張 毅，彭玲玲，黃麗玲

0 引 言

多重耐藥菌(multiple drug resistant organism，MDROs)是指一種微生物對三類(如氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、β-內(nèi)酰胺類)或三類以上不同機制抗菌藥物同時耐藥的細菌。近年來，國家先后制定多個MDROs醫(yī)院感染與預(yù)防專家共識[1-3]，將檢出率、感染發(fā)生率等納入MDROs預(yù)防控制效果評價指標(biāo)。因此，監(jiān)測醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌的各項指標(biāo)，預(yù)防和控制多重耐藥菌在院內(nèi)的傳播，也成為各地區(qū)和醫(yī)院重要且艱巨的一項公共衛(wèi)生任務(wù)。本研究對廣東廣州地區(qū)南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院(以下簡稱“我院”)2019年住院患者多重耐藥菌的數(shù)據(jù)進行了分析，旨在了解最新的多重耐藥菌分布特點、耐藥數(shù)據(jù)，為醫(yī)院多重耐藥菌防控及抗菌藥物的合理應(yīng)用提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源收集 2019年1月1日至12月31日南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院送檢的住院患者臨床培養(yǎng)標(biāo)本共5273份，包括：呼吸道標(biāo)本、尿液標(biāo)本、血液標(biāo)本、傷口分泌物、無菌體液、生殖道分泌物、糞便標(biāo)本等。剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株。

1.1.2 質(zhì)控菌株金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603和銅綠假單胞菌ATCC27853，購自中華人民共和國衛(wèi)生健康委員會臨床檢驗中心。

1.1.3 儀器Vitek2 Compact全自動鑒定藥敏分析儀和配套的鑒定及藥敏卡由生物梅里埃公司生產(chǎn)，儀器型號：VK2C10153。

1.2 方法

1.2.1 菌株鑒定采用Vitek2 Compact全自動微生物鑒定及藥敏分析儀進行。

1.2.2 藥敏試驗細菌分離按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》常規(guī)方法進行，藥敏結(jié)果判讀執(zhí)行美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI)2018年M100-S28的標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2.3 多重耐藥菌診斷本研究將對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌定義為多重耐藥菌。參照文獻[5]，由醫(yī)院感染管理科專職人員對多重耐藥菌進行判斷，并對其抗菌藥物耐藥性進行統(tǒng)計匯總。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析采用世界衛(wèi)生組織耐藥性檢測中心推薦的 WHONET 5. 6 軟件對菌株分布及藥敏試驗結(jié)果進行統(tǒng)計。采用SPSS 21.0軟件對耐藥率進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用例數(shù)或百分比表示。

2 結(jié) 果

2.1 2019年多重耐藥菌菌種分布2019年共檢出4418株病原菌，其中多重耐藥菌1505株(占32.07%)。其中以產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)大腸埃希菌(684株，占45.45%)為主，其次為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(282株，占18.74%)，第三名是產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌(185株，占12.29%)，見表1。

表1 2019年多重耐藥菌檢出病原菌分布(n=1505)

2.2 2019年多重耐藥菌感染科室分布2019年全院檢出多重耐藥菌株數(shù)分布較為廣泛，排名前3的科室分別為泌尿外科(157株)、ICU(194株)、呼吸內(nèi)科(93株)。從具體的科室分布來看，2019年MRSA檢出集中在兒科系統(tǒng)，分別是普通兒科(61株)和兒童重癥病區(qū)(23株)；而CRAB、CRPA檢出最多分別為呼吸內(nèi)科(29株)和ICU(21株)；ESBL+E.coli檢出最多是泌尿外科(127株)；ESBL+Kpn檢出最多的呼吸內(nèi)科(16株)；CRE檢出菌株最多的為ICU(6株)。

2.3 多重耐藥菌的標(biāo)本分布臨床分離MDROs主要來源于呼吸道標(biāo)本(507株、占33.69%)，其次是尿液標(biāo)本(410株、占27.24%)和傷口分泌物(352株、占23.39%)。1505株多重耐藥菌標(biāo)本分布情況見表2。

表2 2019年多重耐藥菌檢出標(biāo)本分布(n=1505)

2.4 多重耐藥菌對常用抗菌藥物的耐藥率ESBL+E.coli及ESBL+Kpn對亞胺培南、厄他培南、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星等的耐藥率低(<5%)；MRSA對萬古霉素、利奈唑胺、鏈陽霉素耐藥率均為0，尿液標(biāo)本中共培養(yǎng)出5株MRSA，對呋喃妥因耐藥率均為0；CRAB僅對替加環(huán)素的耐藥率較低為23.80%；CRPA及CRE對阿米卡星耐藥率均較低，分別為10.00%、23.70%。各個多重耐藥菌對常用抗菌藥物的耐藥率情況見表3～7。

表3 產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率

表4 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率

表5 耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率

表6 耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥率

表7 耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率

3 討 論

近年來，隨著抗菌藥物的廣泛使用，細菌耐藥性問題日趨嚴(yán)重，尤其是多重耐藥菌感染已成為當(dāng)前抗感染領(lǐng)域不容忽視的重要問題[6-8]。鑒于多重耐藥菌耐藥情況存在地區(qū)差異，監(jiān)測本地區(qū)或本單位的多重耐藥菌病原菌分布，了解該地區(qū)多重耐藥菌的耐藥情況、變遷情況及抗生素使用情況，能為該地區(qū)多重耐藥菌的防治及抗菌藥物的臨床合理使用提供參考依據(jù)[8]。

