徐佳慧，李 歡，何秀芝*

(1.蚌埠醫(yī)學院，蚌埠 233000；2.蚌埠醫(yī)學院附屬東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院淮安醫(yī)療區(qū)護理部，淮安 223001)

護理工作高風險、高強度、高壓力的特點，使臨床護士的工作壓力呈較高水平[1]，職業(yè)倦怠的檢出率高達69.21%[2]。心理彈性作為個體擁有的一種保護性資源，是個體面對逆境、威脅或其他重大壓力的良好適應過程[3]，幫助個體面對壓力事件時的有效適應，體現(xiàn)個體對抗壓力和逆境的能力，間接反映心理健康水平[4]。臨床護士尤其是低年資女護士的心理彈性處于中等水平[5-6]，低年資(工作年限≤5年)[7]護士在護理隊伍中的比例逐漸上升，由于工作年限低、工作經(jīng)驗少，面對復雜多變的工作環(huán)境，易產(chǎn)生危機感和挫折感。自我決定理論(self- determination theory，SDT)于20世紀80年代由美國心理學家Deci和Ryan等人[8]創(chuàng)立，是一種積極心理學理論。該理論認為人類的自我決定在其動機形成過程中發(fā)揮著重要作用，行為是個體在充分認識內(nèi)在心理需要與外在環(huán)境的基礎上,所作出的自主性選擇[9]。人是積極的生物,具有自我實現(xiàn)、自我成長的潛能，當人們通過外部環(huán)境使個體自主、能力和歸屬感的3個基本需求得到滿足時，進而激發(fā)其內(nèi)部動機，促進行為的產(chǎn)生，促使人們引導自我實現(xiàn)和健康成長。這也是自我決定理論的核心理論，是其他研究的基礎。目前，該理論已應用于教育、鍛煉、管理、心理健康、醫(yī)療等領域[10]。為提升臨床低年資護士的心理彈性，促進臨床低年資護士朝積極健康的方向發(fā)展，適應護理專業(yè)發(fā)展需要，醫(yī)院于2019年12月開始，應用自我決定理論對低年資護士進行管理，取得較好的效果。

1 一般資料

根據(jù)樣本量的計算公式[11]，采用簡單隨機抽樣的方法，利用SPSS統(tǒng)計軟件實現(xiàn)隨機抽取。最終選取本院60名臨床低年資護士作為研究對象，于2019年11月—2020年4月實施基于自我決定理論的心理彈性培訓。納入標準：①取得護士執(zhí)業(yè)證書的在職護士；②工作年限≤5年的臨床一線在職護士；③自愿參加，取得其知情同意，并能配合全程完成本研究。排除標準：①調(diào)查期間未在院工作的護士(外出進修、病事假、產(chǎn)假、退休)；②正在接受或以前接受過相似的干預。對研究對象的一般情況資料進行統(tǒng)計學分析，以確保研究對象之間基線具有可比性。其中，年齡在25～34歲的低年資護士人群占比73.3%；學歷：?？?3名、本科37名；職稱：護士24名、護師36名；職位為普通護士59名，占98.3%；聘用方式：在編護士4名、編外護士56名。

2 方 法

2.1 成立心理彈性管理干預團隊干預團隊由4位成員組成，包括本院取得國家二級心理資格證書、具有10年以上護理管理經(jīng)驗、熟悉心理彈性相關知識、職稱為主管護師級別以上的護理人員。干預實施前，所有成員均經(jīng)過自我決定理論模型的內(nèi)容和方法學習，根據(jù)自我決定理論原則，闡述低年資護士基本心理需要的相關內(nèi)容；闡述心理彈性的理論概念，臨床低年資護士提高心理彈性的目的、方法及意義；掌握臨床低年資護士進行心理彈性管理培訓的內(nèi)容、目標與要求。

