張 毅，彭玲玲，黃麗玲

0 引 言

多重耐藥菌(multiple drug resistant organism，MDROs)是指一種微生物對(duì)三類(如氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、β-內(nèi)酰胺類)或三類以上不同機(jī)制抗菌藥物同時(shí)耐藥的細(xì)菌。近年來，國家先后制定多個(gè)MDROs醫(yī)院感染與預(yù)防專家共識(shí)[1-3]，將檢出率、感染發(fā)生率等納入MDROs預(yù)防控制效果評(píng)價(jià)指標(biāo)。因此，監(jiān)測(cè)醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌的各項(xiàng)指標(biāo)，預(yù)防和控制多重耐藥菌在院內(nèi)的傳播，也成為各地區(qū)和醫(yī)院重要且艱巨的一項(xiàng)公共衛(wèi)生任務(wù)。本研究對(duì)廣東廣州地區(qū)南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院(以下簡稱“我院”)2019年住院患者多重耐藥菌的數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，旨在了解最新的多重耐藥菌分布特點(diǎn)、耐藥數(shù)據(jù)，為醫(yī)院多重耐藥菌防控及抗菌藥物的合理應(yīng)用提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源收集 2019年1月1日至12月31日南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院送檢的住院患者臨床培養(yǎng)標(biāo)本共5273份，包括：呼吸道標(biāo)本、尿液標(biāo)本、血液標(biāo)本、傷口分泌物、無菌體液、生殖道分泌物、糞便標(biāo)本等。剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株。

1.1.2 質(zhì)控菌株金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603和銅綠假單胞菌ATCC27853，購自中華人民共和國衛(wèi)生健康委員會(huì)臨床檢驗(yàn)中心。

1.1.3 儀器Vitek2 Compact全自動(dòng)鑒定藥敏分析儀和配套的鑒定及藥敏卡由生物梅里埃公司生產(chǎn)，儀器型號(hào)：VK2C10153。

1.2 方法

1.2.1 菌株鑒定采用Vitek2 Compact全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏分析儀進(jìn)行。

1.2.2 藥敏試驗(yàn)細(xì)菌分離按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》常規(guī)方法進(jìn)行，藥敏結(jié)果判讀執(zhí)行美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI)2018年M100-S28的標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2.3 多重耐藥菌診斷本研究將對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌定義為多重耐藥菌。參照文獻(xiàn)[5]，由醫(yī)院感染管理科專職人員對(duì)多重耐藥菌進(jìn)行判斷，并對(duì)其抗菌藥物耐藥性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用世界衛(wèi)生組織耐藥性檢測(cè)中心推薦的 WHONET 5. 6 軟件對(duì)菌株分布及藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。采用SPSS 21.0軟件對(duì)耐藥率進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分比表示。

2 結(jié) 果

2.1 2019年多重耐藥菌菌種分布2019年共檢出4418株病原菌，其中多重耐藥菌1505株(占32.07%)。其中以產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)大腸埃希菌(684株，占45.45%)為主，其次為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(282株，占18.74%)，第三名是產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌(185株，占12.29%)，見表1。

表1 2019年多重耐藥菌檢出病原菌分布(n=1505)

2.2 2019年多重耐藥菌感染科室分布2019年全院檢出多重耐藥菌株數(shù)分布較為廣泛，排名前3的科室分別為泌尿外科(157株)、ICU(194株)、呼吸內(nèi)科(93株)。從具體的科室分布來看，2019年MRSA檢出集中在兒科系統(tǒng)，分別是普通兒科(61株)和兒童重癥病區(qū)(23株)；而CRAB、CRPA檢出最多分別為呼吸內(nèi)科(29株)和ICU(21株)；ESBL+E.coli檢出最多是泌尿外科(127株)；ESBL+Kpn檢出最多的呼吸內(nèi)科(16株)；CRE檢出菌株最多的為ICU(6株)。

2.3 多重耐藥菌的標(biāo)本分布臨床分離MDROs主要來源于呼吸道標(biāo)本(507株、占33.69%)，其次是尿液標(biāo)本(410株、占27.24%)和傷口分泌物(352株、占23.39%)。1505株多重耐藥菌標(biāo)本分布情況見表2。

表2 2019年多重耐藥菌檢出標(biāo)本分布(n=1505)

2.4 多重耐藥菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率ESBL+E.coli及ESBL+Kpn對(duì)亞胺培南、厄他培南、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星等的耐藥率低(<5%)；MRSA對(duì)萬古霉素、利奈唑胺、鏈陽霉素耐藥率均為0，尿液標(biāo)本中共培養(yǎng)出5株MRSA，對(duì)呋喃妥因耐藥率均為0；CRAB僅對(duì)替加環(huán)素的耐藥率較低為23.80%；CRPA及CRE對(duì)阿米卡星耐藥率均較低，分別為10.00%、23.70%。各個(gè)多重耐藥菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率情況見表3～7。

表3 產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

表4 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

表5 耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

表6 耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

表7 耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

3 討 論

近年來，隨著抗菌藥物的廣泛使用，細(xì)菌耐藥性問題日趨嚴(yán)重，尤其是多重耐藥菌感染已成為當(dāng)前抗感染領(lǐng)域不容忽視的重要問題[6-8]。鑒于多重耐藥菌耐藥情況存在地區(qū)差異，監(jiān)測(cè)本地區(qū)或本單位的多重耐藥菌病原菌分布，了解該地區(qū)多重耐藥菌的耐藥情況、變遷情況及抗生素使用情況，能為該地區(qū)多重耐藥菌的防治及抗菌藥物的臨床合理使用提供參考依據(jù)[8]。

