徐麗紅

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減少、骨密度下降、骨強(qiáng)度降低、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加為特征的全身代謝性骨病[1]，在我國骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率高達(dá)50%～70%。老年骨質(zhì)疏松患者往往因骨吸收增多使骨脆性增加，輕微外力就易發(fā)生骨折，而在其發(fā)生前往往無臨床癥狀[2]。因此，骨質(zhì)疏松癥患者生活質(zhì)量隨著疼痛或骨折的發(fā)生而嚴(yán)重下降，給家庭和社會帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。骨質(zhì)疏松骨折常發(fā)生在腰椎、髖部和腕部等，女性發(fā)病率遠(yuǎn)高于男性[3]。本研究對40例骨質(zhì)疏松癥患者采用疾病專項(xiàng)護(hù)理管理取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年6月—2019年12月收治的80例骨質(zhì)疏松癥患者為研究對象，按照組間年齡、性別具有可比性的原則分成對照組和觀察組，每組40例。對照組男19例，女21例；年齡61～76歲，平均64.17±4.82歲；觀察組男18例，女22例；年齡62～78歲，平均63.94±4.63歲。兩組患者均行骨密度（DAX）檢查，符合骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。兩組患者均志愿參加本次研究，簽署知情同意書，并報(bào)醫(yī)院倫理委員會同意備案。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于80周歲；無嚴(yán)重心肺等疾?。簧裰竞途裾Ｕ?。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)護(hù)理方法，包括：入院宣教、病情觀察、藥物治療、給藥護(hù)理、健康指導(dǎo)；指導(dǎo)患者進(jìn)食維生素D、維生素C含量高的食物，如海產(chǎn)品、橙子等。鼓勵患者多曬太陽，多參加戶外活動等。

1.2.2 觀察組 采用疾病專項(xiàng)護(hù)理管理，內(nèi)容如下。

（1）成立疾病專項(xiàng)護(hù)理管理小組 由主治醫(yī)師1名、副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師2名，護(hù)師3名組成?？谱o(hù)理小組，小組的主要職責(zé)是根據(jù)患者的病情及評估結(jié)果制定干預(yù)方案，定期評價(jià)干預(yù)效果，專人對患者進(jìn)行干預(yù)前、干預(yù) 1個月、干預(yù)3個月、干預(yù)6個月的隨訪調(diào)查和收集整理資料。

（2）疾病專項(xiàng)護(hù)理管理措施

1）提高疾病認(rèn)知：針對患者關(guān)于骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)知度，讓患者及家屬共同參與制定認(rèn)知干預(yù)內(nèi)容，著重在骨質(zhì)疏松癥的概念及其病因，臨床表現(xiàn)與特點(diǎn)，防治措施和并發(fā)癥，需要配合的注意事項(xiàng)等，采用理論指導(dǎo)、現(xiàn)場模型展示與演示的方法為患者講解骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)密度的變化與發(fā)生骨折的關(guān)系，采用圖文并茂的折頁或自媒體工具進(jìn)行居家生活的宣教與指導(dǎo)。

2）疼痛康復(fù)護(hù)理管理：遵循“評估、干預(yù)、再評估”的原則，直至疼痛評分低于3分。評估發(fā)生的疼痛部位是否固定，采用數(shù)字評分法，指導(dǎo)患者動態(tài)進(jìn)行疼痛評分，大于4分進(jìn)行疼痛干預(yù)，給予止痛劑進(jìn)行治療，評分低于3分采取放松療法。指導(dǎo)患者避免久坐或長時間站立，睡眠時注意避免對疼痛部位的壓迫。

3）防跌倒護(hù)理管理：采用平衡訓(xùn)練和肌肉質(zhì)量的鍛煉。平衡訓(xùn)練：單腿站立，雙目微閉，逐步做到保持10s，每天3次，雙腿交替進(jìn)行。股四頭肌質(zhì)量訓(xùn)練：采用坐位，單腿伸直，腳尖內(nèi)鉤和伸直各保持20s，兩個動作交接進(jìn)行，從單腿訓(xùn)練逐步做到雙腿同時進(jìn)行。每天2次，每次20～30min，訓(xùn)練中注意保護(hù)膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)周圍組織，避免二次損傷。對踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)定期進(jìn)行按摩，按摩前雙手搓熱，順時針和逆時針方向交替按摩，每次按摩30min，每天1～2次。指導(dǎo)患者選擇適合的防滑鞋，家庭環(huán)境做好防滑處理。

4）韻律操：根據(jù)患者個體差異，選擇適合的音樂與韻律操，指導(dǎo)患者每個關(guān)節(jié)均能在韻律操中得到鍛煉，每天或隔天1次，每次30min。韻律操前注意熱身后方可進(jìn)行，循序漸進(jìn)，以第2天不引起患者的疼痛或其他損傷為原則。

