王晨穎,謝詩蓉,王金花,葉正強,方 超,陸文匯,史曉誕,袁佩麗,顧文君

(1.復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院,上海 200060;2.同濟大學附屬普陀人民醫(yī)院(籌), 上海 200060；3.上海申康醫(yī)院發(fā)展中心，上海 200041)

1 智慧化建設是現(xiàn)代醫(yī)院精細化管理的必然趨勢

1.1 政策背景根據(jù)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》和《國務院關(guān)于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導意見》(國發(fā)〔2015〕40號)，2018年4月25日，國務院辦公廳正式印發(fā)《關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展意見》，明確國家推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的鮮明態(tài)度。該意見指出醫(yī)療各部門、各單位應合理運用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)，優(yōu)化醫(yī)院診療流程，改善患者就醫(yī)體驗，推進智慧醫(yī)院建設；并要求到2020年，二級以上醫(yī)院普遍提供分時段預約診療、智能導醫(yī)分診、候診提醒、檢驗檢查結(jié)果查詢、診間結(jié)算、移動支付等線上服務[1]。因此，醫(yī)療機構(gòu)以信息化及智慧化建設為抓手，改善民眾就醫(yī)環(huán)境，已成為醫(yī)院踐行“健康中國2030”規(guī)劃的重要任務之一。

1.2 門診精細化管理面臨的挑戰(zhàn)根據(jù)國家衛(wèi)計委數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計，截至2017年12月，國內(nèi)共有705家三甲醫(yī)院(數(shù)據(jù)來源搜狐網(wǎng))，這些醫(yī)院醫(yī)療資源集中、醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)質(zhì)，是絕大多數(shù)民眾遇到重大生命健康問題后的主要就醫(yī)選擇。因此就診時出現(xiàn)掛號時間長、排隊時間長、候診時間長、看病時間短的“三長一短”普遍現(xiàn)象[2]，這為門診精細化管理帶來巨大挑戰(zhàn)。多項研究表明，就醫(yī)效率和環(huán)境[3]、候診時間[4]、門診收費[5]、分診[6]和發(fā)藥等服務窗口[7]是患者滿意度較低的重災區(qū)，醫(yī)院管理部門也對此積極探索解決方案，例如設置門診患者檢查導引卡[8]，加快患者進入下一診療環(huán)節(jié)的時間[9-10]；加強門診預約掛號的信息系統(tǒng)建設[11-12]；引入自主服務平臺[13]和移動支付[14]來減輕服務窗口壓力等。本研究以復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院為例，在剖析本院現(xiàn)有就診流程的基礎上，結(jié)合上述研究經(jīng)驗和本院專科特色，以提升患者就醫(yī)環(huán)境為目標，通過“互聯(lián)網(wǎng)+”與傳統(tǒng)就醫(yī)流程的深度融合，實現(xiàn)門診管理智慧化和精細化。

2 樣本醫(yī)院門診管理現(xiàn)狀有較大提升空間

2.1 就診時間冗長是醫(yī)院門診亟待解決的重要問題剖析現(xiàn)有患者就診流程，患者至醫(yī)院后于窗口掛號，就診后或至窗口支付檢查費用，經(jīng)醫(yī)生處返診后，再至窗口付費，取藥后離院；或直接去窗口付費，取藥(圖1)。基于上述流程，患者至窗口至少需要2次付費，均次掛號和付費時間30分鐘，均次候診時間(有預約)為40分鐘，均次候診時間(現(xiàn)場掛號)為90分鐘，均次就診時間近3個小時。就診時間冗長是患者認為“看病難”的關(guān)鍵原因，也是本院門診亟待解決的管理問題。

圖1 本院傳統(tǒng)就醫(yī)流程

2.2 窗口服務是投訴的焦點提升患者滿意度是門診工作質(zhì)量體現(xiàn)的重要因素之一。通過對本院2015—2018年的投訴按部門進行分析，發(fā)現(xiàn)門診窗口服務部門投訴占比高達62.3%，其中對于改善管理流程的患者建議占比49.48%(圖2)。從投訴內(nèi)容趨勢進行分析，發(fā)現(xiàn)隨著醫(yī)院對于窗口工作人員服務意識的不斷加強，服務態(tài)度的投訴呈現(xiàn)明顯的逐年遞減趨勢。但由于醫(yī)院自身就診流程設計存在一定的不合理性，便捷度較低，患者對于優(yōu)化管理流程的需求日益提升(圖3)。