2.2 基于自我決定理論的心理彈性管理干預策略根據(jù)自我決定理論模型，臨床低年資護士心理彈性水平能否提高受到外部環(huán)境因素和基本心理需求的滿足程度影響，基本心理需求的滿足可以促進內(nèi)部動機的形成，進而影響并促進個體的認知與行為的改變[12]。因此，本研究主要從臨床低年資護士基本心理需求的滿足這個方面，并結合前期調(diào)研的基礎上制定心理彈性管理干預策略(表1)。干預時間為12周，每次不少于120分鐘。

表1 基于自我決定理論的心理彈性管理干預策略

2.3 心理彈性管理干預的實施

2.3.1 滿足自主性方面 自主性心理需求的滿足，需要讓臨床低年資護士在活動中能夠體驗到自己是行為活動的主體。①你好，朋友。每位成員進行開放式自我介紹，并通過自我選擇的方式入組，每10人為一小組，共分為6組，每位隊員每周輪流做組長。然后對自我決定理論及心理彈性的相關理論知識進行講解，包括自我決定理論的內(nèi)容及應用范圍、心理彈性的內(nèi)涵、相關研究內(nèi)容及重要性，最后提出此次干預培訓的規(guī)章制度與目標。②合理授權。在領導者的監(jiān)督下，授予下屬一定的權力與責任，給予適當?shù)淖灾鳈?、行動權和完成任務的責?這一過程稱為授權[13]，在護理學科中授權具體包括結構授權[14]和心理授權[15]。護理管理者及時向臨床低年資護士提供外出學習、培訓的信息，并提供支持幫助，給予其更多的機會；鼓勵其參與各種活動(包括文藝活動和學術活動)，增加其展現(xiàn)自己的機會。③個性定制。鼓勵每位臨床低年資護士根據(jù)自身的專業(yè)方向和興趣愛好制定職業(yè)發(fā)展計劃，并計劃本年度的個人目標，并評選“完成標兵”。④參與管理。采用圓桌座談會的方式，讓臨床低年資護士暢所欲言，探討工作中遇到的難題，以及在護理管理方面的意見和建議；提出：如果我是護士長，我會怎么做。我要如何管理自己所在科室的問題。讓大家進行開放式探討，從而激發(fā)其主人翁意識，提高參與自主性，感受認可。

2.3.2 提升能力感方面 能力感心理需求的滿足，需要讓臨床低年資護士在活動中能夠體驗到自己的勝任感。①情緒管理。鼓勵臨床低年資護士釋放情緒并訴說工作過程中所遇到的問題,幫助疏導負面情緒；對臨床低年資護士開展情緒相關知識的講解(情緒定義、功能、不良情緒的來源與危害)，讓其掌握自我分析和應對不良情緒的技巧，幫助其建立科學的情緒宣泄和調(diào)控機制。實施情景模擬，每組自主推選出一名成員，對自己在工作中遇到的壓力和導致情緒低落的事件進行重現(xiàn)，由其他護士配合參與，采用情景模擬形式從各個角度分析當時事件的處理方法及情緒應對。并對當時事件的情緒應對問題進行點評，尋求更優(yōu)的解決方案，進而提高情緒管理技能。②放松減壓。通過訴說壓力事件，了解臨床低年資護士工作、生活中的壓力事件；講解正念減壓相關理論知識和技巧(包括正念呼吸、正念冥想等)、音樂放松療法、通過成果匯報形式進行展現(xiàn)自己所學的技能；借助色彩心理的相關研究，帶領臨床低年資護士進行DIY數(shù)字油畫，此種油畫只要在標有數(shù)字的填色區(qū)內(nèi)填上相應顏色的顏料，就能輕松完成的手繪產(chǎn)品，即使沒有繪畫基礎的人也能繪制出一幅精美的藝術作品。經(jīng)過此過程容易使其產(chǎn)生成就感，通過對色彩的調(diào)控和宣泄，幫助調(diào)節(jié)心理，釋放壓力；最后帶領大家做減壓操和減壓小游戲。③相信自己。對于缺乏臨床實踐經(jīng)驗的低年資護士，積極鼓勵其樹立堅強的信心, 堅信能處理好任何患者的情況, 相信自己會成為最好的護士，在這種心理作用下，監(jiān)督其刻苦練習技能。發(fā)揮臨床低年資護士的主觀能動性,通過小組討論的形式向其講解心理彈性的基礎知識及注意事項,引導其正確認識心理彈性并積極應對潛在壓力事件的發(fā)生,相信自己在工作中能夠處理好突發(fā)事件。④逆境中的堅強。每組設立不同的困境，鼓勵臨床低年資護士發(fā)揮自己的專業(yè)所長，成員相互配合，學會在困境中尋求幫助，體驗小組成員間合作的重要性；在逆境中要保持樂觀性，從不同的角度看待困境。

