹直肌鞘前后葉的解剖-生物力學(xué)關(guān)系進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)腹直肌鞘后葉和腹直肌之間為滑動連接，對腹直肌的側(cè)向拉力有限，因此腹直肌向兩側(cè)移動使IRD增大的可能性較?。磺腋箼M肌的主要作用并非向外牽拉腹直肌，而是減少腹直肌鞘后葉的松弛，將白線向內(nèi)側(cè)拉動；卷腹運(yùn)動主要激活腹直肌，而當(dāng)腹橫肌共同收縮時(shí)，可有效縮小腹直肌間距，因此，腹壁肌肉訓(xùn)練中，建議進(jìn)行腹橫肌和腹直肌協(xié)調(diào)收縮。在核心訓(xùn)練動作選擇上應(yīng)避免進(jìn)行仰臥起坐、仰臥位下肢抬離地面及軀干旋轉(zhuǎn)，以及在腹部沒有支撐保護(hù)的情況下劇烈咳嗽和舉重物，以免加重腹直肌分離[27]。綜上所述，近年有關(guān)DRA的運(yùn)動治療重點(diǎn)關(guān)注腹壁肌肉、核心強(qiáng)化及盆底肌，雖部分研究提出的訓(xùn)練方案取得較好療效，仍需進(jìn)一步觀察不同的腹部和盆底訓(xùn)練計(jì)劃對DRA的遠(yuǎn)期影響。

4.2 神經(jīng)肌肉電刺激 神經(jīng)肌肉電刺激可在相對較低的刺激水平下激活較大的(Ⅱ型)神經(jīng)纖維[28]，并影響運(yùn)動皮質(zhì)的興奮性[29]，且由于NMES刺激的神經(jīng)分布在肌肉各處，NMES可在較低的訓(xùn)練強(qiáng)度下刺激深層肌肉纖維。此外，與同等強(qiáng)度的主動運(yùn)動相比，電刺激引起的肌肉收縮可激活更大比例的Ⅱ型肌肉纖維[30]，而這些纖維往往在高強(qiáng)度的自主收縮時(shí)才被激活。Kamel等[31]探討NMES對DRA產(chǎn)婦腹肌力量恢復(fù)的影響，刺激頻率為80 Hz，脈寬0.1～0.5ms，通斷比為5s：10s，總刺激時(shí)間為30min，每周三次治療，為期8周，發(fā)現(xiàn)NMES治療有助于減小腹直肌間距，且結(jié)合腹部鍛煉可提高療效，近來國內(nèi)也有研究報(bào)道NMES治療產(chǎn)后DRA的有效性[32]，而對于NMES治療產(chǎn)后DRA的最優(yōu)參數(shù)，目前尚無共識。

4.3 增生療法 增生療法是將少量刺激性溶液注射到受損組織(退變的肌腱、關(guān)節(jié)、韌帶)的技術(shù)，旨在刺激正常細(xì)胞和組織的再生過程[33-34]，常用于治療慢性肌肉骨骼疼痛[35]。Strauchman等[36]報(bào)告了一例采用增生療法治療的DRA患者(每兩周注射一次，共7個(gè)療程)，患者IRD從2.7cm下降到0.5cm，治療選用的注射溶液包含50%葡萄糖6mL、1%利多卡因3mL、甲鈷胺1mL(1000mg/mL),且治療過程中未觀察到相關(guān)副作用及并發(fā)癥。

5 DRA手術(shù)治療

產(chǎn)后DRA患者經(jīng)過保守治療，腹壁外形松弛、持續(xù)性腰背骨盆疼痛等不適無緩解，如IRD仍大于3cm，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療[37]。手術(shù)可重建腹白線，但無法改變腹壁肌肉松弛狀態(tài)，應(yīng)結(jié)合康復(fù)治療以改善腹壁功能[38]。目前DRA手術(shù)修復(fù)主要包括折疊法和疝修補(bǔ)法，且腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開腹手術(shù)[39-40]。在折疊縫合和疝修補(bǔ)術(shù)基礎(chǔ)上，應(yīng)用腹腔鏡輔助腹白線重建術(shù)，同時(shí)縫合關(guān)閉臍疝治療產(chǎn)后DRA安全有效[38]。此外，李俊等[37]應(yīng)用腹直肌復(fù)位聯(lián)合腹壁整形術(shù),進(jìn)行腹直肌復(fù)位、臍移位、收緊腹壁等治療,恢復(fù)腹直肌功能,重塑產(chǎn)后腹壁功能及外形，有助于治療產(chǎn)后DRA并發(fā)腹壁松弛。

6 小結(jié)

產(chǎn)后腹直肌分離是女性產(chǎn)后常見疾病之一，但多年來一直缺乏充分的認(rèn)識和關(guān)注。DRA患病的增加與相關(guān)專業(yè)知識的缺乏形成了一種矛盾狀態(tài)，臨床中很少有患者因DRA本身就診，通常是因?yàn)槌霈F(xiàn)腰痛和骨盆疼痛腹部隆起等癥狀，而后在詢問病史或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)IRD增加。目前臨床面臨的主要問題或有：對DRA導(dǎo)致功能障礙的重要性認(rèn)識不足DRA相關(guān)專業(yè)知識薄弱以及在DRA患者治療方面缺乏跨專業(yè)的協(xié)作和團(tuán)隊(duì)合作[41]。

在臨床工作中，康復(fù)科、婦產(chǎn)科及運(yùn)動康復(fù)中心應(yīng)協(xié)作加強(qiáng)對產(chǎn)后腹直肌分離的科普宣教，幫助患者及早認(rèn)識、及時(shí)干預(yù)產(chǎn)后腹直肌分離，不僅有助于產(chǎn)后女性的整體美觀，也可不同程度地改善產(chǎn)后相關(guān)功能障礙，提高產(chǎn)后生活質(zhì)量，同時(shí)避免腹直肌重度分離進(jìn)行手術(shù)治療。對于DRA的臨床治療指南，目前尚無共識，有關(guān)治療方案的選擇、訓(xùn)練強(qiáng)度和劑量以及治療時(shí)機(jī)的介入均需更多大樣本隨機(jī)對照臨床研究進(jìn)一步闡明，提示產(chǎn)后腹直肌分離的治療與機(jī)制仍有著廣闊的探索空間。