安瑞松 劉建全 邱明強(qiáng)
主動(dòng)脈夾層是常見(jiàn)的大血管病變,多發(fā)生在伴有基礎(chǔ)病變的主動(dòng)脈,主動(dòng)脈有多層結(jié)構(gòu),其中中層彈力肌層容易發(fā)生退行性變,甚至發(fā)生壞死,導(dǎo)致強(qiáng)度下降。主動(dòng)脈是壓力最高的大動(dòng)脈,在中層發(fā)生退行性變的基礎(chǔ)上,內(nèi)膜在血液的反復(fù)沖刷下容易發(fā)生損傷,甚至發(fā)生破裂,動(dòng)脈內(nèi)高壓的血液沿著破裂口沖擊主動(dòng)脈中層結(jié)構(gòu),并形成內(nèi)膜和外層的剝離,形成夾層及血腫,并且能夠沿著動(dòng)脈延伸,不斷延長(zhǎng)和擴(kuò)大,甚至引起外膜的撕裂,發(fā)生動(dòng)脈夾層破裂的風(fēng)險(xiǎn)極高[1-2]。一旦發(fā)生主動(dòng)脈夾層的急性破裂,往往引起患者的快速失血,在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致患者因失血死亡,極其兇險(xiǎn),患者往往在短時(shí)間內(nèi)死亡,預(yù)后極差[3]。近年來(lái)隨著高血壓發(fā)病率的上升及人口老齡化,主動(dòng)脈夾層的發(fā)生率有增高的趨勢(shì),高血壓等基礎(chǔ)疾病也是大血管病變導(dǎo)致患者臨床死亡的最常見(jiàn)原因。CT是臨床常用的物理檢查手段,對(duì)于大血管形態(tài)學(xué)的改變具有良好的顯示效果,尤其是增強(qiáng)CT掃描,不僅能夠顯示大血管擴(kuò)張、內(nèi)膜剝離等解剖形態(tài)學(xué)上的變化,也能夠清晰顯示血管的血流變化特征,因此增強(qiáng)CT掃描在大血管病變的檢出及診斷上具有明顯的優(yōu)勢(shì)和較高的臨床價(jià)值[4-5]。為進(jìn)一步探討增強(qiáng)CT掃描在主動(dòng)脈夾層的診斷及評(píng)估中的作用,本文就增強(qiáng)CT掃描主動(dòng)脈夾層的影像學(xué)及參數(shù)特征進(jìn)行分析,現(xiàn)報(bào)道如下。
回顧性分析2014年3月-2021年1月平邑縣人民醫(yī)院164例主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)具有完整的病例資料,包括后工作站增強(qiáng)CT儲(chǔ)存數(shù)據(jù);(2)主動(dòng)脈夾層診斷明確。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往主動(dòng)脈手術(shù)史或植入物史;(2)先天性心血管畸形;(3)圖像質(zhì)量不能滿足診斷需要?;颊咭罁?jù)發(fā)病時(shí)間分為急性主動(dòng)脈夾層(n=72)和非急性主動(dòng)脈夾層(n=92)。急性主動(dòng)脈夾層男41例,女31例;年齡41~76歲,平均(59.4±11.2)歲。非急性主動(dòng)脈夾層男54例,女38例;年齡44~81歲,平均(61.3±10.8)歲。兩組一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均同意使用其臨床資料。
患者均采用64排螺旋CT機(jī)(美國(guó)CE公司)進(jìn)行掃描,均為仰臥位掃描,掃描范圍自頸部至恥骨聯(lián)合,參數(shù)設(shè)置厚為5 mm,螺距為0.5,電壓120 kV,電流300 mAs,平掃完成后進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描,造影劑為碘海醇,高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注,注射速率為 3~4 ml/min,掃描延遲時(shí)間為 25 s,掃描完成后數(shù)據(jù)輸入后工作站,進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及重建,獲得圖像。影像資料入選后均由2名副高級(jí)職稱影像診斷醫(yī)師進(jìn)行影像描述及測(cè)量,意見(jiàn)不一致時(shí)集體閱片。
本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理,計(jì)量資料以(±s)表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
急性主動(dòng)脈夾層主要表現(xiàn)為動(dòng)脈內(nèi)膜剝離,動(dòng)脈壁夾層形成,夾層多較小,剝離內(nèi)膜以曲線型剝離為主,剝離內(nèi)膜及外膜多無(wú)明顯鈣化,動(dòng)脈周圍脂肪間隙模糊,或可見(jiàn)滲出征象,見(jiàn)圖1。
圖1 急性主動(dòng)脈夾層增強(qiáng)CT掃描
非急性主動(dòng)脈夾層表現(xiàn)為動(dòng)脈內(nèi)膜剝離,動(dòng)脈壁夾層形成,夾層多較大,剝離內(nèi)膜以直線型剝離為主,剝離內(nèi)膜及外膜多見(jiàn)明顯鈣化征象,見(jiàn)圖2。