本研究納入我院2019年1月至12月分離的多重耐藥菌1505株，多重耐藥菌檢出率為32.07%，與我院2017年、2018年監(jiān)測(cè)的多重耐藥菌檢出率相比稍有下降(2017年33.41%，2018年37.18%)，略低于廣東省其他三甲醫(yī)院報(bào)道的36.92%～40.36%的檢出率[9]。這與我院對(duì)抗菌藥物使用進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)范化管理密切相關(guān)，為了有效提高抗菌藥物的合理使用，醫(yī)院根據(jù)國家有關(guān)規(guī)章制度，對(duì)臨床醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限進(jìn)行分級(jí)管理，并結(jié)合病區(qū)收治患者的特點(diǎn)，嚴(yán)格控制抗菌藥物使用率及微生物培養(yǎng)送檢率。本研究檢出率排在前3位的細(xì)菌依次是：ESBL+E.coli(45.45%)、MRSA(18.74%)、ESBL+Kpn(12.29%)，與2019年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告的耐藥菌菌種分布特點(diǎn)(以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等陰性菌感染為主)一致。其中，我院ESBL+E.coli和ESBL+Kpn占全院多重耐藥菌的一半以上，這與蔡惠惠等[10]報(bào)道的該院多重耐藥菌檢出結(jié)果一致。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是臨床上最為常見的革蘭陰性桿菌，易引起呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染，近年來隨著廣譜抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的廣泛使用，各種侵襲性操作的開展，ESBL+E.coli和ESBL+Kpn耐藥性逐漸增加[11-13]。

本研究多重耐藥標(biāo)本主要來源于呼吸道標(biāo)本，其次是尿液標(biāo)本和傷口分泌物，而檢出科室排名前3位的分別為泌尿外科、重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸內(nèi)科，以上結(jié)果均提示，我院多重耐藥菌在呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)的檢出率高，這可能與侵入性器械操作如呼吸機(jī)、氣管插管及氣管切開、纖支鏡肺泡灌洗、導(dǎo)尿管的使用等有關(guān)[14-15]，另外由于重癥科室患者病情重、病程長，患者免疫功能較弱又合并多種基礎(chǔ)病，極易發(fā)生交叉感染[16-17]。

多重耐藥菌大多數(shù)為條件致病菌，同時(shí)也是醫(yī)院感染最常見的病原菌。從耐藥結(jié)果分析，ESBL+E.coli及ESBL+Kpn對(duì)第三代頭孢的耐藥率均較高，對(duì)亞胺培南、哌拉西林三唑巴坦、阿米卡星的耐藥率較低，提示碳青霉烯類藥物及含酶抑制劑仍是治療產(chǎn)ESBL腸桿菌的有效選擇；但隨著碳青霉烯類藥物的廣泛應(yīng)用，我院已出現(xiàn)耐碳青霉烯的腸桿菌科細(xì)菌，且呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)(2016年0.62%，2017年1.45%，2019年2.99%)。因此，要嚴(yán)格把控碳青霉烯類藥物的適應(yīng)證，根據(jù)藥敏試驗(yàn)的結(jié)果，合理選用藥物進(jìn)行抗感染治療。MRSA對(duì)萬古霉素、利奈唑胺、鏈陽霉素耐藥率均為0%(尿液標(biāo)本中的MRSA對(duì)呋喃妥因耐藥率為0%)，未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素和利奈唑烷耐藥的菌株，提示治療MRSA感染可以經(jīng)驗(yàn)性使用這些藥物。CRAB對(duì)喹諾酮類、三代頭孢類耐藥率均較高，僅替加環(huán)素的耐藥率稍低(為23.80%)，但較2018年仍有顯著上升趨勢(shì)，鮑曼不動(dòng)桿菌為條件致病菌，大部分為定植狀態(tài)，臨床對(duì)于此類菌是否感染一定要結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，不應(yīng)過度治療導(dǎo)致耐藥率增加。環(huán)丙沙星、哌拉西林是銅綠假單胞菌感染時(shí)經(jīng)驗(yàn)用藥的首選藥物，但我院CRPA對(duì)環(huán)丙沙星、哌拉西林的耐藥率均>50%，僅對(duì)阿米卡星耐藥率稍低，臨床在治療中盡可能參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果，降低耐藥株的產(chǎn)生。CRE對(duì)阿米卡星、慶大霉素耐藥率較低，提示在治療CRE菌株引起的感染時(shí)，可選用氨基糖苷類聯(lián)合黏菌素或替加環(huán)素的方案，隨著碳青霉烯類藥物的廣泛應(yīng)用，我院CRE細(xì)菌逐年增多，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)重視和管理，及時(shí)隔離管理，進(jìn)行有效的環(huán)境清潔和消毒，控制CRE的暴發(fā)和流行。

綜上，我院多重耐藥菌感染發(fā)生率逐年增加，尤其是近年來出現(xiàn)了CRE等“超級(jí)細(xì)菌”，導(dǎo)致臨床上可選擇的抗菌藥物品種越來越少。醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)多重耐藥菌防控工作，對(duì)檢出該菌患者，要實(shí)施接觸隔離，通過加強(qiáng)環(huán)境清潔與消毒、正確執(zhí)行無菌技術(shù)操作、提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的依從性等工作來阻斷該細(xì)菌在醫(yī)院內(nèi)的交叉?zhèn)鞑?。同時(shí)，要加強(qiáng)抗菌藥物的管理。對(duì)感染或定植的患者，要規(guī)范地適時(shí)復(fù)查，待檢出結(jié)果陰性，方能解除隔離，控制多重耐藥菌株的傳播。