2.3.3 增強歸屬感方面 歸屬感心理需求的滿足，需要讓臨床低年資護士在與他人互動過程中能夠感受到他人的支持與關懷。①溫暖的家。讓臨床低年資護士回顧家庭中的重要事件，感受困難時家人的支持。播放事先準備好的臨床低年資護士家人錄制的視頻，讓一些平時因工作忙、交流溝通少甚至一些難以當面訴說的話語，通過這種溫馨的方式放映出來。②感恩的心。讓臨床低年資護士講述一件工作以來最讓自己有成就感的事情和一件工作以來最讓自己感到溫暖的事情，感受他人的溫暖，鼓勵其心懷感恩，并鼓勵其為想感恩的對象，做一件有意義的事情與大家分享。③團建活動。組織“阿拉伯飛毯”等促進團隊關系的游戲，促進組員間的交流，放松心情、減輕壓力，并鼓勵臨床低年資護士進行各種各樣的才藝展示。④溫馨大家庭?；仡櫿麄€心理彈性干預的全過程，鼓勵大家發(fā)表感受，與同伴互贈祝福，采用“感謝+回顧+展望”的表述方式，讓成員根據(jù)以往的干預過程進行一分鐘的自我總結,談談自己經(jīng)過心理彈性培訓后的體會和感受，以及自己對未來有哪些期許。

2.3.4 彩蛋環(huán)節(jié) 每周干預結束后，都會增加一個彩蛋環(huán)節(jié)，由每組成員(參加的人員由每組人員自行商定)輪流承擔此環(huán)節(jié)，每次兩組。彩蛋環(huán)節(jié)的內(nèi)容由講述人自行確定，可以包括醫(yī)學、生活、電影、音樂、旅游、寵物、美容護膚等領域的知識或好物分享，把自己感興趣的、懂得的、熱愛的知識或東西分享給大家。此環(huán)節(jié)的加入不僅可以引起大家興趣，而且可以在干預結束時調(diào)節(jié)、活躍氣氛，促進大家彼此之間的交流，暫時放下工作中的事情，回歸生活。

2.4 評價方法比較基于自我決定理論的管理實施前后低年資護士心理彈性水平及職業(yè)倦怠狀況。①心理彈性量表。采用由于肖楠等[16]翻譯并修訂的中文版心理彈性量表。該量表包括堅韌性、力量、樂觀性3個維度，共25個條目,各條目采用Likert 5級計分，“從來不”至“一直如此”分別計0～4分，得分越高說明心理彈性越高。心理彈性評分按照楊宏飛[17]等的分級標準(≥+s為高等水平，≤-s為低等水平，其余為中等水平)，即≥75.35分為高等水平，≤46.21分為低等水平，其余為中等水平。該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.973。②職業(yè)倦怠量表。采用我國研究者李小妹等[18]翻譯修訂的Maslach工作倦怠量表，該量表是目前評估職業(yè)倦怠感最常用的測量工具，量表包括22個條目，維度為情感衰竭、去人格化、個人成就感3個方面的內(nèi)容?！皬膩頉]有”至“每天都有”分別計0～6分。根據(jù)葉志弘等[19]對護士群體職業(yè)倦怠臨界值(情感衰竭得分≥27分，去人格化得分≥8分，個人成就感得分≤24分)的劃分為評價標準。該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.986。研究者于干預前1周和干預后1周，對研究對象進行發(fā)放量表，并告知研究對象量表填寫的注意事項，安排統(tǒng)一會議室進行填寫，30 min內(nèi)收回。共發(fā)放量表60份，回收有效問卷60份，有效回收率為100.00%。

