李 昭，劉 鵬，張 瑜，李夢蝶，吳 月，張國報(bào)

1)河南省人民醫(yī)院(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院)阜外華中心血管病醫(yī)院心外科 鄭州 450003 2)河南省人民醫(yī)院(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院)阜外華中心血管病醫(yī)院兒童心臟中心重癥監(jiān)護(hù)室 鄭州 450003

合并巨大左室[左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)>70 mm或左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)>50 mm]的心臟瓣膜病屬于重癥瓣膜病[1]，患者病情重、心功能受損嚴(yán)重，左心室心肌發(fā)生不可逆病理損害；臨床上可見患者心胸比增大、心排血量減少，嚴(yán)重影響心臟的舒張和收縮功能[2]。手術(shù)是改善心功能及預(yù)后的關(guān)鍵治療手段，但巨大左室患者由于心肌肥厚及不同程度纖維化，手術(shù)病死率高、并發(fā)癥多[3-4]。其中，低心排血量綜合征(low cardiac output syndrome， LCOS)是心臟瓣膜手術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥[5]，也是圍術(shù)期死亡的主要原因之一[6]，目前仍無特異性指標(biāo)能預(yù)測LCOS的發(fā)生。因而分析此類患者術(shù)后LCOS發(fā)生的危險(xiǎn)因素，探尋相應(yīng)的防治措施具有重要意義。本文回顧性分析了2017年12月至2019年12月我院連續(xù)收治的116例行心臟瓣膜手術(shù)的巨大左室心臟瓣膜病患者的資料，分析術(shù)后LCOS發(fā)生情況及危險(xiǎn)因素，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料選取巨大左室心臟瓣膜病患者116例，其中男104例，女12例，年齡21～74(52.1±12.9)歲?？紤]到合并冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間有較大差異性，對研究結(jié)果會(huì)產(chǎn)生一定的干擾，故合并行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的病例不納入本研究中。116例按美國紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級，Ⅱ級18例，Ⅲ級56例，Ⅳ級42例；既往有高血壓45例，糖尿病25例，腦血管疾病13例，腎功能不全30例，吸煙史64例，貧血7例，合并感染性心內(nèi)膜炎11例，心包積液21例，心房顫動(dòng)31例。

1.2手術(shù)方法經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，采用靜吸復(fù)合麻醉，取胸部正中切口，在淺低溫體外循環(huán)下行心瓣膜手術(shù)，灌注含血停跳液行心肌保護(hù)，盡量縮短手術(shù)時(shí)間以及體外循環(huán)時(shí)間，術(shù)后入ICU嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo)的變化趨勢。其中單獨(dú)行二尖瓣置換術(shù)11例，二尖瓣成形術(shù)20例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)44例，主動(dòng)脈瓣成形術(shù)2例，行二尖瓣置換+主動(dòng)脈瓣置換術(shù)19例，二尖瓣成形+主動(dòng)脈瓣置換術(shù)17例，二尖瓣成形+主動(dòng)脈瓣成形術(shù)1例，主動(dòng)脈瓣置換+三尖瓣置換+二尖瓣成形術(shù)1例，主動(dòng)脈瓣置換+肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)1例；同期行三尖瓣成形術(shù)49例，房顫射頻消融術(shù)16例，室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)5例，左房折疊術(shù)1例，升主動(dòng)脈成形術(shù)7例，二次手術(shù)2例。

1.3觀察指標(biāo)收集的臨床資料包括性別、年齡、吸煙史，術(shù)前合并高血壓、糖尿病、腎功能不全、腦血管疾病、心房顫動(dòng)、感染性心內(nèi)膜炎、心包積液、貧血、NYHA心功能分級、腦鈉肽前體(pro-Bnp)水平，術(shù)前肺動(dòng)脈壓(PAP)、LVEDD、LVESD、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心房內(nèi)徑(LAD)，術(shù)前使用正性肌力藥(多巴胺或腎上腺素等)情況、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、圍術(shù)期失血量、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU停留時(shí)間等。

1.4LCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]①收縮壓下降超過術(shù)前基礎(chǔ)血壓的20%，持續(xù)2 h或以上。②每h尿量<0.5 mL/kg，持續(xù)2 h或以上。③中心靜脈壓>1.73 kPa，持續(xù)2 h或以上。④中心體溫與體表體溫之差>5 ℃，持續(xù)2 h或以上，導(dǎo)致四肢發(fā)涼。⑤心臟指數(shù)(CI)<2.5 mL/m2。符合上述2項(xiàng)或2項(xiàng)以上，診斷為LCOS。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)。應(yīng)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)比較LCOS組和非LCOS組患者以上各觀察指標(biāo)的差異；將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1LCOS的發(fā)生情況患者術(shù)后均有不同程度心排血量下降表現(xiàn)，其中19例患者出現(xiàn)LCOS，發(fā)生率為16.4%。

2.2單因素分析結(jié)果見表1。2組間主動(dòng)脈阻斷時(shí)間>100 min、體外循環(huán)時(shí)間>140 min、術(shù)前心功能Ⅳ級、失血量/總血容量>20%、術(shù)前pro-Bnp>5 000 ng/L、術(shù)前合并腎功能不全、LVESD>60 mm、術(shù)前LVEF<40%等因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 巨大左室心臟瓣膜病患者術(shù)后發(fā)生LCOS的單因素分析 例(%)

