李紅森 梁秋波

感染性休克是由膿毒癥引起的嚴重全身疾病，為臨床常見急危重癥，其中有20%～30%的患者會繼發(fā)急性肺損傷，進一步加重病情兇險度，嚴重威脅患者生命安全[1]。液體復(fù)蘇是臨床治療感染性休克重要方法，可以快速幫助患者恢復(fù)有效循環(huán)血容量，改善組織灌注，降低全身炎癥反應(yīng)，在預(yù)防和減少多器官功能損傷、降低患者死亡率方面的效果得到廣泛認可[2]。但是近年研究發(fā)現(xiàn)，過度補液維持液體正平衡，對于合并急性肺損傷的感染性休克患者而言，會加重肺間質(zhì)及肺泡水腫，不利于感染控制及癥狀改善[3-4]。對此，如何在維持有效血容量的同時避免或減輕肺水腫，早期改善心肺功能，成為臨床救治此類患者的關(guān)鍵和重點[5]。負平衡指入液量少于出液量的液體管理模式，有研究指出具有抑制呼吸窘迫、改善氧合、保護肺功能的作用效果[6]。文章現(xiàn)擇取本院近年收治病例，探究該模式在感染性休克合并急性肺損傷治療中的應(yīng)用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2020年12月信宜市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室收治的54例感染性休克合并急性肺損傷患者。納入標準：感染性休克，診斷符合《國際嚴重膿毒癥和膿毒性休克診療指南》（2012版）中相關(guān)標準；氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）＜300 mmHg，確診合并急性肺損傷；年齡≥18周歲；病程≤24 h。排除標準：65歲以上老人；合并嚴重臟器功能不全；急性生理學(xué)及慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評分＜8分的非重癥病例；臨床資料不全。簡單隨機分組法分為試驗組（27例）和對照組（27例）。試驗組：男14例，女13例；年齡30～63歲，平均（42.85±6.17）歲。對照組：男13例，女14例；年齡29～65歲，平均（42.62±5.94）歲。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究獲倫理委員會批準，患者對本研究知情同意。

1.2 方法

兩組患者均接受液體復(fù)蘇治療，復(fù)蘇前予以行氣管插管和呼吸機輔助呼吸，復(fù)蘇同期接受營養(yǎng)支持、抗炎抑菌、控制血糖等對癥支持及治療。對照組采用出入量平衡或適當(dāng)正平衡的液體管理模式，將患者前24 h內(nèi)液體總量控制在-150～150 ml之間。試驗組采用負平衡的液體管理模式，具體液體復(fù)蘇步驟如下：患者確診后早期，在循環(huán)穩(wěn)定、器官組織灌注良好的前提下，及時予以早期目標治療（EGDT），使患者在6 h內(nèi)快速達到尿量≥60.5 ml/（kg·h）、MAP≥65 mmHg、 中 心 靜 脈 壓（CVP）8～12 mmHg 的復(fù)蘇目標；確診后 6～24 h，予以患者控制性液體復(fù)蘇治療，保持出入量平衡，維持CVP與MAP在正常目標范圍；入院24 h后，待患者血流動力學(xué)平穩(wěn)，逐漸通過調(diào)整入量將患者從出入量平衡的狀態(tài)過渡到負平衡狀態(tài)，前24 h液體總量控制在-550～-300 ml，且1周內(nèi)液體負平衡總量不高于體質(zhì)量的5%。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）APACHEⅡ評分：液體復(fù)蘇治療前及治療后 6、12、24、48 h，以 APACHEⅡ量表對兩組患者病情進行評估，量表理論最高值為71分，以15分為臨界分為重癥（≥15分）和非重癥（＜15分），量表評分越高，癥狀越嚴重。（2）心肺功能：觀察兩組液體復(fù)蘇治療前及治療后1、3、5、7 d時的心肺指標，監(jiān)測項目：CVP、MAP、心指數(shù)（CI）、PaO2/FiO2及血管外肺臟水指數(shù)（EVLWI），每時點各項指標分別監(jiān)測3次取平均值。（3）疾病相關(guān)治療時間：記錄兩組機械通氣時間與ICU入住時間。（4）預(yù)后情況：統(tǒng)計兩組多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率與28 d病死率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組APACHEⅡ評分比較

兩組治療前APACHEⅡ評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后 12、24、48 h，試驗組APACHEⅡ評分均明顯低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組APACHEⅡ評分比較[分，（±s）]

表1 兩組APACHEⅡ評分比較[分，（±s）]

組別 治療前 治療后6 h 治療后12 h 治療后24 h 治療后48 h試驗組（n=27） 24.11±3.26 21.97±3.54 19.25±3.28 17.14±3.36 13.41±3.06對照組（n=27） 22.98±3.45 21.60±3.39 21.13±3.40 20.18±2.97 17.52±3.29 t值 1.237 0.392 2.068 3.538 4.753 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組心肺功能比較

兩組治療前及治療后 1、3、5、7 d CVP與 CI水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后3、5、7 d，試驗組EVLWI均明顯低于對照組，氧合指數(shù)均明顯高于對照組，治療后7 d，試驗組MAP水平低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組心肺功能比較（±s）