2.5 統(tǒng)計學分析采用Excel進行數(shù)據(jù)雙人錄入，采用SPSS 26.0進行數(shù)據(jù)分析。一般資料用頻數(shù)、構成比描述；計量資料采用(均數(shù)±標準差)表示，干預前后的數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結 果

3.1 臨床低年資護士心理彈性和職業(yè)倦怠狀況的一般描述本研究中，干預前低年資護士的心理彈性狀況如下：心理彈性中低等水平的低年資護士占76.7%，高等水平僅占23.3%。參照李永鑫[20]劃分職業(yè)倦怠程度的方法，得出本研究中低年資護士的職業(yè)倦怠中重程度占60%，無職業(yè)倦怠的低年資護士僅占16.7%。

3.2 臨床低年資護士心理彈性水平分析基于自我決定理論的管理實施后，低年資護士在堅韌性、力量、樂觀性方面的心理彈性評分均高于實施前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 自我決定理論的管理方法實施前后低年資護士心理彈性各維度得分比較(分，

3.3 臨床低年資護士職業(yè)倦怠狀況分析基于自我決定理論的管理實施后，低年資護士在情感衰竭、去人格化、個人成就感方面的職業(yè)倦怠評分均低于實施前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 自我決定理論的管理方法實施前后低年資護士職業(yè)倦怠各維度得分比較(分，

4 討 論

4.1 基于自我決定理論的管理可有效提高臨床低年資護士的心理彈性本研究顯示，實施3個月的基于自我決定理論的管理干預，低年資護士的心理彈性總分顯著高于實施前(P<0.05)。隨著護理隊伍中新護士的數(shù)量不斷增加，低年資護士成為護理隊伍中的重要力量，但由于其工作時間短，實踐經(jīng)驗不足，高壓力高強度的工作易使其產(chǎn)生應激，無法適應工作環(huán)境的轉變以及無法積極應對護理工作中的突發(fā)事件，易產(chǎn)生緊張、焦慮、抑郁等負性情緒，心理適應能力差。自我決定理論是一種積極心理學理論，認為人在社會環(huán)境等因素的影響下，可促進自身自主性、勝任力以及歸屬感三種基本心理需求得到滿足，增強意志力，提高對從事某項活動的積極性和參與感，進而增強個體的某種品質(zhì)與能力。分析原因，可能是基于自我決定理論的管理方法能更為有效地滿足低年資護士的自主性、提升能力感、增強歸屬感，引導低年資護士增強自信心，更好地應對工作中的危機與挑戰(zhàn)。①自主性。低年資護士根據(jù)內(nèi)心的想法和愿望定制自身的職業(yè)發(fā)展目標與計劃，可引導其從事自己感興趣和利于自身發(fā)展的行為，形成內(nèi)在動機。當?shù)湍曩Y護士在工作中遇到壓力和危機挑戰(zhàn)時，其可以自主選擇適合自己的應對措施，并成功應對。在這種過程中，將低年資護士的“要我去應對”轉變?yōu)椤拔乙獙Α?，無動機轉化為內(nèi)外動機，動機的強化，促使能力的提高。進而使低年資護士在壓力情境中適應與應對的能力不斷加強，也會帶來心理彈性水平的增高。②勝任力。低年資護士通過自身能力的增強，比如實踐技能、應急技能、應對壓力危機挑戰(zhàn)技能、情緒管理技能等。這使其在今后的工作中遇到壓力或危機挑戰(zhàn)時，可以從容地、有能力地去應對，降低緊張、焦慮等負性情緒，不斷提高心理適應能力，促使心理彈性水平的增高。③歸屬感。低年資護士通過外部環(huán)境，如家庭、同伴、護理管理者、醫(yī)院等獲得關心理解，支持與認同。當?shù)湍曩Y護士在工作中遇到壓力或危機挑戰(zhàn)時，其可以獲得不同方面的支持，幫助其成功應對。在這個過程中，低年資護士的歸屬感增強，更能適應工作中的壓力與危機挑戰(zhàn)，增強適應能力和自信心，從而促使心理彈性水平的提高。本研究運用自我決定理論開展心理彈性管理培訓的研究表明，通過滿足臨床低年資護士的基礎心理需求，為其創(chuàng)造和諧、信任的組織環(huán)境，通過影響臨床低年資護士對心理彈性的認識，促進外部動機的內(nèi)化，提高其愿意培養(yǎng)自身心理彈性的主動性，推動形成樂觀、堅韌的狀態(tài)，促進其心理彈性水平的提高。