圖2 非急性主動(dòng)脈夾層增強(qiáng)CT掃描
急性主動(dòng)脈夾層患者的剝離內(nèi)膜厚度低于非急性主動(dòng)脈夾層患者,剝離內(nèi)膜活動(dòng)度高于非急性主動(dòng)脈夾層患者,急性主動(dòng)脈夾層假腔面積/真腔面積小于非急性主動(dòng)脈夾層患者,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表 1。
表1 不同時(shí)期主動(dòng)脈夾層的參數(shù)比較(±s)
表1 不同時(shí)期主動(dòng)脈夾層的參數(shù)比較(±s)
假腔面積/真腔面積組別 剝離內(nèi)膜厚度(mm)剝離內(nèi)膜活動(dòng)度(mm)急性主動(dòng)脈夾層(n=72) 3.2±0.4 4.5±0.6 2.1±0.6非急性主動(dòng)脈夾層(n=92) 3.9±0.6 2.4±0.3 3.2±0.7 t值 4.106 6.147 5.244 P值 0.002 0.000 0.000
主動(dòng)脈夾層是血管外科急癥,雖然發(fā)病率不高,但是一旦發(fā)生,后果十分嚴(yán)重,尤其是急性主動(dòng)脈夾層,能夠在極短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致患者死亡,十分危險(xiǎn)。主動(dòng)脈夾層多在高血壓的基礎(chǔ)上發(fā)生,尤其是控制不良的高血壓患者。高血壓導(dǎo)致主動(dòng)脈中層和內(nèi)膜的損害,中層發(fā)生變形壞死等病理改變,一旦內(nèi)膜發(fā)生破裂,高壓的血液沿著內(nèi)膜破裂口進(jìn)入血管壁間,引起血管壁間的血腫及主動(dòng)脈夾層的形成,甚至在血流的沖擊下,夾層一直能夠撕裂至髂血管水平,造成整個(gè)胸主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈的夾層形成[6-7]。主動(dòng)脈是心臟流出道的直接延續(xù),夾層一旦形成,必然造成管腔口徑及管腔阻力的變化,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響十分明顯,尤其是在夾層累及血管分叉的時(shí)候,能夠引起分支動(dòng)脈的供血不足或中斷,導(dǎo)致相應(yīng)的器官缺血及功能障礙,甚至導(dǎo)致器官的衰竭及壞死[8]。主動(dòng)脈夾層的癥狀、危害及預(yù)后與夾層發(fā)生的分期有關(guān),癥狀出現(xiàn)至其后的2周內(nèi)的主動(dòng)脈夾層為急性主動(dòng)脈夾層,非急性主動(dòng)脈夾層為癥狀出現(xiàn)2周以后,其中2個(gè)月內(nèi)的為亞急性主動(dòng)脈夾層,2個(gè)月以后為慢性主動(dòng)脈夾層。急性主動(dòng)脈夾層發(fā)生破裂的風(fēng)險(xiǎn)較高,而一旦發(fā)生破裂,患者很難獲得搶救的機(jī)會(huì),常在極短時(shí)間內(nèi)死亡,因此對(duì)于主動(dòng)脈夾層進(jìn)行準(zhǔn)確的分期、分型評(píng)估,對(duì)于主動(dòng)脈夾層的救治及治療策略的選擇具有極其重要的臨床意義[9-10]。
影像學(xué)技術(shù)是主動(dòng)脈夾層最常用的診斷方法,尤其是CT掃描,由于其方便快捷,在臨床中應(yīng)用的最為廣泛。多排螺旋CT能夠快速完成掃描,在增強(qiáng)掃描上,能夠有效地顯示大血管的形態(tài)和血流狀態(tài),尤其是在進(jìn)行容積重建后,血管的整體形態(tài)顯示得更為清晰,結(jié)合曲面重建、多平面重建等技術(shù),對(duì)于主動(dòng)脈夾層破裂位置、形態(tài)及內(nèi)膜活動(dòng)度能均能進(jìn)行良好的評(píng)估[11-12]。在對(duì)急性和非急性的主動(dòng)脈夾層影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),急性和非急性主動(dòng)脈夾層均能顯示內(nèi)膜破裂,夾層血流和血腫,真腔和假腔形成,而且在容積重建上能顯示剝離內(nèi)膜的形態(tài)。急性主動(dòng)脈夾層的假腔相對(duì)較小,而且內(nèi)膜剝離多以曲線型剝離為主,血管剝離內(nèi)膜的厚度較低,鈣化相對(duì)較為少見(jiàn)。而非急性主動(dòng)脈夾層的剝離內(nèi)膜以直線剝離為主,剝離的內(nèi)膜較厚,鈣化較為明顯,而且活動(dòng)度較低,假腔面積/真腔面積要明顯高于急性主動(dòng)脈夾層,形成不同的影像學(xué)特點(diǎn)。
綜上所述,主動(dòng)脈夾層在增強(qiáng)CT掃描上有特征性的影像學(xué)特點(diǎn),急性及非急性主動(dòng)脈夾層具有各自的影像學(xué)特征,增強(qiáng)CT能夠進(jìn)行明確的診斷及分期,為臨床治療策略的制定提供影像學(xué)依據(jù)。