5）提高服藥依從性：骨質(zhì)疏松癥患者的主要藥物治療為阿法骨化醇、唑來膦酸、密固達(dá)、鈣劑等，絕經(jīng)期婦女癥狀較重者還會增加激素替代治療。因此，阿法骨化醇靜脈給藥前3d給予補(bǔ)充鈣劑治療，鼓勵患者多飲水, 靜脈滴注時滴速保持恒定，＜6.6ml/min。出院前幫助患者制定口服藥物服藥的日志表，將口服藥物填入表內(nèi)，指導(dǎo)患者按表中鉤選的劑量、時間進(jìn)行服藥，在相關(guān)欄內(nèi)注明服藥注意事項(xiàng)及自我觀察方法，出現(xiàn)異常的處理方法及聯(lián)系方法，出院前將患者加入骨質(zhì)疏松治療群，便于患者定期上傳日志表，由?？漆t(yī)生和護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)與處理。

6）科學(xué)飲食管理：根據(jù)患者的飲食習(xí)慣，幫助患者及家屬制定居家生活中飲食管理方案，在方案中鈣的攝入為飲食管理中的重點(diǎn)管理內(nèi)容，合理范圍應(yīng)保持在1000～2000mg，盡量減少發(fā)酵食品、茶飲品、咖啡的攝入，注意深色蔬菜去草酸鹽化的處理，以免影響鈣劑的吸收，戒煙酒。注意食物中鈣磷比例維持在 2:1或以上，指導(dǎo)患者奶、魚等優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入量控制在每天60～80g。適當(dāng)增加進(jìn)食山藥、葡萄干和香蕉等，以增加銅和鋅、鎂和鉀等微量元素的攝入；避免進(jìn)食腌制菜品以減少磷、鋁等攝入。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 疼痛程度評估 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）在直線標(biāo)記0～10分，讓患者表達(dá)疼痛程度，評分越高則表示疼痛越嚴(yán)重。

1.3.2 兩組患者跌倒效能評價(jià) 采用修訂版跌倒效能量表[4]（modified falls efficacy scale,MFES）評定，評定內(nèi)容包括室內(nèi)9項(xiàng)、戶外5 項(xiàng)活動條目，每個條目分值為 0～10 分，得分越高表明效能越高。

1.3.3 生活質(zhì)量 采用中文版簡明健康調(diào)查簡表[5]（the short-form 36 item health survey questionnaire，SF-36）評定，包括 36個子條目，子條目均有權(quán)重得分，得分越高表示生活質(zhì)量越高。

1.3.4 觀察兩組患者跌倒的次數(shù)及骨折發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后疼痛評分比較

干預(yù)前兩組患者的疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而干預(yù)后各觀察時點(diǎn)觀察組患者疼痛評分較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者疼痛評估結(jié)果比較

2.2 兩組患者的跌倒效能評價(jià)比較

兩組患者干預(yù)前及干預(yù)后1個月跌倒效能評價(jià)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而干預(yù)后3個月、6個月觀察組患者的跌倒效能評價(jià)明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者跌倒效能評價(jià)比較

2.3 兩組患者的生活質(zhì)量評定比較

干預(yù)前及干預(yù)后1個月兩組患者生活質(zhì)量評定，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而干預(yù)后3個月、6個月觀察組患者的生活質(zhì)量評定優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量評定比較

2.4 兩組患者跌倒次數(shù)、骨折發(fā)生率比較

觀察組患者的跌倒次數(shù)、骨折發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者跌倒次數(shù)及骨折發(fā)生率比較

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是鈣質(zhì)從骨質(zhì)向血液移動，導(dǎo)致骨骼內(nèi)鈣的流失，使得骨質(zhì)內(nèi)間隙變大，骨組織結(jié)構(gòu)受損，骨礦成分和骨基質(zhì)的比例不斷減少，使骨小梁數(shù)量減少出現(xiàn)骨質(zhì)的疏松現(xiàn)象[6]。骨質(zhì)疏松的速度由破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞活性的消長決定[7]。骨質(zhì)疏松癥的癥狀是以慢性疼痛為主，以身高變矮、后凸畸形、發(fā)生骨質(zhì)疏松為主要臨床表現(xiàn)。目前骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床研究顯示其與性別、年齡、家族史、生活方式、用藥、疾病等呈相關(guān)性，目前尚無有效的防治方法，主要以疾病專項(xiàng)護(hù)理管理為主，以減輕疼痛、降低發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)，從而提高患者的生活質(zhì)量[8]。