圖2 本院2015—2018年窗口投訴內(nèi)容分析

圖3 本院2015—2018年窗口投訴內(nèi)容趨勢分析

2.3 醫(yī)院門診管理因患者體量與日俱增而面臨巨大挑戰(zhàn)簡單線性回歸是用來預測醫(yī)院門診患者的常用方法。基于本院2005—2018年各年門診數(shù)量，對醫(yī)院未來患者體量進行預測，是本院門診管理精細化和科學化的重要體現(xiàn)。本研究中以時間為因變量，門診患者人數(shù)為自變量，運用簡單線性回歸，通過時間變量來預測2019—2021年就診人數(shù)。

其中自變量和因變量均為連續(xù)變量，運用散點圖法，通過對時間換算和人數(shù)的對數(shù)換算，可以認為門診就診人數(shù)會隨時間的變化而發(fā)生改變，有較好的線性關(guān)系(圖4)；運用Durbin-Watson檢驗，結(jié)果為1.606(表1)。一般來說，Durbin-Watson檢驗值分布在0～4之間，越接近2，觀測值相互獨立的可能性越大。即本研究中患者人數(shù)和就診時間具有相互獨立性并在可接受范圍內(nèi)；等方差齊性是進行簡單線性回歸的前提之一，通過殘差與回歸擬合值或標準化殘差與標準化預測值之間的散點圖進行檢驗，結(jié)果見圖5，顯示標準化殘差與標準化預測值散點圖中各點均勻分布，認為該回歸符合等方差齊性的基本假設，滿足假設。通過回歸標準化殘差柱狀圖(圖6)和正態(tài)P-P圖(圖7)檢驗，結(jié)果顯示，回歸殘差近似正態(tài)分布。

圖4 2005—2018年樣本醫(yī)院門診人數(shù)

表1 Durbin-Watson檢驗結(jié)果

圖5 標準化殘差與標準化預測值散點圖檢驗

圖6 回歸標準化殘差柱狀圖

圖7 回歸標準化殘差正態(tài)P-P圖

基于上述檢驗結(jié)果表明，可以運用簡單線性回歸，以就診時間為因變量，對門診患者人數(shù)進行預測分析，結(jié)果如下。

① 就診時間對患者人數(shù)的解釋程度R2代表回歸模型中就診時間對患者人數(shù)的解釋程度，本研究中，R2=0.527(表1)，表示自變量(就診時間)可以解釋52.7%的因變量(患者人數(shù))變異。

Adjusted R2與R2不同的是，它剔除自變量個數(shù)的影響，準確性更好。本研究中，Adjusted R2=0.517，小于R2=0.527，校正R2對總體自變量對因變量變異解釋程度的夸大作用。同時，Adjusted R2也是影響程度的評價指標。本研究中，Adjusted R2=0.517，表示有中等影響。

② 本研究回歸模型的統(tǒng)計學意義通過ANOVA檢驗，結(jié)果顯示本研究回歸模型具有統(tǒng)計學意義。表2統(tǒng)計結(jié)果顯示，P<0.05，則說明該回歸有統(tǒng)計學意義，就診時間和患者人數(shù)之間存在線性相關(guān)。

表2 方差分析結(jié)果(ANOVA檢驗)

a. Predictors: (Constant), Time

③ 回歸系數(shù)的解釋基于SPSS對回歸截距和斜率的輸出結(jié)果，本研究的回歸方程為Patient=132 627.859+(1 104.003×Time)，且P<0.05(表3)，結(jié)果表明斜率具有統(tǒng)計學意義，可以用就診時間預測患者人數(shù)。基于上述研究結(jié)果， 樣本醫(yī)院每個月將增長患者數(shù)量近1 104人，每年預期患者增長數(shù)量為13 248人，該數(shù)量已超現(xiàn)有窗口工作人員的負荷，因此門診管理信息化急需改革。