2.3Logistic回歸分析結(jié)果以是否發(fā)生LCOS為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果(表2)顯示，體外循環(huán)時(shí)間>140 min、術(shù)前合并腎功能不全、術(shù)前LVEF<40%是巨大左室心臟瓣膜病術(shù)后發(fā)生LCOS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表2 Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

近年來，盡管心臟手術(shù)相關(guān)死亡率出現(xiàn)顯著下降，圍術(shù)期心血管并發(fā)癥的發(fā)生率仍比較高。LCOS是以心臟泵功能受損為特點(diǎn)，導(dǎo)致機(jī)體攜氧下降和組織灌注不足的臨床狀態(tài)[8]，是心內(nèi)直視術(shù)后最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥[9]。據(jù)報(bào)道，心臟術(shù)后發(fā)生LCOS的死亡率可高達(dá)20%[10]。因?yàn)榕R床表現(xiàn)缺乏特異性，LCOS的診斷有時(shí)較為困難[11]。本研究對116例巨大左室心臟瓣膜病患者的臨床資料進(jìn)行分析，

結(jié)果顯示：體外循環(huán)時(shí)間>140 min、術(shù)前合并腎功能不全、術(shù)前LVEF<40%是巨大左室心臟瓣膜病患者術(shù)后發(fā)生LCOS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

心臟瓣膜病合并巨大左心室，往往提示左室心肌已存在明顯甚至不可逆病理損害，引起不同程度的心室擴(kuò)大、心肌纖維化及心室重構(gòu)，導(dǎo)致心肌傳導(dǎo)異常和舒縮功能障礙，患者術(shù)后易發(fā)生LCOS、惡性心律失常甚至心臟驟停，嚴(yán)重影響預(yù)后，亦是患者早期死亡的主要原因[12-13]。術(shù)中進(jìn)行體外循環(huán)時(shí)，患者機(jī)體處于“控制性休克”狀態(tài)，體外循環(huán)時(shí)間過長，全身臟器的有效血流灌注減少，嚴(yán)重影響機(jī)體的正常代謝。體外循環(huán)、心肌缺血再灌注以及手術(shù)創(chuàng)傷引起全身炎癥反應(yīng)，激活內(nèi)皮細(xì)胞并促進(jìn)補(bǔ)體、細(xì)胞因子、內(nèi)毒素和一氧化氮等的釋放，導(dǎo)致心肌收縮和舒張功能障礙，尤其是心肌收縮功能在再灌注數(shù)小時(shí)、數(shù)天后才恢復(fù)[14-15]。此外，體外循環(huán)往往由于術(shù)中出現(xiàn)技術(shù)困難或者嚴(yán)重的心肌功能障礙引起復(fù)蘇時(shí)間延長，加重全身炎癥反應(yīng)及再灌注損傷，增加機(jī)體總的氧需求量，損害氧合、氧輸送能力及心排血量，增加術(shù)后發(fā)生LCOS的風(fēng)險(xiǎn)[16]。

相關(guān)研究[17]指出術(shù)前左室功能低下是心臟術(shù)后發(fā)生LCOS的重要危險(xiǎn)因素。巨大左室患者LVEF值低，心肌收縮功能嚴(yán)重受損，心功能特別是左心功能差甚至失代償，體外循環(huán)后一旦血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)，自身心肌功能顯現(xiàn)出來，患者的心排量急劇下降，圍術(shù)期發(fā)生LCOS的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。同時(shí)，心室功能障礙嚴(yán)重影響手術(shù)中心肌保護(hù)的效果，加重手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后更容易發(fā)生LCOS[18]。Ding等[19]認(rèn)為術(shù)前低LVEF值是影響心臟術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率的一個(gè)重要指標(biāo)，因?yàn)榇祟惢颊咝呐K儲(chǔ)備功能較差，在經(jīng)歷手術(shù)中心肌缺血后更易發(fā)生LCOS。Maganti等[20]報(bào)道術(shù)前LVEF<40%的瓣膜病患者在進(jìn)行二尖瓣修復(fù)或置換術(shù)后發(fā)生LCOS的概率明顯升高，認(rèn)為術(shù)前低LVEF值是預(yù)測心臟術(shù)后發(fā)生LCOS的重要因素，本研究結(jié)論與其一致。

研究[21]表明腎功能不全患者體內(nèi)有若干不同機(jī)制引起自身心功能的惡化，包括炎性介質(zhì)的分泌、神經(jīng)體液因素、營養(yǎng)狀態(tài)的變化以及血流動(dòng)力學(xué)的改變，這些因素都會(huì)導(dǎo)致心衰狀態(tài)的加重。術(shù)前合并腎功能不全的心臟病患者，由于腎臟功能障礙引起水鈉潴留、血壓升高和后負(fù)荷增加，加重了患者的心臟損傷，易引起LCOS的發(fā)生[22]。

綜上所述，本研究認(rèn)為體外循環(huán)時(shí)間>140 min、術(shù)前合并腎功能不全、術(shù)前LVEF<40%是巨大左室心臟瓣膜病患者術(shù)后發(fā)生LCOS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。盡管本研究采用logistic分析可消除大部分的混雜，但由于樣本量較小，尤其是病例組樣本量小，有些危險(xiǎn)因素可能被排除在外；且本研究屬于單中心回顧性臨床研究，統(tǒng)計(jì)過程難免出現(xiàn)偏倚，存在一定的局限性。