骨質(zhì)疏松癥是慢性骨代謝異常的全身性系統(tǒng)性疾病，其骨量減少、骨結(jié)構(gòu)損傷引起骨強(qiáng)度下降，骨脆性增加，從而極易發(fā)生骨折[9]。老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動神經(jīng)元的協(xié)調(diào)功能隨著年齡的增長逐步下降，導(dǎo)致肌肉協(xié)調(diào)性也降低，使患者的身體平衡能力減弱而易發(fā)生跌倒，更進(jìn)一步加重了發(fā)生骨質(zhì)疏松骨折的風(fēng)險(xiǎn)[10]。本研究通過對患者進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥知識的認(rèn)知干預(yù)，使患者了解骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生、導(dǎo)致跌倒甚至骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素，有利于控制跌倒，降低發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)。指導(dǎo)患者在日常生活中鍛煉身體平衡、韻律操及肌肉質(zhì)量訓(xùn)練，通過訓(xùn)練刺激患者運(yùn)動神經(jīng)元的興奮性，保持或增加神經(jīng)肌肉的協(xié)調(diào)性，維持身體的平衡，同時提高了患者肌肉韌帶的質(zhì)量，使關(guān)節(jié)周圍韌帶及骨骼肌對關(guān)節(jié)的保護(hù)更穩(wěn)固，從而發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)也隨之下降[11]。通過醫(yī)護(hù)患共同制定訓(xùn)練方案，使患者及家屬日常生活中確定減少發(fā)生跌倒事件和跌倒后骨折事件為最高目標(biāo)，調(diào)動了患者及家屬主動訓(xùn)練的積極性。訓(xùn)練中注意指導(dǎo)患者避免發(fā)生二次意外損傷，而時間、頻次、強(qiáng)度應(yīng)結(jié)合患者的個體差異進(jìn)行。本研究結(jié)果顯示，通過綜合干預(yù)，觀察組患者的跌倒次數(shù)和骨折發(fā)生率明顯降低，提示疾病專項(xiàng)護(hù)理管理有利于控制跌倒，降低發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

骨質(zhì)疏松癥患者癥狀以慢性疼痛為主，疼痛部位通常發(fā)生在腰背部、髖部、踝部[12]。疼痛是一種引起患者不愉快體驗(yàn)的情緒反應(yīng)，輕則患者引起不適反應(yīng)，尚能正常生活；嚴(yán)重疼痛者易發(fā)生行動障礙，甚至出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，患者常出現(xiàn)睡眠障礙，煩躁焦慮，需要用止痛劑維持，嚴(yán)重影響日常生活，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[13]。護(hù)理干預(yù)以幫助患者進(jìn)一步緩解或減輕疼痛，恢復(fù)正常生活、提高生活治療為目標(biāo)。本研究疼痛康復(fù)護(hù)理中以評估不低于3分作為疼痛干預(yù)的目標(biāo)線，鼓勵患者及家屬共同參與并動態(tài)評估，改變?nèi)粘Ｉ钪械牟涣剂?xí)慣，正確站姿和坐姿及臥姿，減少對疼痛部位的壓迫，教會患者放松療法，轉(zhuǎn)移患者對疼痛的過度注意。藥物亦是抗骨質(zhì)疏松關(guān)鍵措施之一，常用藥物包括鈣劑、維生素D、促骨形成藥（特立帕肽）、抑制骨吸收藥（密固達(dá)）等多種類，藥物不良反應(yīng)也是日常居家觀察的重要方面[14]。因此，指導(dǎo)患者尊醫(yī)囑正確服藥則是護(hù)理干預(yù)的重要措施，本研究中建立患者服藥日志上傳微信群，動態(tài)保持對患者服藥中的監(jiān)測與指導(dǎo)，及時評價(jià)藥物的療效及不良反應(yīng)，實(shí)時掌握患者的劑量、服藥時間，通過患者自我觀察到的內(nèi)容勾選，能發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)，便于調(diào)整治療及處理，使患者治療周期能尊醫(yī)囑進(jìn)行，有利于患者治療效果，使疼痛的癥狀得到緩解。骨質(zhì)疏松癥作為一種慢性病，改善生活方式是減少慢性病患者并發(fā)癥的重要措施之一。骨質(zhì)疏松癥患者的居家生活管理與宣教是護(hù)士干預(yù)的重要內(nèi)容，特別是飲食護(hù)理與戶外活動，注意進(jìn)食鈣劑含量大飲食的同時也要避免進(jìn)食影響鈣劑吸收的飲食，指導(dǎo)患者科學(xué)飲食，保持進(jìn)食一定量的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，同時，注意鈣磷搭配比例和攝入對鈣磷比例有促進(jìn)影響的微量元素[15]。鼓勵患者多參加戶外活動、多曬太陽，減少鈣質(zhì)的流失。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)前后VAS評分、SF-36評定比對照組有明顯改善，提示疾病專項(xiàng)護(hù)理管理有利于減輕患者疼痛，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，對骨質(zhì)疏松癥患者采取認(rèn)知干預(yù)、疼痛康復(fù)、平衡及肌肉質(zhì)量訓(xùn)練、飲食管理等疾病專項(xiàng)護(hù)理管理，有利于控制跌倒、骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者疼痛，提高患者生活質(zhì)量。