表2 兩組心肺功能比較（±s）

*與對照組同時點比較，P＜0.05。

組別 時間 CVP（mmHg） MAP（mmHg） CI[L/（min·m2）]氧合指數(shù)（mmHg） EVLWI（ml/m2）試驗組（n=27） 治療前 6.51±1.47 80.14±9.33 3.65±1.29 114.93±15.62 8.47±2.21治療后 1 d 12.74±3.61 78.82±10.94 4.81±1.92 125.41±16.33 10.39±4.22治療后3 d 12.19±3.40 74.85±9.97 4.90±1.34 167.53±20.16* 11.85±3.02*治療后5 d 12.25±3.26 72.71±10.36 4.53±1.26 191.80±16.77* 12.02±2.94*治療后7 d 11.47±2.59 68.31±7.22* 4.33±1.74 232.40±26.14* 12.17±2.55*對照組（n=27） 治療前 6.52±1.39 81.02±9.76 3.80±1.46 115.06±17.18 8.39±2.50治療后 1 d 12.81±3.42 80.03±14.22 4.86±2.05 123.70±15.94 11.08±4.37治療后 3 d 13.06±3.54 79.13±11.46 5.07±1.51 138.22±17.90 14.91±3.58治療后 5 d 12.84±3.17 77.85±9.37 4.60±1.34 155.31±18.09 15.13±4.16治療后 7 d 12.36±3.12 75.68±7.54 4.28±1.69 182.39±22.07 15.37±4.62

2.3 兩組疾病相關(guān)治療時間比較

試驗組機械通氣與ICU入住時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組疾病相關(guān)治療時間比較[d，（±s）]

表3 兩組疾病相關(guān)治療時間比較[d，（±s）]

組別 機械通氣時間 ICU入住時間試驗組（n=27） 5.69±1.22 7.16±2.38對照組（n=27） 7.81±1.94 11.90±3.51 t值 4.807 5.801 P 值 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組預(yù)后情況比較

試驗組MODS發(fā)生率與28 d病死率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組預(yù)后情況比較[例（%）]

3 討論

在機體炎性級聯(lián)反應(yīng)的作用下，感染性休克患者體內(nèi)會有大量血清蛋白滲漏進入組織間隙，引起機體血容量下降與微循環(huán)障礙，造成肺水腫與換氣功能異常，是導(dǎo)致急性肺損傷的重要原因[7]。此類患者病死率較一般的感染性休克患者更高，予以有效液體管理，保證液體足量以維持正常機體微循環(huán)，是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。大量臨床實踐已經(jīng)證實，早期補液治療、快速液體復(fù)蘇是提高膿毒癥休克患者存活率的關(guān)鍵[8]。但過度積極的液體復(fù)蘇，積累液體正平衡，患者持續(xù)容量超負荷會引起副作用，與患者器官功能不全及死亡存在相關(guān)性，有研究指出，肺間質(zhì)及肺泡水腫是導(dǎo)致危重病患者致殘致死的獨立危險因子[9]。因此，對于膿毒癥患者而言，為了優(yōu)化器官灌注，早期需維持液體正平衡，但在癥狀得到初步糾正后，不提倡治療全過程持續(xù)維持液體正平衡，以防止持續(xù)組織水腫造成患者腎排泄功能損傷。

對于液體負平衡在感染性疾病治療中的應(yīng)用，有研究顯示在患者疾病得到控制后，應(yīng)早期啟動負平衡，可以顯著改善微循環(huán)，如持續(xù)維持正平衡，會大大增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，不利于患者預(yù)后改善[10]。另有研究指出，負平衡可以幫助控制感染性休克患者血清蛋白向肺部滲漏，改善PaO2/FiO2水平，促進心肺功能轉(zhuǎn)歸[11]。

APACHEⅡ評分是目前臨床上重癥監(jiān)護病房應(yīng)用最廣泛、最具權(quán)威的危重病病情評價系統(tǒng)，成為評估患者病情嚴重程度及預(yù)測患者預(yù)后的重要工具。本次臨床研究顯示，治療后12、24、48 h，試驗組APACHEⅡ評分均明顯低于對照組（P＜0.05），進一步說明在達到EGDT目標后改行液體負平衡有助于緩解病情。另外，治療后3、5、7 d，試驗組EVLWI均明顯低于對照組，氧合指數(shù)均明顯高于對照組，治療后7 d，試驗組MAP水平低于對照組（P＜0.05），試驗組機械通氣與ICU入住時間均短于對照組（P＜0.05），試驗組MODS發(fā)生率與28 d病死率均低于對照組（P＜0.05），與文獻[12]報道相符，肯定了液體負平衡在本病治療中的臨床效果及優(yōu)勢。經(jīng)筆者分析，其可能原因是在出入量負平衡狀態(tài)下，血管外壓較低，而血管內(nèi)血清膠體滲透壓較高，有利于第三間隙液體回流血管，從而使肺水腫得到了緩解。

綜上，予以感染性休克合并急性肺損傷患者液體負平衡的管理模式，可以更快改善患者心肺功能，促進早期復(fù)蘇，減少相關(guān)并發(fā)癥與死亡率，效果確切，值得推廣。