4.2 基于自我決定理論的管理可有效降低臨床低年資護士的職業(yè)倦怠感本研究顯示，基于自我決定理論的管理實施后，低年資護士在情感衰竭、去人格化、個人成就感方面的職業(yè)倦怠評分均低于實施前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與相關研究結果一致[21]。低年資護士作為未來護理隊伍的儲備力量，不僅承擔著大量的臨床護理工作，而且面臨各種各樣的學習與考核，低年資護士的夜班頻率較高，但其工作時間短、臨床經(jīng)驗不足、應對突發(fā)臨床事件處理能力不足，使其產(chǎn)生的職業(yè)倦怠感高于其他年資的護士群體[22]，尤其是工作年限為3年的低年資護士[23]。實施基于自我決定理論的管理方法，關注低年資護士基本心理需求的滿足程度，低年資護士基本心理需求滿足的程度越高，就會表現(xiàn)出較高的積極性和幸福感，在工作時投入更多精力，職業(yè)倦怠感也會隨之降低。管理干預者努力為低年資護士創(chuàng)建自我決定的環(huán)境，讓低年資護士擁有自主選擇的機會，能夠發(fā)揮主動性，激發(fā)個人潛能。通過組員間合作、家庭支持團體性活動，滿足低年資護士歸屬感，這會使得其在工作中更加關心患者，變得更加積極、熱情、有人情味地對待患者，增加工作積極性，降低職業(yè)倦怠感。更有不少研究者指出，護士心理彈性水平的高低與職業(yè)倦怠具有十分顯著的相關性[24-26]，心理彈性水平越高的護士，越能保護自身免于情感衰竭，并有助于個人成就感的提高。組織也要選擇合理的領導方式和競爭機制，減少人際沖突，通過滿足臨床低年資護士的心理需求來激發(fā)其內(nèi)部動機，促使員工將組織目標轉化為自身目標，從而激發(fā)更多的主動行為，激發(fā)工作熱情，降低職業(yè)倦怠感。

5 小 結

基于自我決定理論的管理干預，可以有效提高臨床低年資護士的心理彈性水平，提高工作中應對壓力與危機挑戰(zhàn)的能力，增強心理適應性；降低職業(yè)倦怠感，以更加積極的態(tài)度投入工作。本研究存在一定局限性。第一，研究所獲得的數(shù)據(jù)均以臨床低年資護士自我評價的方式獲得，導致結果產(chǎn)生一定的偏差。因此,未來可以結合不同評價方法進行研究, 比如問卷法與訪談法相結合、增加他評的評價方法。第二，本研究的研究對象只針對于臨床低年資護士，是否同樣適用于其他群體的護士，結果還有待驗證。且此次研究的樣本量較小，后期將擴大樣本量，不斷完善實施方法和干預措施，進行更深層次的研究。