本研究納入我院2019年1月至12月分離的多重耐藥菌1505株，多重耐藥菌檢出率為32.07%，與我院2017年、2018年監(jiān)測的多重耐藥菌檢出率相比稍有下降(2017年33.41%，2018年37.18%)，略低于廣東省其他三甲醫(yī)院報道的36.92%～40.36%的檢出率[9]。這與我院對抗菌藥物使用進行嚴(yán)格的規(guī)范化管理密切相關(guān)，為了有效提高抗菌藥物的合理使用，醫(yī)院根據(jù)國家有關(guān)規(guī)章制度，對臨床醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限進行分級管理，并結(jié)合病區(qū)收治患者的特點，嚴(yán)格控制抗菌藥物使用率及微生物培養(yǎng)送檢率。本研究檢出率排在前3位的細菌依次是：ESBL+E.coli(45.45%)、MRSA(18.74%)、ESBL+Kpn(12.29%)，與2019年全國細菌耐藥監(jiān)測報告的耐藥菌菌種分布特點(以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等陰性菌感染為主)一致。其中，我院ESBL+E.coli和ESBL+Kpn占全院多重耐藥菌的一半以上，這與蔡惠惠等[10]報道的該院多重耐藥菌檢出結(jié)果一致。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是臨床上最為常見的革蘭陰性桿菌，易引起呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染，近年來隨著廣譜抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的廣泛使用，各種侵襲性操作的開展，ESBL+E.coli和ESBL+Kpn耐藥性逐漸增加[11-13]。

本研究多重耐藥標(biāo)本主要來源于呼吸道標(biāo)本，其次是尿液標(biāo)本和傷口分泌物，而檢出科室排名前3位的分別為泌尿外科、重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸內(nèi)科，以上結(jié)果均提示，我院多重耐藥菌在呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)的檢出率高，這可能與侵入性器械操作如呼吸機、氣管插管及氣管切開、纖支鏡肺泡灌洗、導(dǎo)尿管的使用等有關(guān)[14-15]，另外由于重癥科室患者病情重、病程長，患者免疫功能較弱又合并多種基礎(chǔ)病，極易發(fā)生交叉感染[16-17]。

多重耐藥菌大多數(shù)為條件致病菌，同時也是醫(yī)院感染最常見的病原菌。從耐藥結(jié)果分析，ESBL+E.coli及ESBL+Kpn對第三代頭孢的耐藥率均較高，對亞胺培南、哌拉西林三唑巴坦、阿米卡星的耐藥率較低，提示碳青霉烯類藥物及含酶抑制劑仍是治療產(chǎn)ESBL腸桿菌的有效選擇；但隨著碳青霉烯類藥物的廣泛應(yīng)用，我院已出現(xiàn)耐碳青霉烯的腸桿菌科細菌，且呈現(xiàn)逐年上升趨勢(2016年0.62%，2017年1.45%，2019年2.99%)。因此，要嚴(yán)格把控碳青霉烯類藥物的適應(yīng)證，根據(jù)藥敏試驗的結(jié)果，合理選用藥物進行抗感染治療。MRSA對萬古霉素、利奈唑胺、鏈陽霉素耐藥率均為0%(尿液標(biāo)本中的MRSA對呋喃妥因耐藥率為0%)，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑烷耐藥的菌株，提示治療MRSA感染可以經(jīng)驗性使用這些藥物。CRAB對喹諾酮類、三代頭孢類耐藥率均較高，僅替加環(huán)素的耐藥率稍低(為23.80%)，但較2018年仍有顯著上升趨勢，鮑曼不動桿菌為條件致病菌，大部分為定植狀態(tài)，臨床對于此類菌是否感染一定要結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，不應(yīng)過度治療導(dǎo)致耐藥率增加。環(huán)丙沙星、哌拉西林是銅綠假單胞菌感染時經(jīng)驗用藥的首選藥物，但我院CRPA對環(huán)丙沙星、哌拉西林的耐藥率均>50%，僅對阿米卡星耐藥率稍低，臨床在治療中盡可能參照藥敏試驗結(jié)果，降低耐藥株的產(chǎn)生。CRE對阿米卡星、慶大霉素耐藥率較低，提示在治療CRE菌株引起的感染時，可選用氨基糖苷類聯(lián)合黏菌素或替加環(huán)素的方案，隨著碳青霉烯類藥物的廣泛應(yīng)用，我院CRE細菌逐年增多，醫(yī)院應(yīng)加強重視和管理，及時隔離管理，進行有效的環(huán)境清潔和消毒，控制CRE的暴發(fā)和流行。

綜上，我院多重耐藥菌感染發(fā)生率逐年增加，尤其是近年來出現(xiàn)了CRE等“超級細菌”，導(dǎo)致臨床上可選擇的抗菌藥物品種越來越少。醫(yī)院應(yīng)重點加強多重耐藥菌防控工作，對檢出該菌患者，要實施接觸隔離，通過加強環(huán)境清潔與消毒、正確執(zhí)行無菌技術(shù)操作、提高醫(yī)護人員手衛(wèi)生的依從性等工作來阻斷該細菌在醫(yī)院內(nèi)的交叉?zhèn)鞑?。同時，要加強抗菌藥物的管理。對感染或定植的患者，要規(guī)范地適時復(fù)查，待檢出結(jié)果陰性，方能解除隔離，控制多重耐藥菌株的傳播。