3 醫(yī)院智慧化門診項目建設

基于上述分析，本院通過剖析現(xiàn)有全流程就醫(yī)環(huán)節(jié)，結(jié)合第三方公司互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)優(yōu)勢，正式啟動“智慧化門診”項目，引入“互聯(lián)網(wǎng)+”的理念，在不提升醫(yī)院人力成本的前提下，借助信息化手段，應對未來門診患者的增長和優(yōu)化門診就醫(yī)流程，提升患者滿意度，促進門診規(guī)范化管理。

表3 Coefficientsa

該項目以微信、支付寶小程序為媒介，通過電子就診卡、無人值守服務站、刷臉攝像頭集成、移動支付等功能，拓寬服務方式、優(yōu)化服務流程、提高服務效率，旨在借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為患者提供個性化的就醫(yī)流程服務，在為患者提供更快捷便利就醫(yī)體驗的同時進行患者分流，為不同年齡段、不同偏好的患者提供更具針對性的服務，從而實現(xiàn)對全年齡段用戶服務水平的整體提升。

3.1 建立“門診無人值守”就醫(yī)新流程 為優(yōu)化就醫(yī)流程提供科學依據(jù)在此過程中患者可實現(xiàn)手機預約-手機掛號繳費-就醫(yī)通知-排隊信息查看-繳費通知-線上繳費-取藥及檢查地點通知-報告通知-賬單查詢-病史打印等完整的就醫(yī)服務流程。由于電子卡依賴于醫(yī)院的在線互聯(lián)網(wǎng)服務建設的特性，電子卡在使用過程中也具備用戶就醫(yī)行為埋點及記錄功能，當后續(xù)電子卡成為用戶主要就醫(yī)方式后，醫(yī)院可以通過用戶在線上所產(chǎn)生的使用情況快速地分析出醫(yī)院各個環(huán)節(jié)的等候時間、用時以及各個環(huán)節(jié)的人數(shù)情況等信息，通過對這些數(shù)據(jù)的分析為醫(yī)院進一步優(yōu)化就診環(huán)境布局及服務規(guī)則，以達到服務效果最優(yōu)的目標提供依據(jù)。

3.2 實現(xiàn)線下患者的線上引流 大幅度提升患者就醫(yī)便攜性醫(yī)院通過線下設備的部署改造，不斷提高患者在院內(nèi)自助辦理業(yè)務的便利性，并通過業(yè)務辦理的后期效應逐步實現(xiàn)線下患者往線上的引流。門診管理部門基于醫(yī)院就醫(yī)場景，開發(fā)小型自助機設備，實現(xiàn)刷臉發(fā)卡、繳費、在線預約掛號、簽到和查詢報告等功能。通過線上的微信公眾號、支付寶生活號的運營，醫(yī)院大部分的排隊等候環(huán)節(jié)都已被線上流程取代。通過院內(nèi)窗口及自助機上對于第三方支付全面支持，民眾所習慣的移動支付也已經(jīng)在院內(nèi)的各個支付環(huán)節(jié)得到使用。目前，醫(yī)院的電子就診卡已支持自助機簽到、取號、窗口刷卡、診間診室用戶識別、自助機補繳、領藥等多種線下高頻就醫(yī)環(huán)節(jié)。與時俱進的便民手段大幅度改善，提升百姓就醫(yī)的體驗。

3.3 建立線上患者身份認證平臺 提高患者實名驗證的準確性以往在醫(yī)院，患者實名就醫(yī)的認證往往因部分患者未帶身份證、身份信息填寫錯誤、身份識別機發(fā)生故障等一系列問題無法實現(xiàn)。醫(yī)院在實施智慧門診綜合改造項目中，在全院范圍凡需要進行身份認證的環(huán)節(jié)，均可通過患者電子就診卡中二維碼進行身份識別。在電子就診卡的推進過程中，通過線上實名服務的加入補充以及過去線下實名的結(jié)合，讓實名認證服務可以不局限于身份證的物理實體。線上身份認證平臺的建立在提高驗證準確性的同時也使得實名認證的服務成本大幅度降低。

4 項目建設成效

項目自2019年初啟動以來，醫(yī)院門診就醫(yī)自助化程度顯著提升。截至2019年9月，門診窗口工作量較往年同期相比下降14.11%，窗口投訴人數(shù)較2018年同期相比下降15.06%，患者均次就醫(yī)時間由90分鐘縮短至58分鐘。